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Dor Aguda no Ombro

As lesões agudas do ombro são um motivo comum para a ida aos cuidados de saúde primários e de emergência. As lesões agudas do ombro comuns incluem as lesões da articulação acromioclavicular, as fraturas da clavícula, as luxações glenoumerais, as fraturas proximais do úmero e as ruturas da coifa dos rotadores. A avaliação da dor aguda no ombro requer uma compreensão do mecanismo da lesão, bem como a realização de um exame físico apropriado e estudos radiológicos necessários no evento agudo. A história clínica e exame físico focados são essenciais e devem incluir a inspeção, a palpação e o exame neurovascular completo. O estudo imagiológico inicia-se com radiografias simples e ocasionalmente é complementado com RM ou TC. O tratamento inclui o controlo da dor e varia de acordo com o diagnóstico.

Última atualização: 19 Apr, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral: Anatomia

  • Descrição anatómica focada na articulação do ombro
  • O complexo articular do ombro é composto por múltiplas articulações, ossos, ligamentos e tendões.
  • A articulação glenoumeral apresenta a maior mobilidade de todas as articulações do corpo.
  • Articulação glenoumeral:
    • Limitadores passivos:
      • Cápsula articular
      • Ligamentos glenoumerais
      • Labrum glenoidal
    • Estabilizadores ativos:
      • Músculos da coifa dos rotadores
      • Músculos periescapulares
  • Músculos da coifa dos rotadores (estabilizadores ativos):
    • Supraespinhoso, infraespinhoso, pequeno redondo, subescapular
    • Envolvem a cabeça do úmero
    • Estabilizam a articulação enquanto permitem o movimento
    • O supraespinhoso é o tendão da coifa dos rotadores mais frequentemente rompido.
  • O complexo articular do ombro também inclui:
    • Articulação acromioclavicular
    • Articulação esternoclavicular
    • Articulação escapulotorácica
    • Cabeça longa do tendão do bicípite
  • A avaliação da coluna cervical constitui uma parte da avaliação da dor no ombro.
  • O exame neurovascular completo é essencial após um trauma no membro superior.

Mnemónica

Recorde-se dos músculos da coifa dos rotadores com o SITS :

  • Supraspinatus (Supraespinhal)
  • Infraspinatus (Infraespinhoso)
  • Teres minor (Pequeno redondo)
  • Subscapularis (Subescapular)

Apresentação Clínica

História

  • Mecanismo do trauma:
    • Tipo de trauma
    • Outras lesões associadas
  • Lesões prévias: antecedentes de fraturas e luxações prévias
  • Idade do doente

Exame físico

  • Exposição do ombro
  • Comparação com o lado não afetado.
  • Inspeção/observação:
    • Edema, deformidade evidente
    • Assimetria
  • Exame da coluna cervical: considerar sempre lesão associada.
  • Amplitude de movimento: limitada pela dor, lesão
  • Palpação:
    • Palpar:
      • Coluna cervical
      • Articulação esternoclavicular
      • Articulação acromioclavicular
      • Articulação glenoumeral
      • Úmero proximal
    • Avaliar calor e edema.
  • Exame neurovascular:
    • Avaliação dos grupos musculares do membro superior
    • Avaliação do plexo braquial
    • Avaliação vascular

Imagiologia

  • Estudos imagiológicos úteis para apoiar ou confirmar o diagnóstico
  • Radiografias simples: anteroposterior (AP) do ombro, AP da glenóide, incidência escapular em Y e incidência axilar
  • RM, TC ou ecografia para os casos mais difíceis

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Causas Comuns e Tratamento da Dor Aguda no Ombro

Fratura clavicular

  • Comum em adultos, secundária a trauma lateral do ombro
  • Localização mais comum (80%): ⅓ médio da clavícula (grupo I)
  • Apresenta-se com dor, sensibilidade e edema sobre a clavícula
  • Frequentemente com deformidade evidente:
    • O fragmento lateral é deslocado para baixo e medialmente por ação sem oposição do músculo peitoral maior.
    • O fragmento proximal é deslocado para cima por ação sem oposição do músculo esternocleidomastóideo.
  • O diagnóstico é baseado na avaliação clínica e confirmado por radiografia.
  • Deve ser realizado um exame neurovascular cuidadoso devido à proximidade com:
    • Grandes vasos
    • Pulmão
    • Plexo braquial
  • Tratamento: com base no tipo de lesão, localização e idade do doente (a maioria das fraturas claviculares são tratadas de forma não cirúrgica)
  • Classificação de Allman das fraturas da clavícula:
    • Fraturas do grupo I (fraturas da diáfise média): sobreposição > 2 cm ou luxação evidente; frequentemente submetidas a intervenção cirúrgica
    • Fraturas do grupo II (fraturas do ⅓ distal): referenciação a ortopedia
    • Fraturas do grupo III (fraturas do ⅓ medial): geralmente tratadas sem cirurgia
Classificação allman

Classificação de Allman da fratura clavicular

Imagem por Lecturio.

Lesões da articulação acromioclavicular

  • Lesão comum em adultos, causada pela queda lateral sobre ombro com o braço em adução
  • O diagnóstico é clínico, com dor à palpação da articulação AC e deformidade associada.
  • A radiografia pode ser útil na classificação do grau de lesão e fraturas associadas.
  • Classificação de Rockwood:
    • Tipo I: clavícula não elevada em relação ao acrómio
    • Tipo II: clavícula elevada, mas não acima da margem superior do acrómio
    • Tipo III: clavícula elevada acima da margem superior do acrómio, mas < 2x do normal
    • Tipo IV: clavícula deslocada posteriormente para o trapézio
    • Tipo V: clavícula acentuadamente elevada, > 2x do normal
    • Tipo VI: clavícula deslocada inferiormente atrás dos tendões coracobraquial e bicípite (raro)
  • Lesões dos tipos I-III: não cirúrgicas
  • Lesões dos tipos IV–VI: encaminhamento a ortopedia para avaliação cirúrgica
Classificação rockwood

Classificação de Rockwood da lesão da articulação acromioclavicular

Imagem por Lecturio.

Entorses e luxações esternoclaviculares

  • Lesão secundária a trauma lateral do ombro
  • A epífise clavicular média é a última epífise a encerrar:
    • Pode não encerrar até aos 25 anos
    • Uma suposta lesão da articulação esternoclavicular em adultos jovens pode ser uma lesão Salter-Harris I/II em vez de uma entorse.
  • A maioria são luxações anteriores com a clavícula medial proeminente.
  • A luxação posterior pode resultar de um golpe direto ou queda:
    • Pode causar conflito dos conteúdo do mediastino superior
    • A lesão da traqueia e dos grandes vasos é potencialmente fatal.
    • A TC é o procedimento imagiológico de escolha.
Visão anterior normal da articulação esternoclavicular

Visão anterior da articulação esternoclavicular normal

Imagem : “Gray325” por Henry Gray, Warren H. Lewis. Licença: Public Domain

Luxação glenoumeral

  • Articulação mais frequentemente luxada
  • Mais de 90% das luxações do ombro são na direção anterior.
  • Causado por um golpe direto, queda, lesão desportiva ou outro trauma de elevado impacto
  • Pode estar associado a lesão do nervo axilar:
    • A função do nervo axilar deve ser avaliada antes e depois da redução, juntamente com um exame neurovascular completo.
    • Avaliação: sensibilidade sobre o deltóide
  • O diagnóstico é baseado na avaliação clínica e confirmado por radiografia.
  • Radiografias simples: AP da glenóide, incidência escapular em Y e incidência axilar
  • Tratamento:
    • Foram descritas múltiplas manobras.
    • Após a redução, deve-se proceder à repetição da radiografia e à colocação de um suporte de braço.
    • A duração da imobilização é controversa.
    • O risco de luxação recorrente varia de acordo com a idade e o nível de atividade.
    • A intervenção cirúrgica pode ser necessária em luxações recorrentes ou na primeira luxação de um atleta que participe num desporto de elevado impacto.

Luxação posterior

  • Lesão incomum (2%–4%); pode não ser diagnosticada
  • Classicamente descrita em doentes com lesão por convulsão e lesão por eletrocussão; também observado em associação ao trauma
  • Pode estar relacionado com instabilidade multidirecional subjacente
  • O doente mantém o ombro em adução e rotação interna; rotação externa limitada
  • Radiografia:
    • Pode não ser visível na incidência AP do ombro
    • Requer incidência axilar ou em Y para diagnóstico definitivo
    • Clássico: sinal de “lâmpada” (úmero proximal em rotação interna com aspeto circular)
Raio-x com visualização em y normal

Radiografia com incidência em Y normal

Imagem : “Y-projection X-ray of a normal shoulder” por Mikael Häggström. Licença: CC0 1.0

Fratura proximal do úmero

  • Mais comum em indivíduos mais velhos (70% > 60 anos); ocorre secundariamente a queda de baixa energia
  • Relacionada com trauma de alta energia quando ocorre em indivíduos mais jovens
  • Apresenta-se com dor/edema do úmero proximal após queda/trauma
  • Avaliação do estado neurovascular, incluindo do nervo axilar
  • Radiografias simples: incidência AP do ombro, AP da glenóide e escapular em Y (considerar incidência axilar)
  • O tratamento varia de acordo com a idade e o nível de atividade
  • A maioria tratada de forma não cirúrgica
  • Tratamento não cirúrgico:
    • Suporte do braço para conforto seguido de exercícios de pêndulo
    • Em seguida, programa de fisioterapia gradual
Radiografia de uma fratura proximal do úmero

Radiografia de uma fratura proximal do úmero

Imagem : X-Ray images showing the progression from injury (a) to 7 days after (b) a non-operative approach” por Woojin Chae, Akib Khan, Sarah Abbott, Angelos Assiotis. Licença: CC BY 4.0

Fratura escapular

  • Relacionada com trauma de alto impacto
  • Mais frequentemente envolvem fratura do corpo da escápula e/ou do colo da glenóide
  • A natureza desta fratura associa-se a uma elevada suspeita de lesão pulmonar, fratura de costela e outras lesões associadas.
  • Maioria não luxada e tratada não cirurgicamente

Rutura aguda do tendão da coifa dos rotadores

  • As ruturas da coifa dos rotadores podem resultar de trauma agudo, quedas ou degeneração do tendão.
  • Geralmente, a idade é útil na classificação da rutura:
    • Indivíduos mais jovens geralmente têm ruturas agudas.
    • Indivíduos mais velhos geralmente têm ruturas do tipo degenerativo.
    • Importante: Um número significativo de indivíduos > 60 anos apresenta lesões degenerativas assintomáticas da coifa dos rotadores na RM.
  • O supraespinhoso é o tendão da coifa dos rotadores mais frequentemente rompido:
    • Fraqueza e dor no ombro ao elevar o braço acima da cabeça ou para atrás
    • Muitas vezes com incómodo noturno
  • Exame físico/avaliação da força muscular específica para a localização da rutura do tendão da coifa dos rotadores
  • Diagnóstico inicial baseado na avaliação clínica
  • RM para confirmação do diagnóstico
  • Tratamento:
    • Baseado em vários fatores:
      • Idade
      • Duração dos sintomas
      • Rutura parcial versus total
      • Comorbilidades
    • Geralmente conservador para indivíduos idosos ou ruturas crónicas
    • Ruturas da espessura total geralmente requerem reparação cirúrgica.

Relevância Clínica

  • Lesão do nervo axilar: O nervo axilar (C5-C6) pode ser lesado em indivíduos com luxação do ombro ou fratura proximal do úmero. O nervo axilar inerva os músculos deltóide e pequeno redondo. A lesão do nervo axilar cursa com fraqueza do músculo deltóide e dormência lateral do ombro. Pode ser necessária cirurgia se associado a fratura.
  • Instabilidade recorrente: Indivíduos com antecedentes de luxação do ombro têm um risco aumentado de luxação recorrente. Os fatores de risco incluem a idade mais jovem, a prática de desportos de contacto, a presença de lesões de Hill-Sachs ou Bankart e laxidão ligamentar subjacente. O tratamento é frequentemente cirúrgico.
  • Má consolidação de fratura: A não consolidação ou a consolidação anormal ocorre num número relativamente pequeno de fraturas da clavícula. Enquanto que a abordagem operatória das fraturas da clavícula se tornou mais comum, as indicações cirúrgicas ainda são incertas.

Referências

  1. Vaughan, A., Hulkower, S. (2020). Evaluation of the adult with shoulder complaints. UpToDate. Retrieved August 19, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-shoulder-complaints
  2. Berkoff, D. (2020). Multidirectional instability of the shoulder. UpToDate. Retrieved August 20, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/multidirectional-instability-of-the-shoulder
  3. Sherman, S. (2020). Shoulder dislocation and reduction. UpToDate. Retrieved August 20, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/shoulder-dislocation-and-reduction
  4. Young, C. (2019). Throwing injuries of the upper extremity: clinical presentation and diagnostic approach. UpToDate. Retrieved August 19, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/throwing-injuries-of-the-upper-extremity-clinical-presentation-and-diagnostic-approach
  5. Chorley, J., Brooks, G. (2020). Traumatic causes of acute shoulder pain and injury in children and adolescents. UpToDate. Retrieved August 19, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/traumatic-causes-of-acute-shoulder-pain-and-injury-in-children-and-adolescents

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