Dor Aguda no Ombro

Descrição Geral: Anatomia

• Descrição anatómica focada na articulação do ombro
• O complexo articular do ombro é composto por múltiplas articulações, ossos, ligamentos e tendões.
• A articulação glenoumeral apresenta a maior mobilidade de todas as articulações do corpo.
• Articulação glenoumeral:
  • Limitadores passivos:
    • Cápsula articular
    • Ligamentos glenoumerais
    • Labrum glenoidal
  • Estabilizadores ativos:
    • Músculos da coifa dos rotadores
    • Músculos periescapulares
• Músculos da coifa dos rotadores (estabilizadores ativos):
  • Supraespinhoso, infraespinhoso, pequeno redondo, subescapular
  • Envolvem a cabeça do úmero
  • Estabilizam a articulação enquanto permitem o movimento
  • O supraespinhoso é o tendão da coifa dos rotadores mais frequentemente rompido.
• O complexo articular do ombro também inclui:
  • Articulação acromioclavicular
  • Articulação esternoclavicular
  • Articulação escapulotorácica
  • Cabeça longa do tendão do bicípite
• A avaliação da coluna cervical constitui uma parte da avaliação da dor no ombro.
• O exame neurovascular completo é essencial após um trauma no membro superior.

Mnemónica

Recorde-se dos músculos da coifa dos rotadores com o SITS :

• Supraspinatus (Supraespinhal)
• Infraspinatus (Infraespinhoso)
• Teres minor (Pequeno redondo)
• Subscapularis (Subescapular)

Apresentação Clínica

História

• Mecanismo do trauma:
  • Tipo de trauma
  • Outras lesões associadas
• Lesões prévias:
  • História de fraturas
  • História de luxação
• Idade do doente

Exame físico

• Exposição do ombro
• Comparação com o lado não afetado.
• Inspeção/observação:
  • Edema, deformidade evidente
  • Assimetria
• Exame da coluna cervical: considerar sempre lesão associada.
• Amplitude de movimento: limitada pela dor, lesão
• Palpação:
  • Palpar:
    • Coluna cervical
    • Articulação esternoclavicular
    • Articulação acromioclavicular
    • Articulação glenoumeral
    • Úmero proximal
  • Avaliar calor e edema.
• Exame neurovascular:
  • Avaliação dos grupos musculares do membro superior
  • Avaliação do plexo braquial
  • Avaliação vascular

Imagiologia

• Estudos imagiológicos úteis para apoiar ou confirmar o diagnóstico
• Radiografias simples:
  • Anteroposterior (AP) do ombro
  • AP da glenoide
  • Incidência escapular em Y
  • Incidência axilar
• RM, TC ou ecografia para os casos mais difíceis

Causas Comuns e Tratamento da Dor Aguda no Ombro

Fratura clavicular

• Comum em adultos, secundária a trauma lateral do ombro
• Localização mais comum (80%): ⅓ médio da clavícula (grupo I)
• Apresenta-se com dor, sensibilidade e edema sobre a clavícula
• Frequentemente com deformidade evidente:
  • O fragmento lateral é deslocado para baixo e medialmente por ação sem oposição do músculo peitoral maior.
  • O fragmento proximal é deslocado para cima por ação sem oposição do músculo esternocleidomastóideo.
• O diagnóstico é baseado na avaliação clínica e confirmado por radiografia.
• Deve ser realizado um exame neurovascular cuidadoso devido à proximidade com:
  • Grandes vasos
  • Pulmão
  • Plexo braquial
• Tratamento:
  • Com base no tipo de lesão, idade do doente e localização
  • A maioria das fraturas claviculares são tratadas de forma não cirúrgica
• Classificação de Allman das fraturas da clavícula:
  • Fraturas do grupo I (fraturas da diáfise média):
    • Sobreposição > 2 cm ou luxação evidente
    • Frequentemente submetidas a intervenção cirúrgica
  • Fraturas do grupo II (fraturas do ⅓ distal): referenciação a ortopedia
  • Fraturas do grupo III (fraturas do ⅓ medial): geralmente tratadas sem cirurgia

Lesões da articulação acromioclavicular

• Lesão comum em adultos, causada pela queda lateral sobre ombro com o braço em adução
• O diagnóstico é clínico, com dor à palpação da articulação AC e deformidade associada.
• A radiografia pode ser útil na classificação do grau de lesão e fraturas associadas.
• Classificação de Rockwood:
  • Tipo I: clavícula não elevada em relação ao acrómio
  • Tipo II: clavícula elevada, mas não acima da margem superior do acrómio
  • Tipo III: clavícula elevada acima da margem superior do acrómio, mas < 2x do normal
  • Tipo IV: clavícula deslocada posteriormente para o trapézio
  • Tipo V: clavícula acentuadamente elevada, > 2x do normal
  • Tipo VI: clavícula deslocada inferiormente atrás dos tendões coracobraquial e bicípite (raro)
• Lesões dos tipos I-III: não cirúrgicas
• Lesões dos tipos IV–VI: encaminhamento a ortopedia para avaliação cirúrgica

Entorses e luxações esternoclaviculares

• Lesão secundária a trauma lateral do ombro
• A epífise clavicular medial é a última a desenvolver-se:
  • Pode não encerrar até aos 25 anos
  • Uma suposta lesão da articulação esternoclavicular em adultos jovens pode ser uma lesão Salter-Harris I/II em vez de uma entorse.
• A maioria são luxações anteriores com a clavícula medial proeminente.
• A luxação posterior pode resultar de um golpe direto ou queda:
  • Pode causar conflito dos conteúdo do mediastino superior
  • A lesão da traqueia e dos grandes vasos é potencialmente fatal.
  • A TC é a modalidade imagiológica de eleição.

Luxação glenoumeral

• Articulação mais frequentemente luxada
• Mais de 90% das luxações do ombro são na direção anterior.
• Causado por um golpe direto, queda, lesão desportiva ou outro trauma de elevado impacto
• Pode estar associado a lesão do nervo axilar:
  • A função do nervo axilar deve ser avaliada antes e depois da redução, juntamente com um exame neurovascular completo.
  • Avaliação: sensibilidade sobre o deltóide
• O diagnóstico é baseado na avaliação clínica e confirmado por radiografia.
• Radiografias simples:
  • AP da glenoide
  • Incidência escapular em Y
  • Incidência axilar
• Tratamento:
  • Foram descritas múltiplas manobras.
  • Após a redução, deve-se proceder à repetição da radiografia e à colocação de um suporte de braço.
  • A duração da imobilização é controversa.
  • O risco de luxação recorrente varia de acordo com a idade e o nível de atividade.
  • A intervenção cirúrgica pode ser necessária em:
    • Luxações recorrentes
    • Na primeira luxação de um atleta que participe num desporto de elevado impacto.

Luxação posterior

• Lesão incomum (2%–4%); pode não ser diagnosticada
• Classicamente descrita em doentes com lesão por convulsão e lesão por eletrocussão; também observado em associação ao trauma
• Pode estar relacionado com instabilidade multidirecional subjacente
• O doente mantém o ombro em adução e rotação interna; rotação externa limitada
• Radiografia:
  • Pode não ser visível na incidência AP do ombro
  • Requer incidência axilar ou em Y para diagnóstico definitivo
  • Clássico: sinal de “lâmpada” (úmero proximal em rotação interna com aspeto circular)

Fratura proximal do úmero

• Mais comum em indivíduos mais velhos (70% > 60 anos); ocorre secundariamente a queda de baixa energia
• Relacionada com trauma de alta energia quando ocorre em indivíduos mais jovens
• Apresenta-se com dor/edema do úmero proximal após queda/trauma
• Avaliação do estado neurovascular, incluindo do nervo axilar
• Radiografias simples:
  • Incidência AP do ombro
  • AP da glenoide
  • Escapular em Y
  • Considerar incidência axilar
• O tratamento varia de acordo com a idade e o nível de atividade
• A maioria tratada de forma não cirúrgica
• Tratamento não cirúrgico:
  • Suporte do braço para conforto seguido de exercícios de pêndulo
  • Em seguida, programa de fisioterapia gradual

Fratura escapular

• Relacionada com trauma de alto impacto
• Mais frequentemente envolvem fratura do corpo da escápula e/ou do colo da glenóide
• A natureza desta fratura associa-se a uma elevada suspeita de lesão pulmonar, fratura de costela e outras lesões associadas.
• Maioria não luxada e tratada não cirurgicamente

Rutura aguda do tendão da coifa dos rotadores

• As ruturas da coifa dos rotadores podem resultar de trauma agudo, quedas ou degeneração do tendão.
• Geralmente, a idade é útil na classificação da rutura:
  • Indivíduos mais jovens geralmente têm ruturas agudas.
  • Indivíduos mais velhos geralmente têm ruturas do tipo degenerativo.
  • Importante: Um número significativo de indivíduos > 60 anos apresenta lesões degenerativas assintomáticas da coifa dos rotadores na RM.
• O supraespinhoso é o tendão da coifa dos rotadores mais frequentemente rompido:
  • Fraqueza e dor no ombro ao elevar o braço acima da cabeça ou para atrás
  • Muitas vezes com incómodo noturno
• Exame físico/avaliação da força muscular específica para a localização da rutura do tendão da coifa dos rotadores
• Diagnóstico inicial baseado na avaliação clínica
• RM para confirmação do diagnóstico
• Tratamento:
  • Baseado em vários fatores:
    • Idade
    • Duração dos sintomas
    • Rutura parcial versus total
    • Comorbilidades
  • Geralmente conservador para indivíduos idosos ou ruturas crónicas
  • Ruturas da espessura total geralmente requerem reparação cirúrgica.

Relevância Clínica

• Lesão do nervo axilar: O nervo axilar (C5-C6) pode ser lesado em indivíduos com luxação do ombro ou fratura proximal do úmero. O nervo axilar inerva os músculos deltóide e pequeno redondo. A lesão do nervo axilar cursa com fraqueza do músculo deltóide e dormência lateral do ombro. Pode ser necessária cirurgia se associado a fratura.
• Instabilidade recorrente: Indivíduos com antecedentes de luxação do ombro têm um risco aumentado de luxação recorrente. Os fatores de risco incluem a idade mais jovem, a prática de desportos de contacto, a presença de lesões de Hill-Sachs ou Bankart e laxidão ligamentar subjacente. O tratamento é frequentemente cirúrgico.
• Má consolidação de fratura: A não consolidação ou a consolidação anormal ocorre num número relativamente pequeno de fraturas da clavícula. Enquanto que a abordagem operatória das fraturas da clavícula se tornou mais comum, as indicações cirúrgicas ainda são incertas.