Anatomía: Generalidades
- Anatomía enfocada de la articulación del hombro
- El complejo del hombro está formado por múltiples articulaciones, huesos, ligamentos y tendones.
- La articulación glenohumeral es la que tiene más movilidad de todas las articulaciones del cuerpo.
- Articulación glenohumeral:
- Sujeciones pasivas:
- Cápsula articular
- Ligamentos glenohumerales
- Lábrum glenoideo
- Estabilizadores activos:
- Músculos del manguito rotador
- Músculos periscapulares
- Sujeciones pasivas:
- Músculos del manguito rotador (estabilizadores activos):
- Supraespinoso, infraespinoso, redondo menor, subescapular
- Forma un manguito alrededor de la cabeza del húmero
- Estabiliza la articulación a la vez que permite el movimiento
- El supraespinoso es el tendón del manguito rotador que se rompe con más frecuencia.
- El complejo del hombro también incluye:
- Articulación acromioclavicular
- Articulación esternoclavicular
- Articulación escapulotorácica
- Cabeza larga del tendón del bíceps
- La evaluación de la columna cervical forma parte de la evaluación del dolor de hombro.
- El examen neurovascular minucioso es esencial después de un traumatismo en la extremidad superior.
Mnemotecnia
Recuerda los músculos del manguito rotador con SITS:
- Supraespinoso
- Infraespinoso
- Redondo menor (Teres minor en latín)
- Subescapular
Presentación Clínica
Historia clínica
- Mecanismo del trauma:
- Tipo de traumatismo
- Otras lesiones asociadas
- Lesiones anteriores: historial de fracturas, dislocaciones anteriores
- Edad del individuo
Examen físico
- Exposición del hombro
- Compara con el lado no afectado.
- Inspección/observación:
- Edema, deformidad evidente
- Asimetría
- Examen de la columna cervical: Siempre hay que tener en cuenta lesiones asociadas.
- Amplitud de movimiento: limitada por dolor o lesión
- Palpación:
- Se debe palpar:
- Columna cervical
- Articulación esternoclavicular
- Articulación acromioclavicular
- Articulación glenohumeral
- Húmero proximal
- Evaluar temperatura y si hay edema.
- Se debe palpar:
- Examen neurovascular:
- Evaluación de los grupos musculares de la extremidad superior
- Evaluación del plexo braquial
- Estado vascular
Imágenes diagnósticas
- Estudios de imagen útiles para apoyar o confirmar el diagnóstico
- Radiografías simples: hombro anteroposterior (AP), glenoidea AP, vista en Y de la escápula y vista axilar
- Resonancia magnética, TAC o ultrasonido para los casos más difíciles
Causas comunes y manejo del dolor agudo de hombro
Fractura de clavícula
- Común en los adultos, secundario a un traumatismo en la parte lateral del hombro
- Localización más frecuente (80%): ⅓ medio de la clavícula (grupo I)
- Se presenta con dolor a la palpación y edema sobre la clavícula
- A menudo, la deformación es evidente:
- El fragmento lateral se desplaza hacia abajo y medialmente debido a la acción sin oposición del músculo pectoral mayor.
- El fragmento proximal se desplaza hacia arriba debido a la acción sin oposición del músculo esternocleidomastoideo.
- El diagnóstico se basa en el examen clínico y se confirma con una radiografía.
- Se debe realizar un examen neurovascular cuidadoso debido al estar cerca de:
- Grandes vasos
- Pulmón
- Plexo braquial
- Tratamiento: en función del tipo de lesión, la edad del individuo y la localización (la mayoría de las fracturas claviculares se tratan de forma no quirúrgica)
- Clasificación de Allman de las fracturas de clavícula:
- Fracturas del grupo I (fracturas de la parte media del tronco): superposición de > 2 cm o desplazamiento significativo; a menudo se somete a intervención quirúrgica
- Fracturas del grupo II (⅓ distal de las fracturas): remisión a ortopedia
- Fracturas del grupo III (⅓ medial de las fracturas): generalmente se tratan sin cirugía
Clasificación de Allman de la fractura clavicular
Imagen por Lecturio.
Lesiones de la articulación acromioclavicular
- Lesión común en adultos, causada por una caída sobre la cara lateral del hombro con el brazo en aducción
- El diagnóstico es clínico, con dolor a la palpación de la articulación AC y deformidad asociada.
- La radiografía puede ser útil para clasificar el grado de la lesión y las fracturas asociadas.
- Clasificaciones de Rockwood:
- Tipo I: clavícula no elevada con respecto al acromion
- Tipo II: clavícula elevada pero no por encima del borde superior del acromion
- Tipo III: clavícula elevada por encima del borde superior del acromion pero < 2× normal
- Tipo IV: clavícula desplazada posteriormente en el trapecio
- Tipo V: clavícula marcadamente elevada, > 2× normal
- Tipo VI: clavícula desplazada inferiormente por detrás de los tendones del coracobraquial y del bíceps (poco frecuente)
- Lesiones de tipo I-III: no requieren cirugía
- Lesiones de tipo IV-VI: valoración por ortopedia para determinar pertinencia de cirugía
Clasificación de Rockwood de las lesiones de la articulación acromioclavicular
Imagen por Lecturio.
Esguinces y luxaciones esternoclaviculares
- Lesión secundario a un traumatismo en la cara lateral del hombro
- La epífisis clavicular es la última en desarrollarse:
- Puede que no se cierre hasta los 25 años
- La lesión aparente de la articulación esternoclavicular en adultos jóvenes puede ser una lesión Salter-Harris I/II en lugar de un esguince.
- La mayoría son luxaciones anteriores con prominencia de la clavícula medial.
- La luxación posterior puede ser el resultado de un golpe directo o de una caída:
- Puede provocar pinzamiento del contenido mediastínico superior
- La lesión de la tráquea y los grandes vasos es potencialmente mortal.
- El TAC es el procedimiento de imagen de elección.
Vista anterior normal de la articulación esternoclavicular
Image: “Gray325” by Henry Gray, Warren H. Lewis. Licencia: Dominio PúblicoLuxación glenohumeral
- La articulación más comúnmente dislocada
- Más del 90% de las luxaciones de hombro se producen en dirección anterior.
- Causado por un golpe directo, una caída, una lesión deportiva u otro traumatismo de alto impacto
- Puede asociarse a una lesión del nervio axilar:
- La función del nervio axilar debe evaluarse antes y después de la reducción, junto con un examen neurovascular completo.
- Prueba: sensación sobre el deltoides
- El diagnóstico se basa en el examen clínico y se confirma con una radiografía.
- Radiografías simples: Glenoidea AP, proyección en Y de la escápula y vista axilar
- Tratamiento:
- Se han descrito múltiples maniobras.
- Después de la reducción, repetir las radiografías y la colocación del cabestrillo
- La duración de la inmovilización es controvertida.
- El riesgo de luxación recurrente varía según la edad y el nivel de actividad.
- La intervención quirúrgica puede ser necesaria en el caso de luxaciones repetidas o de la primera luxación en atletas que practican un deporte de alto impacto.
Izquierda: la radiografía muestra una dislocación anterior en un hombre joven
Derecha: La radiografía muestra el mismo hombro después de la reducción y la rotación interna, revelando una lesión de Bankart y una lesión de Hill-Sachs. Imagen: «Luxación de hombro con lesión de Bankart y Hill-Sachs, antes y después de la reducción» por Mikael Häggström. Licencia: CC0 1.0
Proyección en Y de la escápula de la luxación anterior (izquierda) y posterior (derecha) del hombro izquierdo
Imagen: «Proyección en Y de la escápula en la que se aprecia una luxación (a) anterior y (b) posterior del hombro izquierdo» por Day MS, Epstein DM, Young BH, Jazrawi LM. Licencia: CC BY 2.0
Dislocación posterior
- Lesión poco común (2–4%); puede pasarse por alto
- Clásicamente descrita en individuos con convulsiones y lesiones por electrocución; también se observa en traumatismos
- Puede estar relacionada con inestabilidad multidireccional subyacente
- El individuo mantiene el hombro en aducción y rotación interna; rotación externa limitada
- Radiografía:
- Puede perderse en la proyección AP del hombro
- Requiere vista axilar o en Y para el diagnóstico definitivo
- Clásico: signo de la «bombilla» (rotación interna del húmero proximal con aspecto circular)
Radiografía normal en Y
Imagen: «Radiografía de proyección en Y de un hombro normal» por Mikael Häggström. Licencia: CC0 1.0Fractura del húmero proximal
- Más frecuente en personas de edad avanzada (70% > 60 años); se produce como consecuencia de una caída de baja energía
- Se relaciona con un traumatismo de alta energía cuando se observa en individuos jóvenes
- Presenta dolor/inflamación del húmero proximal tras una caída/traumatismo
- Evaluar el estado neurovascular, incluyendo el nervio axilar.
- Radiografías simples: Hombro AP, glenoidea AP y proyección en Y de la escápula (considerar proyección axilar)
- El manejo varía según la edad y el nivel de actividad.
- La mayoría se trata de forma no quirúrgica
- Tratamiento no quirúrgico:
- Cabestrillo para la comodidad, seguido de ejercicios de péndulo
- Seguido de un programa de fisioterapia graduado
Radiografía de una fractura de húmero proximal
Imagen: «Imágenes de rayos X que muestran la progresión de la lesión (a) 7 días después (b) un abordaje no quirúrgico» por Woojin Chae, Akib Khan, Sarah Abbott, Angelos Assiotis. Licencia: CC BY 4.0Fracturas escapulares
- Fracturas en la escápula relacionadas con traumatismos de alto impacto
- La mayoría de las veces se trata de fracturas del cuerpo de la escápula y/o del cuello de la glenoides
- La naturaleza de esta fractura hace sospechar de una lesión pulmonar asociada, fracturas de costillas y otras lesiones.
- La mayoría no está desplazada y se trata sin cirugía
Rotura aguda del tendón del manguito rotador
- Los desgarros del manguito de los rotadores pueden ser consecuencia de un traumatismo agudo, de caídas o de la degeneración del tendón.
- En general, la edad es útil para clasificar el desgarro:
- Los individuos más jóvenes suelen tener desgarros agudos.
- Las personas mayores suelen tener desgarros de tipo degenerativo.
- Importante: Un número significativo de personas de más de 60 años tienen desgarros degenerativos del manguito rotador asintomáticos en la RM.
- El supraespinoso es el tendón del manguito rotador que se rompe con más frecuencia:
- Debilidad y dolor en los hombros al estirar la mano por encima o por detrás
- A menudo molesta por la noche
- Examen físico/pruebas de fuerza muscular específicas para la localización del desgarro del tendón del manguito rotador
- Diagnóstico inicial basado en el examen clínico
- La resonancia magnética se utiliza para confirmar el diagnóstico
- Tratamiento:
- Basado en múltiples factores:
- Edad
- Duración de los síntomas
- Desgarro parcial vs. desgarro total
- Comorbilidades
- Generalmente conservador para personas mayores o desgarros crónicos
- Los desgarros de espesor total suelen requerir una reparación quirúrgica.
- Basado en múltiples factores:
Relevancia Clínica
- Lesión del nervio axilar: El nervio axilar (C5-C6) puede lesionarse en individuos con dislocación de hombro o fractura de húmero proximal. El nervio axilar inerva el deltoides y el redondo menor. La lesión del nervio axilar provoca debilidad del músculo deltoides y entumecimiento en el lado del hombro. Puede requerir una intervención quirúrgica si se asocia a una lesión por fractura.
- Inestabilidad recurrente: Los individuos con antecedentes de luxación de hombro tienen un mayor riesgo de luxación recurrente. Los factores de riesgo son la edad temprana, la práctica de deportes de contacto, la presencia de lesiones de Hill-Sachs o Bankart y la laxitud ligamentosa subyacente. El tratamiento suele ser quirúrgico.
- Malunión de la fractura: La no unión o malunión se produce en un número relativamente pequeño de fracturas de clavícula. Aunque el tratamiento quirúrgico de las fracturas de clavícula es cada vez más frecuente, las indicaciones quirúrgicas son inciertas.
Referencias
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- Sherman, S. (2020). Shoulder dislocation and reduction. UpToDate. Retrieved August 20, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/shoulder-dislocation-and-reduction
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