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Dolor de hombro agudo

Las lesiones agudas de hombro son un motivo de consulta común a los médicos de atención primaria y a los servicios de urgencias. Las lesiones agudas de hombro más comunes son las lesiones de la articulación acromioclavicular, las fracturas de clavícula, las luxaciones glenohumerales, las fracturas del húmero proximal y los desgarros del manguito rotador. La evaluación del dolor agudo de hombro requiere una comprensión del mecanismo de la lesión, así como la exploración física adecuada y los estudios radiológicos necesarios en el contexto agudo. Es esencial realizar un interrogatorio y una exploración física dirigidos que incluyan la inspección, la palpación y un examen neurovascular exhaustivo. El diagnóstico por imagen comienza con radiografías simples y, en ocasiones, se complementa con imágenes de resonancia magnética o tomografía computarizada. El tratamiento incluye el control del dolor y varía en función del diagnóstico.

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Índice de contenidos

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Anatomía: Generalidades

  • Anatomía enfocada de la articulación del hombro
  • El complejo del hombro está formado por múltiples articulaciones, huesos, ligamentos y tendones.
  • La articulación glenohumeral es la que tiene más movilidad de todas las articulaciones del cuerpo.
  • Articulación glenohumeral:
    • Sujeciones pasivas:
      • Cápsula articular
      • Ligamentos glenohumerales
      • Lábrum glenoideo
    • Estabilizadores activos:
      • Músculos del manguito rotador
      • Músculos periscapulares
  • Músculos del manguito rotador (estabilizadores activos):
    • Supraespinoso, infraespinoso, redondo menor, subescapular
    • Forma un manguito alrededor de la cabeza del húmero
    • Estabiliza la articulación a la vez que permite el movimiento
    • El supraespinoso es el tendón del manguito rotador que se rompe con más frecuencia.
  • El complejo del hombro también incluye:
    • Articulación acromioclavicular
    • Articulación esternoclavicular
    • Articulación escapulotorácica
    • Cabeza larga del tendón del bíceps
  • La evaluación de la columna cervical forma parte de la evaluación del dolor de hombro.
  • El examen neurovascular minucioso es esencial después de un traumatismo en la extremidad superior.

Mnemotecnia

Recuerda los músculos del manguito rotador con SITS:

  • Supraespinoso
  • Infraespinoso
  • Redondo menor (Teres minor en latín)
  • Subescapular

Presentación Clínica

Historia clínica

  • Mecanismo del trauma:
    • Tipo de traumatismo
    • Otras lesiones asociadas
  • Lesiones anteriores: historial de fracturas, dislocaciones anteriores
  • Edad del individuo

Examen físico

  • Exposición del hombro
  • Compara con el lado no afectado.
  • Inspección/observación:
    • Edema, deformidad evidente
    • Asimetría
  • Examen de la columna cervical: Siempre hay que tener en cuenta lesiones asociadas.
  • Amplitud de movimiento: limitada por dolor o lesión
  • Palpación:
    • Se debe palpar:
      • Columna cervical
      • Articulación esternoclavicular
      • Articulación acromioclavicular
      • Articulación glenohumeral
      • Húmero proximal
    • Evaluar temperatura y si hay edema.
  • Examen neurovascular:
    • Evaluación de los grupos musculares de la extremidad superior
    • Evaluación del plexo braquial
    • Estado vascular

Imágenes diagnósticas

  • Estudios de imagen útiles para apoyar o confirmar el diagnóstico
  • Radiografías simples: hombro anteroposterior (AP), glenoidea AP, vista en Y de la escápula y vista axilar
  • Resonancia magnética, TAC o ultrasonido para los casos más difíciles

Videos relevantes

Causas comunes y manejo del dolor agudo de hombro

Fractura de clavícula

  • Común en los adultos, secundario a un traumatismo en la parte lateral del hombro
  • Localización más frecuente (80%): ⅓ medio de la clavícula (grupo I)
  • Se presenta con dolor a la palpación y edema sobre la clavícula
  • A menudo, la deformación es evidente:
    • El fragmento lateral se desplaza hacia abajo y medialmente debido a la acción sin oposición del músculo pectoral mayor.
    • El fragmento proximal se desplaza hacia arriba debido a la acción sin oposición del músculo esternocleidomastoideo.
  • El diagnóstico se basa en el examen clínico y se confirma con una radiografía.
  • Se debe realizar un examen neurovascular cuidadoso debido al estar cerca de:
    • Grandes vasos
    • Pulmón
    • Plexo braquial
  • Tratamiento: en función del tipo de lesión, la edad del individuo y la localización (la mayoría de las fracturas claviculares se tratan de forma no quirúrgica)
  • Clasificación de Allman de las fracturas de clavícula:
    • Fracturas del grupo I (fracturas de la parte media del tronco): superposición de > 2 cm o desplazamiento significativo; a menudo se somete a intervención quirúrgica
    • Fracturas del grupo II (⅓ distal de las fracturas): remisión a ortopedia
    • Fracturas del grupo III (⅓ medial de las fracturas): generalmente se tratan sin cirugía
Clasificación de allman

Clasificación de Allman de la fractura clavicular

Imagen por Lecturio.

Lesiones de la articulación acromioclavicular

  • Lesión común en adultos, causada por una caída sobre la cara lateral del hombro con el brazo en aducción
  • El diagnóstico es clínico, con dolor a la palpación de la articulación AC y deformidad asociada.
  • La radiografía puede ser útil para clasificar el grado de la lesión y las fracturas asociadas.
  • Clasificaciones de Rockwood:
    • Tipo I: clavícula no elevada con respecto al acromion
    • Tipo II: clavícula elevada pero no por encima del borde superior del acromion
    • Tipo III: clavícula elevada por encima del borde superior del acromion pero < 2× normal
    • Tipo IV: clavícula desplazada posteriormente en el trapecio
    • Tipo V: clavícula marcadamente elevada, > 2× normal
    • Tipo VI: clavícula desplazada inferiormente por detrás de los tendones del coracobraquial y del bíceps (poco frecuente)
  • Lesiones de tipo I-III: no requieren cirugía
  • Lesiones de tipo IV-VI: valoración por ortopedia para determinar pertinencia de cirugía
Clasificación de rockwood

Clasificación de Rockwood de las lesiones de la articulación acromioclavicular

Imagen por Lecturio.

Esguinces y luxaciones esternoclaviculares

  • Lesión secundario a un traumatismo en la cara lateral del hombro
  • La epífisis clavicular es la última en desarrollarse:
    • Puede que no se cierre hasta los 25 años
    • La lesión aparente de la articulación esternoclavicular en adultos jóvenes puede ser una lesión Salter-Harris I/II en lugar de un esguince.
  • La mayoría son luxaciones anteriores con prominencia de la clavícula medial.
  • La luxación posterior puede ser el resultado de un golpe directo o de una caída:
    • Puede provocar pinzamiento del contenido mediastínico superior
    • La lesión de la tráquea y los grandes vasos es potencialmente mortal.
    • El TAC es el procedimiento de imagen de elección.
Vista anterior normal de la articulación esternoclavicular

Vista anterior normal de la articulación esternoclavicular

Image: “Gray325” by Henry Gray, Warren H. Lewis. Licencia: Dominio Público

Luxación glenohumeral

  • La articulación más comúnmente dislocada
  • Más del 90% de las luxaciones de hombro se producen en dirección anterior.
  • Causado por un golpe directo, una caída, una lesión deportiva u otro traumatismo de alto impacto
  • Puede asociarse a una lesión del nervio axilar:
    • La función del nervio axilar debe evaluarse antes y después de la reducción, junto con un examen neurovascular completo.
    • Prueba: sensación sobre el deltoides
  • El diagnóstico se basa en el examen clínico y se confirma con una radiografía.
  • Radiografías simples: Glenoidea AP, proyección en Y de la escápula y vista axilar
  • Tratamiento:
    • Se han descrito múltiples maniobras.
    • Después de la reducción, repetir las radiografías y la colocación del cabestrillo
    • La duración de la inmovilización es controvertida.
    • El riesgo de luxación recurrente varía según la edad y el nivel de actividad.
    • La intervención quirúrgica puede ser necesaria en el caso de luxaciones repetidas o de la primera luxación en atletas que practican un deporte de alto impacto.

Dislocación posterior

  • Lesión poco común (2–4%); puede pasarse por alto
  • Clásicamente descrita en individuos con convulsiones y lesiones por electrocución; también se observa en traumatismos
  • Puede estar relacionada con inestabilidad multidireccional subyacente
  • El individuo mantiene el hombro en aducción y rotación interna; rotación externa limitada
  • Radiografía:
    • Puede perderse en la proyección AP del hombro
    • Requiere vista axilar o en Y para el diagnóstico definitivo
    • Clásico: signo de la «bombilla» (rotación interna del húmero proximal con aspecto circular)
Radiografía normal en y

Radiografía normal en Y

Imagen: «Radiografía de proyección en Y de un hombro normal» por Mikael Häggström. Licencia: CC0 1.0

Fractura del húmero proximal

  • Más frecuente en personas de edad avanzada (70% > 60 años); se produce como consecuencia de una caída de baja energía
  • Se relaciona con un traumatismo de alta energía cuando se observa en individuos jóvenes
  • Presenta dolor/inflamación del húmero proximal tras una caída/traumatismo
  • Evaluar el estado neurovascular, incluyendo el nervio axilar.
  • Radiografías simples: Hombro AP, glenoidea AP y proyección en Y de la escápula (considerar proyección axilar)
  • El manejo varía según la edad y el nivel de actividad.
  • La mayoría se trata de forma no quirúrgica
  • Tratamiento no quirúrgico:
    • Cabestrillo para la comodidad, seguido de ejercicios de péndulo
    • Seguido de un programa de fisioterapia graduado
Radiografía de una fractura de húmero proximal

Radiografía de una fractura de húmero proximal

Imagen: «Imágenes de rayos X que muestran la progresión de la lesión (a) 7 días después (b) un abordaje no quirúrgico» por Woojin Chae, Akib Khan, Sarah Abbott, Angelos Assiotis. Licencia: CC BY 4.0

Fracturas escapulares

  • Fracturas en la escápula relacionadas con traumatismos de alto impacto
  • La mayoría de las veces se trata de fracturas del cuerpo de la escápula y/o del cuello de la glenoides
  • La naturaleza de esta fractura hace sospechar de una lesión pulmonar asociada, fracturas de costillas y otras lesiones.
  • La mayoría no está desplazada y se trata sin cirugía

Rotura aguda del tendón del manguito rotador

  • Los desgarros del manguito de los rotadores pueden ser consecuencia de un traumatismo agudo, de caídas o de la degeneración del tendón.
  • En general, la edad es útil para clasificar el desgarro:
    • Los individuos más jóvenes suelen tener desgarros agudos.
    • Las personas mayores suelen tener desgarros de tipo degenerativo.
    • Importante: Un número significativo de personas de más de 60 años tienen desgarros degenerativos del manguito rotador asintomáticos en la RM.
  • El supraespinoso es el tendón del manguito rotador que se rompe con más frecuencia:
    • Debilidad y dolor en los hombros al estirar la mano por encima o por detrás
    • A menudo molesta por la noche
  • Examen físico/pruebas de fuerza muscular específicas para la localización del desgarro del tendón del manguito rotador
  • Diagnóstico inicial basado en el examen clínico
  • La resonancia magnética se utiliza para confirmar el diagnóstico
  • Tratamiento:
    • Basado en múltiples factores:
      • Edad
      • Duración de los síntomas
      • Desgarro parcial vs. desgarro total
      • Comorbilidades
    • Generalmente conservador para personas mayores o desgarros crónicos
    • Los desgarros de espesor total suelen requerir una reparación quirúrgica.

Relevancia Clínica

  • Lesión del nervio axilar: El nervio axilar (C5-C6) puede lesionarse en individuos con dislocación de hombro o fractura de húmero proximal. El nervio axilar inerva el deltoides y el redondo menor. La lesión del nervio axilar provoca debilidad del músculo deltoides y entumecimiento en el lado del hombro. Puede requerir una intervención quirúrgica si se asocia a una lesión por fractura.
  • Inestabilidad recurrente: Los individuos con antecedentes de luxación de hombro tienen un mayor riesgo de luxación recurrente. Los factores de riesgo son la edad temprana, la práctica de deportes de contacto, la presencia de lesiones de Hill-Sachs o Bankart y la laxitud ligamentosa subyacente. El tratamiento suele ser quirúrgico.
  • Malunión de la fractura: La no unión o malunión se produce en un número relativamente pequeño de fracturas de clavícula. Aunque el tratamiento quirúrgico de las fracturas de clavícula es cada vez más frecuente, las indicaciones quirúrgicas son inciertas.

Referencias

  1. Vaughan, A., Hulkower, S. (2020). Evaluation of the adult with shoulder complaints. UpToDate. Retrieved August 19, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-the-adult-with-shoulder-complaints
  2. Berkoff, D. (2020). Multidirectional instability of the shoulder. UpToDate. Retrieved August 20, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/multidirectional-instability-of-the-shoulder
  3. Sherman, S. (2020). Shoulder dislocation and reduction. UpToDate. Retrieved August 20, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/shoulder-dislocation-and-reduction
  4. Young, C. (2019). Throwing injuries of the upper extremity: clinical presentation and diagnostic approach. UpToDate. Retrieved August 19, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/throwing-injuries-of-the-upper-extremity-clinical-presentation-and-diagnostic-approach
  5. Chorley, J., Brooks, G. (2020). Traumatic causes of acute shoulder pain and injury in children and adolescents. UpToDate. Retrieved August 19, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/traumatic-causes-of-acute-shoulder-pain-and-injury-in-children-and-adolescents

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