Doença Arterial Periférica

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

• Prevalência:
  • Afeta aproximadamente 4% dos indivíduos com mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome de 40 anos nos Estados Unidos
  • A prevalência mundial é de 3%–12%
• Homens > mulheres
• Prevalência superior entre afro-americanos e brancos não hispânicos
• Menos frequente em hispânicos e asiáticos

Etiologia

A doença arterial periférica (DAP) apresenta habitualmente os mesmos fatores etiológicos que a doença arterial coronária e carotídea.

• Aterosclerose:
  • Envelhecimento
  • Hipertensão arterial
  • Tabagismo
  • Diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus mellitus
  • Hipercolesterolemia
  • Hiper-homocisteinemia
  • Obesidade
• Embolia arterial:
  • Ateroembolismo de colesterol
  • Fibrilhação auricular
  • Endocardite
  • Válvulas cardíacas artificiais
• Funcional:
  • Vasospasmo
  • Lesão anterior no membro
• Grupos de risco:
  • Idade ≥ 70 anos
  • Idade 50-69 anos + tabagismo ou diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus
  • Idade 40-49 + diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus + 1 outro fator de risco para aterosclerose
  • Aterosclerose noutros locais (por exemplo, coronária, carotídea, renal)

Fisiopatologia

• Aterosclerose: disfunção das células endoteliais → acumulação de macrófagos e colesterol → formação de células espumosas (xantomatosas) → libertação de fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF) e de fator de crescimento de fibroblastos (FGF) → migração de células musculares lisas → proliferação e deposição de matriz extracelular → placa fibrosa
• Acumulação de material lipídico e fibroso por baixo da camada íntima das artérias → estreitamento do lúmen do vaso → restrição do fluxo sanguíneo → isquemia crónica do membro afetado
• Rotura ou trombose da placa → oclusão abrupta dos vasos a jusante → isquemia aguda do membro

Apresentação Clínica

Os doentes com DAP podem ser assintomáticos (20% – 25%) ou apresentar sinais de isquemia crónica ou aguda do membro.

Insuficiência arterial crónica

• Sintomas:
  • As extremidades inferiores são mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente afetadas.
  • Claudicação intermitente:
    • Cãibras dolorosas e reprodutíveis na nádega, anca ANCA Group of systemic vasculitis with a strong association with anca. The disorders are characterized by necrotizing inflammation of small and medium size vessels, with little or no immune-complex deposits in vessel walls. Rapidly Progressive Glomerulonephritis, coxa, perna ou pé com o esforço.
    • Alivia com o repouso
  • Dor atípica no membro ou sensação de “peso”
  • Dormência ou fraqueza do membro
  • Impotência, disfunção erétil
• Achados no exame objetivo:
  • Feridas mal cicatrizadas
  • Descoloração:
    • Palidez com a elevação do membro
    • Rubor Rubor Inflammation quando o membro é baixado
    • Cianose
  • Pulso fraco ou ausente inferiormente a uma área de estenose da artéria
  • Auscultação de sopros sobre as artérias
  • Diminuição da pressão arterial no membro afetado
  • Doença grave:
    • Perda de folículos pilosos, glândulas sudoríparas e sebáceas
    • A pele fica lisa e brilhante.
• Classificação de Fontaine:
  • Usada para determinar a gravidade da DAP
  • Os estadios baseiam-se nos sintomas e no exame objetivo (ver tabela).

• Classificação de Rutherford:
  • Utilizado para determinar a gravidade da DAP com maior precisão
  • As categorias baseiam-se em sintomas clínicos e em critérios objetivos de testes Testes Gonadal Hormones vasculares, tais como medições da pressão no tornozelo (ver quadro).

Isquemia crónica ameaçadora do membro (crítica)

Qualquer uma das seguintes manifestações indica que o fluxo sanguíneo deixou de ser suficiente para as necessidades metabólicas dos tecidos dos membros em repouso:

• Dor em repouso:
  • Pior distalmente
  • Agrava com a elevação do membro
• Úlcera
• Gangrena

Isquemia aguda do membro

A isquemia aguda do membro ocorre mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome frequentemente devido a uma embolia ou a rotura da placa. Os doentes irão apresentar início agudo de:

• 6 Ps:
  1. Pain (dor)
  2. Palidez
  3. Pulso ausente
  4. Poiquilotermia (frio)
  5. Parestesias
  6. Paralisia
• Síndrome do dedo azul:
  • Deve-se a ateroembolismo de colesterol para as artérias digitais
  • Os pulsos pediosos estão normais.
• Ulceração ou gangrena
• Pressão arterial do tornozelo ≤ 50 mmHg

Diagnóstico

Algoritmo de diagnóstico da DAP

Este algoritmo demonstra o percurso de diagnóstico de um doente que apresenta sinais ou sintomas de DAP:

O diagnóstico é geralmente estabelecido através da história clínica, exame objetivo e testes Testes Gonadal Hormones não invasivos (por exemplo, índice tornozelo-braço (ITB), prova de exercício).

Notar que os doentes com características de isquemia crítica (ameaçadora de membro) necessitam de avaliação urgente por cirurgia vascular. Estes doentes podem ainda ser submetidos a exames de imagem para localizar a área de obstrução ou estenose vascular como parte do planeamento cirúrgico.

Técnicas não invasivas

Estes estudos são utilizados para estabelecer o diagnóstico:

• Índice tornozelo-braço (ITB)
  • Geralmente é o teste inicial para estabelecer o diagnóstico.
  • É igual à pressão arterial sistólica do membro inferior a dividir pela pressão arterial sistólica do membro superior
    • Um ITB < 0,9 indica DAP (consultar a tabela abaixo para a classificação de gravidade com base no ITB).
    • Um ITB > 1,3 pode indicar vasos não compressíveis devido à calcificação (comum em diabéticos).
    • Se o ITB for > 1,3 e a suspeita de DAP for elevada, considerar a medição da PA no hálux ou realizar um ecodoppler.
• Prova de esforço em passadeira
  • Indicado em doentes com uma história clássica sugestiva de DAP e ITB normal em repouso (0,91–1,30)
  • O ITB é medido antes e depois do exercício:
    • Fisiologia normal: o ITB deve ↑ ou permanecer igual.
    • Na DAP: o ITB pós-exercício ↓ em ≥ 20%

Imagiologia

Estes exames são utilizados para avaliar a localização e a gravidade da doença:

• Ecografia com doppler Doppler Ultrasonography applying the doppler effect, with frequency-shifted ultrasound reflections produced by moving targets (usually red blood cells) in the bloodstream along the ultrasound axis in direct proportion to the velocity of movement of the targets, to determine both direction and velocity of blood flow. Ultrasound (Sonography)
  • Não invasiva, mas operador-dependente
  • Permite avaliar o fluxo sanguíneo através das artérias
  • A medição da velocidade através das porções doentes das artérias permite estimar a percentagem de estenose.
• Tomografia computadorizada com angiografia (AngioTC)
  • Rápida, mas requer administração de contraste
  • Tem sido cada vez mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome utilizada para localizar as lesões estenóticas
• Ressonância magnética com angiografia (AngioRM)
  • Permite evitar a radiação ionizante
  • Alta precisão de diagnóstico
• Arteriografia de subtração digital
  • Gold standard
  • Radiografias seriadas com injeção de contraste intravenoso
  • Tem a maior precisão diagnóstica

Análises laboratoriais

Estas análises não são utilizadas para o diagnóstico de DAP, no entanto, podem auxiliar na avaliação de fatores de risco ou da lesão de órgão:

• Perfil lipídico → hiperlipidemia
• Hemoglobina A1c → diabetes Diabetes Diabetes mellitus (DM) is a metabolic disease characterized by hyperglycemia and dysfunction of the regulation of glucose metabolism by insulin. Type 1 DM is diagnosed mostly in children and young adults as the result of autoimmune destruction of β cells in the pancreas and the resulting lack of insulin. Type 2 DM has a significant association with obesity and is characterized by insulin resistance. Diabetes Mellitus
• Homocisteína → hiperhomocisteinemia
• Creatinina → doença renal

Rastreio de doentes assintomáticos

• O rastreio é realizado em doentes que podem estar assintomáticos, mas apresentam fatores de risco ou evidência de DAP.
• Importante na prevenção da progressão e de complicações
• Permite identificar doentes em risco de outros tipos de doença cardiovascular
• Novamente, o ITB é o teste de escolha para estabelecer o diagnóstico.

Tratamento

Modificação do estilo de vida

A modificação do estilo de vida é a 1ª linha de tratamento:

• Cessação tabágica
• Dieta
• Programa de exercício físico:
  • Aumenta o fluxo sanguíneo
  • Melhora a resistência e a tolerância à dor
  • Ajuda a desenvolver circulação colateral
  • Reduz a agregação de células sanguíneas e a viscosidade do sangue
• Controlo glicémico

Fármacos

• Terapêutica antiplaquetária (aspirina, clopidogrel Clopidogrel A ticlopidine analog and platelet purinergic p2y receptor antagonist that inhibits adenosine diphosphate-mediated platelet aggregation. It is used to prevent thromboembolism in patients with arterial occlusive diseases; myocardial infarction; stroke; or atrial fibrillation. Antiplatelet Drugs)
• Modificação de fatores de risco:
  • Terapêutica com estatina
  • Terapêutica anti-hipertensora
  • Vitaminas (folato e vitamina B₁₂) para a hiperhomocisteinemia
• Inibidores da fosfodiesterase ( cilostazol Cilostazol A quinoline and tetrazole derivative that acts as a phosphodiesterase type 3 inhibitor, with anti-platelet and vasodilating activity. It is used in the treatment of peripheral vascular diseases; ischemic heart disease; and in the prevention of stroke. Phosphodiesterase Inhibitors):
  • Tratamento farmacológico mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome eficaz para melhorar os sintomas de claudicação
  • Indicado após a falência das medidas conservadoras
  • Reduz a agregação plaquetária e permite a vasodilatação arterial
• Trombólise:
  • Usada se trombose arterial ou embolia na qual se acredita que seja possível a recuperação do tecido.
  • Não está indicada em doentes com claudicação intermitente ou se o tecido estiver imediatamente ameaçado ou danificado irreversivelmente
  • Pode ser direcionada por cateter

Tratamento de revascularização

• O objetivo é salvar o tecido do membro e prevenir a amputação.
• Indicações:
  • Isquemia crónica com risco para os membros (CLTI, pela sigla em inglês)
  • Ausência de melhoria com a modificação do estilo de vida e os fármacos
  • Incapacidade significativa devido aos sintomas
• Angioplastia transluminal percutânea (ATPC):
  • O cateter é inserido na artéria.
  • O balão é insuflado para dilatar a estenose.
  • Também pode ser colocado um stent vascular.
• Aterectomia:
  • Procedimento que consiste na remoção da placa aterosclerótica da artéria através de um cateter
  • Pode ser utilizada se re-estenose do stent ou em áreas onde a colocação de stent não é viável
• Procedimentos cirúrgicos:
  • Endarterectomia (remoção direta da placa obstrutiva)
  • Embolectomia (remoção direta de um trombo)
  • Bypass vascular

Complicações

Membro ameaçado por isquemia aguda do membro

• Emergência cirúrgica
• Iniciar uma perfusão de heparina.
• A embolectomia cirúrgica deve ser realizada na maioria das circunstâncias.
• Acompanhamento angiográfico intraoperatório para garantir o fluxo normal

Síndrome compartimental

• Risco aumentado após isquemia prolongada (> 6 horas)
• Ocorre devido à lesão de reperfusão → leva a edema Edema Edema is a condition in which excess serous fluid accumulates in the body cavity or interstitial space of connective tissues. Edema is a symptom observed in several medical conditions. It can be categorized into 2 types, namely, peripheral (in the extremities) and internal (in an organ or body cavity). Edema e aumento da pressão (pode agravar a isquemia e necrose e resultar na perda do membro)
• Os doentes desenvolvem dor intensa, parestesias e fraqueza muscular.
• O membro pode ficar tenso à palpação.
• O diagnóstico é feito pela medição das pressões compartimentais.
• Requer uma fasciotomia dos 4 compartimentos

Síndrome do roubo da subclávia

• Fluxo retrógrado na artéria vertebral por estenose ou oclusão da artéria subclávia.
• Geralmente é assintomático, mas a isquemia da extremidade superior e os sintomas neurológicos (pela isquemia vertebrobasilar) indicam doença grave.
• O tratamento é semelhante ao tratamento geral da DAP.

Gangrena ou perda de membros

A amputação é realizada quando:

• A revascularização falhou ou não é possível
• Há gangrena progressiva
• Infeção não controlada
• Dor refratária

Diagnóstico Diferencial

• Aneurisma arterial: dilatação anormal das artérias por enfraquecimento da parede arterial. A trombose de um aneurisma da artéria poplítea pode resultar em sintomas de isquemia dos membros inferiores. Os doentes terão uma perna fria e pálida com pulsos distais ausentes e parestesias. O exame objetivo pode revelar uma artéria poplítea grande e pulsátil. A imagem irá confirmar o diagnóstico e diferenciar este diagnóstico da DAP. O tratamento envolve a reparação cirúrgica da artéria.
• Disseção arterial: rotura da camada média da parede arterial, resultando em hemorragia para o interior da parede do vaso (criando um “falso lúmen”). Esta pode dever-se a doenças do tecido conjuntivo ou a intervenções vasculares. Pode ocorrer oclusão do lúmen “verdadeiro”, causando sintomas de isquemia (como isquemia ameaçadora do membro). A ecografia ou a AngioTC permitem estabelecer o diagnóstico e diferenciar esta condição da DAP. O tratamento pode implicar a reparação cirúrgica da artéria.
• Doença tromboembólica: oclusão vascular por um trombo que se deslocou de uma fonte mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome proximal. A apresentação depende da origem, tamanho e localização da embolia, mas inclui isquemia aguda do membro e síndrome do dedo azul. A história clínica, o estudo da coagulação e os exames de imagem auxiliam no diagnóstico, sendo que durante este estudo se encontra ou suspeita habitualmente de uma etiologia, o que diferencia a doença tromboembólica da DAP. O tratamento inclui a anticoagulação e a revascularização.
• Síndrome do aprisionamento da artéria poplítea: condição rara na qual um músculo da perna anormalmente posicionado ou aumentado comprime a artéria poplítea. A compressão leva à obstrução do fluxo sanguíneo para a extremidade inferior, causando isquemia, ulceração ou necrose da extremidade distal. O diagnóstico é feito com exames de imagem, que permitem diferenciar esta condição da DAP. O tratamento inclui evitar qualquer exercício desencadeante de sintomas e avaliação por cirurgia vascular.
• Estenose espinhal: compressão das raízes nervosas devido ao estreitamento do canal espinhal. Os doentes podem apresentar dor postural nas costas e dor nos membros inferiores com o esforço. A dor não alivia com o repouso. Outros sintomas incluem fraqueza, parestesias e diminuição dos reflexos. Ao contrário da DAP, os pulsos estão intactos. O diagnóstico é feito com base no exame clínico e na ressonância magnética da coluna vertebral. O tratamento inclui fisioterapia, controlo da dor e cirurgia nos casos graves.
• Tromboangeíte obliterante (doença de Buerger): doença inflamatória segmentar não aterosclerótica que afeta os vasos de pequeno e médio calibre das extremidades. Os doentes são tipicamente jovens fumadores que se apresentam com isquemia das extremidades distais, úlceras ou gangrena. O diagnóstico é baseado nos achados clínicos, nos testes Testes Gonadal Hormones vasculares e na angiografia. Outros potenciais diagnósticos devem ser descartados, incluindo a DAP. A cessação tabágica é um aspeto essencial do tratamento e diminui o risco de amputação.
• Vasculite: doença vascular inflamatória, que resulta muitas vezes em isquemia, necrose e lesão de órgão. Qualquer vaso pode estar envolvido. As etiologias incluem doenças autoimunes, fármacos e infeções. Os doentes apresentam febre, artralgias e artrite, bem como possível lesão de órgão-alvo. O diagnóstico envolve o doseamento dos marcadores inflamatórios, serologias autoimunes, rastreio infecioso e biópsia, que permitem diferenciar esta doença da DAP. O tratamento depende da causa subjacente.