Disseção das Artérias Carótidas e Vertebrais

As disseções das artérias carótidas e vertebrais ocorrem quando há perda da integridade  estrutural da parede arterial, que geralmente ocorre de forma abrupta, resultando na formação de um hematoma intramural e de um falso lúmen entre a túnica média e as camadas íntima ou adventícia. Isto pode levar à formação de um aneurisma, a estenose ou oclusão. Os doentes geralmente apresentam dor unilateral na cabeça ou pescoço e/ou sintomas semelhantes aos de um acidente vascular cerebral. Trauma ligeiro ou manipulação do pescoço são, frequentemente, eventos precedentes. São necessários exames de imagem para confirmar as disseções, cujo tratamento é médico e, por vezes, cirúrgico. As complicações podem incluir o acidente vascular cerebral e, nos casos graves, a morte.

Última atualização: Jul 8, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

A disseção arterial consiste numa violação da integridade estrutural da parede arterial que resulta na acumulação de sangue entre as suas camadas.

Epidemiologia

  • Idade média de apresentação: 44-46 anos.
  • Causa comum de acidente vascular cerebral em doentes jovens
  • Sem predominância clara de sexo ou etnia
  • A disseção da artéria carótida é mais comum que a disseção da artéria vertebral.
  • Incidência anual combinada: 2,6 por 100.000

Etiologia

  • Espontânea na maioria dos casos
  • Trauma contuso ou penetrante:
    • Quedas
    • Acidentes rodoviários
    • Lesões menores relacionadas com o desporto
  • Manipulação quiroprática: não há evidência definitiva
  • Fatores de risco:
    • Hipertensão arterial
    • Displasia fibromuscular
    • Doenças do tecido conjuntivo:
      • Síndrome de Marfan
      • Síndrome de Ehlers-Danlos
    • Contracetivos orais
    • Tabagismo
    • Infeção
    • Enxaqueca
    • Gravidez

Fisiopatologia e Apresentação Clínica

Fisiopatologia

Formação da disseção:

  • A disseção resulta da separação das camadas da parede arterial.
  • Forma-se um falso lúmen.
  • O sangue pode entrar no falso lúmen pela rotura da íntima ou pela rotura dos vasa vasorum.
  • Resulta num hematoma intramural.
  • A extensão do lúmen falso para o lúmen verdadeiro resulta num canal duplo.
Dissection of the carotid and vertebral arteries

Processo de formação da disseção

Imagem por Lecturio.

Localizações mais comuns:

  • As disseções extracranianas são mais comuns que as intracranianas.
  • Carotídeas: artéria carótida interna, 2 cm acima da bifurcação carotídea
  • Vertebrais:
    • Apófises transversas cervicais de C2–C6
    • Segmento entre C2 e o buraco magno
    • A disseção síncrona múltipla ocorre em 13 a 22% dos casos.

Efeitos fisiopatológicos:

  • A disseção da íntima resulta geralmente na estenose ou oclusão do vaso.
  • O AVC isquémico pode resultar de hipoperfusão ou de um evento tromboembólico (mais comum).
  • As disseções na subadventícia levam à formação de aneurismas.
  • Os sintomas podem resultar da compressão das estruturas adjacentes pelo aneurisma e da distensão da parede do vaso.
  • Em raros casos, a disseção de artérias intracranianas finas pode levar à rotura do vaso e a hemorragia cerebral.
Anatomia das artérias vertebrais e carótidas

Anatomia das artérias vertebrais e carotídeas

Imagem: “2122 Common Carotid Artery” do OpenStax College. Licença: CC BY 3.0

Apresentação clínica

Sintomas locais:

  • Dor unilateral na cabeça, face ou pescoço
  • Zumbido pulsátil (coincide com o pulso; presente em 8% dos doentes)
  • Dor occipital intensa (artéria vertebral)
  • Síndrome de Horner parcial:
    • Presente em 25% dos doentes
    • Distensão das fibras simpáticas
    • Miose e ptose
    • Geralmente não há anidrose porque as fibras simpáticas que inervam as glândulas sudoríparas seguem junto da artéria carótida externa, enquanto que a disseção envolve geralmente a artéria carótida interna.
  • Neuropatias cranianas ou cervicais:
    • Afetam até 12% dos doentes
    • O par craniano mais frequentemente envolvido é o Ⅻ
    • Envolvimento da raiz dos nervos cervicais pela disseção da artéria vertebral (raro)

Sintomas isquémicos:

  • Acidentes vasculares cerebrais ou ataques isquémicos transitórios (AITs)
  • Artéria carótida (sintomas de acidente vascular cerebral da circulação anterior):
    • Hemiparésia contralateral
    • Cegueira monocular
    • Parésia do membro superior
    • Afasia
    • Fraqueza facial ipsilateral
  • Artéria vertebral (isquemia vertebrobasilar):
    • Dor e dormência (disestesia) facial ipsilateral
    • Perda da sensação de dor e temperatura na face ipsilateral e tronco/membros contralaterais
    • Síndrome do enfarte medular lateral (Wallenberg):
      • Perda do paladar
      • Disfagia
      • Disartria
      • Rouquidão (paralisia ipsilateral das cordas vocais)
      • Vertigem
      • Falência da respiração automática durante o sono
      • Soluços
      • Síndrome de Horner ipsilateral
      • Ataxia ipsilateral dos membros
    • Isquemia da medula cervical

Hemorragia subaracnoideia:

  • Rara
  • Pode resultar da disseção de uma artéria intracraniana

Diagnóstico

História clínica

  • Dor aguda ou subaguda na cabeça ou pescoço
  • Sintomas neurológicos/AVC
  • Trauma (mesmo que ligeiro) ou atividades desportivas recentes
  • Esternutos/tosse intensos
  • Síndrome de Horner
  • História de enxaqueca
  • História de doenças do tecido conjuntivo

Exame objetivo

  • Sinais neurológicos focais
  • Discurso arrastado
  • Ataxia
  • Sopro carotídeo na auscultação

Imagiologia

  • Angiografia por TC (AngioTC) ou RM (AngioRM) é o exame preferencial:
    • Alta sensibilidade e especificidade
    • Achados característicos:
      • Sinal da corda (estenose longa)
      • Estenose ou oclusão em cone ou oclusão em forma de chama
      • Retalho da íntima
      • Aneurisma dissecante
      • Hematoma intramural: sinal de crescente
      • Bolsa distal
  • Ecodoppler arterial e transcraniano:
    • Pode ser usado como um exame de rastreio ou para monitorizar o tratamento
    • Sensibilidade relativamente baixa
    • Eficácia subótima para identificar disseções junto da base do crânio e disseções da artéria vertebral no buraco transverso
  • Angiografia convencional:
    • Invasiva
    • Usada quando a apresentação clínica é sugestiva de disseção apesar dos estudos serem negativos.

Tratamento

Sintomas locais não isquémicos

  • Não requerem tratamento específico
  • A terapêutica antiplaquetária é administrada para prevenção de acidente vascular cerebral.

AIT ou AVC

  • O tratamento deve seguir o mesmo protocolo de qualquer acidente vascular cerebral isquémico.
  • O tratamento trombolítico deve ser iniciado apenas após a exclusão de hemorragia intracraniana com TC cranioencefálica sem contraste.
  • Fase aguda:
    • A trombólise IV com alteplase está recomendada nos doentes elegíveis.
    • Janela temporal: 3–4,5 horas após o início dos sintomas
    • A oclusão de uma artéria intracraniana proximal pode também beneficiar de trombectomia mecânica até às 24 horas após a apresentação.
    • Em centros experientes pode ser colocado um stent de emergência.
  • Depois do período agudo:
    • Estão recomendados fármacos anticoagulantes ou antiplaquetários.
    • Nas disseções intracranianas devem ser utilizados fármacos antiplaquetários, e não anticoagulação, para evitar o risco de hemorragia subaracnoideia.
    • A sua instituição deve ser adiada até 24 horas após a terapêutica trombolítica IV
    • Podem ser iniciados imediatamente se o doente não realizar terapêutica trombolítica IV
  • Reparação cirúrgica endovascular: indicada apenas nos casos de isquemia que recorre apesar do tratamento médico.

Hemorragia subaracnoideia

  • Intervenção neurocirúrgica
  • Os métodos disponíveis incluem:
    • Oclusão proximal
    • Revestimento do pseudoaneurisma
    • Bypass
    • Embolização
    • Colocação de stent

Diagnóstico Diferencial

  • Aneurisma cerebral roto: A hemorragia subaracnoideia causa uma cefaleia súbita e violenta “em trovoada”. O diagnóstico de uma hemorragia aguda pode ser estabelecido através de uma TC CE sem contraste. O tratamento do aneurisma envolve intervenções vasculares neurocirúrgicas, como a clipagem e a embolização.
  • Estenose carotídea: doença aterosclerótica crónica que resulta no estreitamento das artérias carótidas comum e interna. A apresentação aguda pode consistir num acidente vascular cerebral isquémico ou num AIT com distribuição anterior de forma semelhante à disseção da artéria carótida. O diagnóstico é estabelecido com exames de imagem e o tratamento agudo é focado no tratamento do AVC. O tratamento a longo prazo inclui a terapêutica antiplaquetária e a endarterectomia carotídea cirúrgica.
  • Insuficiência vertebrobasilar: estenose das artérias vertebrais e basilares secundária a aterosclerose: A insuficiência vertebrobasilar resulta no comprometimento da circulação para o cérebro posterior. Os sintomas incluem tonturas/vertigens, dormência, fala arrastada, fraqueza, confusão e perda de coordenação. O diagnóstico pode ser feito com AngioRM ou AngioTC, e o tratamento foca-se no controlo da hipertensão arterial e da dislipidemia, em parte através de modificações do estilo de vida.
  • Enxaqueca: cefaleia recorrente de intensidade e características variadas. As enxaquecas podem, por vezes, ser acompanhadas por alterações visuais, sintomas neurológicos focais, fotofobia e fonofobia. O diagnóstico é clínico e o tratamento pode incluir uma variedade de terapêuticas, como AINEs, triptanos, compazina, cafeína e oxigénio.
  • Síndrome de Horner: caracterizada pela apresentação com a pupila contraída (miose), queda da pálpebra superior (ptose), ausência de sudorese na face (anidrose) e afundamento do globo ocular na cavidade óssea (enoftalmia). A síndrome de Horner é mais frequentemente causada por cancro do pulmão apical que causa compressão do plexo simpático. A disseção da artéria carótida interna pode causar uma síndrome de Horner parcial, caracterizada pela ausência de anidrose.

Referências

  1. Blum, C. A., Yaghi, S. (2015). Cervical artery dissection: a review of the epidemiology, pathophysiology, treatment, and outcome. Archives of Neuroscience 2(4):e26670. https://doi.org/10.5812/archneurosci.26670
  2. Arnold, M., Bousser, M. (2005). Carotid and vertebral artery dissection. Practical Neurology 5(2):100–109. https://www.researchgate.net/publication/238331335_Carotid_and_Vertebral_Artery_Dissection
  3. Baumgartner, R.W., et al. (2001). Carotid dissection with and without ischemic events: local symptoms and cerebral artery findings. Neurology 57(5):827–832. https://doi.org/10.1212/wnl.57.5.827
  4. Powers, et al. (2019). Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: 2019 update to the 2018 guidelines for the early management of acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 50(12):e344–e418. https://doi.org/10.1161/str.0000000000000211

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