Cólon, Cego e Apêndice: Anatomia

Desenvolvimento

O intestino grosso desenvolve-se a partir do intestino médio e do intestino posterior primitivo:

• Intestino médio: cego ao cólon transverso distal
• Intestino posterior: cólon transverso distal à linha pectínea no anorreto
• O tubo intestinal primitivo cresce e desenvolve-se:
  • Conectado à parede abdominal posterior, pelo mesentério dorsal
  • O suprimento sanguíneo localiza-se no mesentério

Anatomia Geral

Partes do intestino grosso

• Cego
• Apêndice vermiforme
• Cólon ascendente
• Cólon transverso
• Cólon descendente
• Cólon sigmoide
• Reto
• Canal anal

Mesentérios e localização intraperitoneal versus retroperitoneal

• Os mesentérios intestinais são dobras de peritoneu que conectam estes órgãos à parede abdominal posterior.
• Algumas partes do intestino grosso têm um mesentério → intraperitoneal
• Algumas partes não possuem mesentério e estão localizadas abaixo do peritoneu parietal → retroperitoneal
• Secundariamente retroperitoneal: órgãos que tinham um mesentério in útero, que regrediu no início do desenvolvimento, deixando o órgão retroperitoneal na sua posição madura

Características gerais do cólon

• Forma um U invertido no abdómen
• Cerca de 1,5-2 m de comprimento
• Nas margens inferiores do estômago e do fígado
• Envolve o intestino delgado
• Começa no íleo
• Recebe o quimo do íleo através das válvulas ileocecais
• Termina no ânus
• O omento maior repousa sobre o cólon transverso.
• Inclui a parte ascendente, transversal, descendente e sigmoide

Cego

• 1ª parte do intestino grosso
• Aproximadamente 7,5-9 cm de comprimento e largura
• Bolsa intestinal entre o íleo terminal (na junção ileocecal) e o cólon ascendente
• Localizado na fossa ilíaca do QID do abdómen
• Coberto por todos os lados por peritoneu (= intraperitoneal), porém sem mesentério (↓ mobilidade)
• Contém a abertura do apêndice (orifício apendicular)

Apêndice

• Apêndice: divertículo intestinal cego do cego
• Aproximadamente 6-10 cm de comprimento
• Contém tecido linfoide significativo
• A base origina-se da face póstero-medial do cego, inferiormente à junção ileocecal.
• A localização da cauda pode ser:
  • Retrocecal (65%)
  • Pélvica (30%)
  • Subcecal (2%)
  • Pré-ileal (2%)
  • Pós-ileal (1%)
• Mesoapêndice:
  • Mesentério triangular curto, que contém os vasos apendiculares
  • Mesentério: intraperitoneal e maior mobilidade
• Ponto de McBurney:
  • Projeção na superfície da base do apêndice
  • A cerca de ⅓ do caminho entre a espinha ilíaca ântero-superior e o umbigo (mais perto da espinha ilíaca ântero-superior)

Cólon ascendente

• 2ª parte do intestino grosso
• Mais estreito que o cego
• Passa superiormente do cego, em direção ao lobo direito do fígado
• Flexura cólica direita (também conhecida como flexura hepática): extremidade do cólon ascendente, onde faz um giro de 90 graus em direção à linha média e se torna o cólon transverso
• Órgão secundariamente retroperitoneal → sem mesentério → menos mobilidade

Cólon transverso

• A 3ª mais longa e móvel parte do intestino grosso
• Corre transversalmente através do abdómen médio superior
• Começa no fígado/flexura cólica direita (flexura hepática)
• Termina na flexura esplénica/cólica esquerda (também conhecida como flexura esplénica), onde faz uma curva de 90 graus inferiormente e se torna o cólon descendente
• Coberto pelo omento maior
• Divide o saco maior da cavidade peritoneal em compartimentos supracólico e infracólico
• Mesocólon transverso:
  • Mesentério do cólon transverso
  • Mesentério: estrutura intraperitoneal, ↑ mobilidade

Cólon descendente

• Corre entre a flexura cólica esquerda (esplénica) e a fossa ilíaca esquerda, onde é contínuo com o cólon sigmoide
• Órgão secundariamente retroperitoneal → sem mesentério → menor mobilidade

Cólon sigmoide

• Laço em forma de S de comprimento variável
• Corre entre o cólon descendente e o reto
• Mesocólon sigmoide:
  • Mesentério do cólon sigmoide
  • Mesentério: estrutura intraperitoneal, ↑ mobilidade

Características anatómicas gerais exclusivas do cólon

Várias características anatómicas distinguem o intestino grosso do intestino delgado e do reto, incluindo:

• Taenia coli:
  • 3 bandas discretas de músculo longitudinal na parede do cólon (em vez de uma camada longitudinal contínua na muscular, como encontrado no intestino delgado):
    • Ténia omental: fixa-se ao omento maior
    • Ténia mesocólica: fixa-se ao mesocólon transverso (que fixa o cólon transverso à parede abdominal posterior)
    • Taenia coli livre: não ligada a outras estruturas
  • Combinam-se para formar as haustras
• Haustra:
  • Saculações no cólon criadas pela contração da taenia coli longitudinal
  • Internamente, estas saculações são separadas por pregas semilunares (saliências da mucosa no lúmen)
• Apêndices omentais (também denominados apêndices epiplóicos): projeções pequenas, gordurosas, semelhantes ao omento

Anatomia Microscópica

Visão geral da estrutura da parede

• As paredes do intestino grosso são mais finas que as do intestino delgado.
• As camadas gerais são as mesmas: mucosa → submucosa → muscular própria → serosa

Mucosa

• 3 subcamadas:
  • Epitélio colunar / cilíndrico
  • Lâmina própria
  • Muscular mucosa
• As vilosidades estão ausentes.
• Microvilosidades (também conhecidas como bordadura em escova): presentes, mas menos abundantes do que no intestino delgado
• Glândulas intestinais (também denominadas criptas intestinais):
  • Poros na parede, que se abrem em glândulas tubulares.
  • Contêm um grande número de células caliciformes:
    • Células epiteliais produtoras de mucina
    • Mais proeminentes no intestino grosso do que no intestino delgado
  • Produzem grandes quantidades de muco para lubrificação das fezes
• MALT:
  • Tecido linfoide significativo presente na lâmina própria
  • Mais abundante no apêndice

Submucosa

• Tecido conjuntivo laxo
• Contém:
  • Vasos maiores
  • Plexo nervoso de Meissner (gânglios do SNA): controla a muscula mucosa (independente da muscular própria)

Muscular própria

A camada muscular primária da parede do cólon.

• Camada circular interna
• Músculos longitudinais externos:
  • Não é uma camada contínua
  • Presente apenas nas 3 bandas de tecido conhecidas como taenia coli:
    • Ténia coli omental
    • Ténia coli mesocólica
    • Ténia coli livre
• Contém o plexo mioentérico (Auerbach):
  • Gânglio do SNA, que controla a camada muscular.
  • Localizado entre as 2 camadas de músculo liso

Serosa

• Composta por tecido conjuntivo
• Contínua com peritoneu visceral
• Conectada ao mesentério ou peritoneu

Neurovasculatura

Suprimento arterial

O suprimento arterial é realizado através da artéria mesentérica superior (AMS) e da artéria mesentérica inferior (AMI).

• Ramificações da AMS (começando no QID e movendo-se no sentido horário):
  • Artéria ileocólica:
    • Ramo cólico → cego
    • Artéria apendicular (com origem no ramo cólico) → apêndice
    • Ramo ileal → íleo terminal
  • Artéria cólica direita → cólon ascendente
  • Artéria cólica média:
    • Fornece o cólon ascendente e transverso
    • Contínua com a artéria marginal
  • Artéria marginal (de Drummond):
    • Supre o cólon transverso
    • Forma uma anastomose importante entre a artéria cólica média (com origem na AMS) e a artéria cólica esquerda (com origem na AMI)
  • Artérias jejunais e ileais → jejuno e íleo
• Ramos da AMI (começando no QSE e movendo-se no sentido horário):
  • Artéria cólica esquerda:
    • Supre o cólon descendente
    • Anastomosa com a artéria marginal, conectando a circulação da AMS com a da AMI
  • Artérias sigmoides → cólon sigmoide
  • Artéria retal superior → reto superior
• Vasas retos: pequenos vasos com origem em vasos principais, que suprem diretamente a parede intestinal.

Drenagem venosa

O cego, o apêndice e o cólon drenam através de veias nomeadas, que correm paralelamente às suas artérias, e que por fim drenam para a veia mesentérica superior (VMS) e para a veia mesentérica inferior (VMI).

• VMS:
  • Recebe drenagem da:
    • ½ direita do intestino grosso
    • Via veias ileocólicas e cólicas direita e média
  • Une-se à veia esplénica para formar a veia porta hepática
• VMI:
  • Recebe drenagem da:
    • ½ esquerda do intestino grosso
    • Via veias retal superior, sigmoide e cólica esquerda
  • Drenam para a veia esplénica → veia porta hepática

Drenagem linfática

Através de múltiplos gânglios abdominais:

• Epicólicos
• Paracólicos
• Ileocólicos
• Gânglios cólicos direitos, médios e esquerdos

Inervação

O cólon é inervado pelo SNA, que possui divisões parassimpáticas e simpáticas.

• Inervação parassimpática:
  • Estimulatória
  • Através de ramos do:
    • Nervo vago
    • Nervos esplâncnicos pélvicos
• Inervação simpática:
  • Inibitória
  • Através dos plexos mesentéricos superior e inferior

Função

• Absorção de água
• Produção de vitaminas pela flora bacteriana (e absorção):
  • Vitamina K
  • Várias vitaminas do complexo B
• Compactação de fezes
• Armazenamento de fezes
• Movimentar resíduos em direção ao reto para expulsão

Relevância Clínica

• Apendicite: inflamação aguda do apêndice causada por obstrução do lúmen, geralmente causada por fezes calcificadas, tumores ou corpos estranhos. A apendicite é a emergência cirúrgica abdominal mais comum em todo o mundo; classicamente apresenta-se com dor abdominal periumbilical, que migra para o QID, febre, anorexia, náuseas e vómitos. O tratameto, geralmente, é cirúrgico.
• Diverticulose: Um divertículo intestinal é uma protuberância, semelhante a um saco, da parede intestinal que se projeta externamento. Os divertículos surgem devido ao aumento das pressões intestinais, associadas a uma dieta pobre em fibras e ao transporte mais lento do conteúdo intestinal. A condição é tipicamente assintomática.
• Diverticulite: inflamação dos divertículos, que ocorre quando os divertículos ficam ocluídos. A diverticulite, geralmente, apresenta-se com dor abdominal inferior e alterações nos hábitos intestinais. Esta pode complicar-se com abcesso, perfuração, fístula e obstrução intestinal.
• Colite isquémica: isquemia do cólon devido à hipoperfusão que pode resultar da oclusão de um vaso (e.g., eventos tromboembólicos arteriais), de um choque hipovolémico, sépsis ou laceração traumática de um vaso. A AMS é a mais frequentemente afetada. Classicamente, a apresentação cursa com início súbito de dor desproporcional aos achados físicos. O principal objetivo do tratamento é restaurar o fluxo sanguíneo.
• Pólipos do cólon: Um pólipo é um crescimento excessivo de tecido mucoso no intestino grosso. Este pode ser séssil (largo e plano), ramificado ou pedunculado. Os pólipos têm geralmente < 1 cm e não causam nenhum sintoma, embora possam causar obstipação, diarreia ou sangue nas fezes. Os pólipos podem ser classificados como neoplásicos ou não neoplásicos. Os hiperplásicos não são neoplásicos, enquanto que os adenomas são o tipo mais comum de pólipos neoplásicos e têm potencial para evoluir para cancro. Os pólipos podem estar associados a síndromes genéticas.
• Câncer colorretal (CCR): tumor maligno do cólon e/ou reto. Quase todos os casos de CCR são adenocarcinomas, sendo a maioria das lesões decorrentes da transformação maligna de um pólipo adenomatoso. O cancro colorretal é geralmente assintomático, mas pode cursar com sintomas como hemorragia oculta que se desenvolve, normalmente, de forma mais tardia. O prognóstico depende do estágio do cancro no momento do diagnóstico.
• Má rotação do intestino: anomalia congénita resultante da rotação anormal do tubo intestinal primitivo, durante o desenvolvimento. Existem várias variantes desta condição, mas normalmente todo o intestino grosso está localizado na metade esquerda do abdómen e o intestino delgado está localizado na metade direita. A má rotação do intestino pode ser assintomática ou pode resultar em complicações significativas, como volvo do intestino médio.
• Obstrução do intestino grosso: interrupção do fluxo normal do conteúdo intestinal através do cólon e do reto. Esta obstrução pode ser mecânica (devido à oclusão física do lúmen) ou funcional (devido à perda do peristaltismo normal, também conhecida como pseudo-obstrução). A malignidade e o volvo são as causas mais comuns de obstrução mecânica do intestino grosso. Os sintomas típicos incluem dor abdominal inferior intermitente, distensão abdominal e obstipação.
• Síndrome do intestino irritável (SII): doença intestinal funcional caracterizada por dor abdominal crónica e hábitos intestinais alterados, sem causa orgânica identificável. Os sintomas da SII podem incluir problemas digestivos associados a dor abdominal, diarreia ou obstipação. Esta síndrome está associada à sensibilidade ao glúten e a fatores psicológicos e é um diagnóstico de exclusão.