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Cancro Oral

Os cancros orais incluem neoplasias que surgem da mucosa oral, amígdalas e glândulas salivares. Mais de 90% dos cancros orais são carcinomas de células escamosas (CEC). Os fatores de risco incluem lesões pré-malignas, mastigar/fumar tabaco, consumo de álcool e infeção pelo HPV. O doente apresenta-se geralmente com uma úlcera da mucosa oral que não cicatriza, dor oral, massa ou com uma lesão vermelha/branca. As lesões que persistem para além de 3 semanas justificam uma avaliação adicional com uma biópsia. A avaliação adicional da extensão da doença é feita com exames imagiológicos. Dependendo do estadio da doença, as opções de tratamento incluem resseção cirúrgica, radioterapia e quimioterapia. O envolvimento dos nódulos linfáticos é o fator de prognóstico mais importante.

Última atualização: Mar 30, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

  • O cancro oral (boca) é responsável pela maioria dos tumores da cabeça e pescoço.
  • A maioria são carcinomas espinocelulares (CEC).
  • O pico de incidência é na 6.ª década de vida.
  • Homens > mulheres na proporção de 2:1
  • Comum em alguns países: Bangladesh, Sri Lanka, Índia e Paquistão

Etiologia

  • Mastigar/fumar tabaco
  • Álcool
  • Infeção por HPV
  • Irritação mecânica crónica (próteses mal posicionadas)
  • Baixa ingestão de frutas e vegetais
  • Mastigar betel quid (contém noz de areca)
  • Presença de lesões pré-cancerígenas:
    • Eritroplasia (placa vermelha)
    • Leucoplasia (placa branca)
    • Leucoeritroplasia (placa com manchas)
    • Líquen plano oral
    • Fibrose submucosa oral
    • Queilite actínica ou solar
    • Lúpus eritematoso discóide oral
    • Doença crónica do enxerto contra o hospedeiro (GVHD, pela sigla em inglês) oral
  • Risco de transformação maligna:
    • ↑ Com a idade
    • ↑ Com a idade da lesão
    • Tabagismo
    • ↑ Com o consumo de álcool
    • Depende do local anatómico da lesão pré-maligna

Fisiopatologia

  • Histopatologia:
    • Mais de 90% dos tumores da cabeça e pescoço são CEC.
    • Os restantes são adenocarcinomas das glândulas salivares com tumores com origem principalmente do epitélio da mucosa.
  • Desenvolvimento do CEC:
    • Acumulação de mutações e alterações epigenéticas, o que afeta a expressão de oncogenes e genes supressores tumorais.
    • Principais vias:
      • Tabaco e álcool: sobre-expressão do gene p53
      • HPV: gene Rb inativado, levando à sobre-expressão do gene p16
    • Progressão do epitélio escamoso em resposta à exposição a toxina/HPV → hiperqueratose → displasia → carcinoma in situ → cancro
  • Locais anatómicos frequentemente envolvidos:
    • Língua lateral e ventrolateral
    • Pavimento da boca
    • Mucosa bucal
    • Trígono retromolar: mucosa inserida sobrejacente ao ramo ascendente da mandíbula (posterior ao último dente molar) e estendendo-se superiormente até a tuberosidade maxilar
Cavidade oral

Cavidade bucal:
As áreas comuns de cancro oral incluem a língua, o pavimento da boca e o trígono retromolar (a área posterior aos molares).

Imagem: “The mouth includes the lipstonguepalate, gums, and teeth” por Phil Schatz. License: CC BY 4.0

Apresentação Clínica

  • Características orais:
    • Lesão(ões) vermelha(s) ou vermelho-esbranquiçada(s)
    • Edema bucal persistente
    • Ulceração na boca
    • Dores na língua
    • Mobilidade dentária inexplicável
    • Hemorragia incomum na boca
  • Outros sinais e sintomas relacionados:
    • Trismo
    • Dificuldade na deglutição
    • Halitose
    • Edema mandibular ou facial
    • Nódulo cervical indolor (linfadenopatia)

Mnemónica

A biópsia é recomendada para lesões orais suspeitas com duração de 3 ou mais semanas:

  • Red (vermelho)
  • Úlcera
  • Lump (alto/massa)
  • Especialmente endurecido (lesões especialmente endurecidas (firmes à palpação) ou uma combinação de lesões)

Diagnóstico

Abordagem diagnóstica

  • Estabelecida por biópsia da lesão
  • Panendoscopia (para determinar a extensão do tumor)
  • Imagem (para localizar metástases):
    • Raio-x do tórax
    • TC e RMN
    • PET-TC

Estadiamento

  • Estadiamento TNM para cancro da orofaringe:
    • Tumor primário (T):
      • TX: tumor primário não pode ser avaliado.
      • T0: sem evidência de tumor primário
      • Tis: carcinoma in situ
      • T1: tumor ≤2 cm na sua maior dimensão
      • T2: tumor >2 cm, mas ≤4 cm
      • T3: tumor >4 cm
      • T4: tumor invade estruturas adjacentes (por exemplo, mandíbula, pele, músculo).
    • Nódulos linfáticos regionais (N):
      • NX: os nódulos linfáticos regionais não podem ser avaliados.
      • N0: sem metástases em nódulos linfáticos regionais
      • N1: metástase num único nódulo linfático ipsilateral ≤3 cm
      • N2a: metástase num único nódulo linfático ipsilateral >3 cm, mas <6 cm
      • N2b: metástase em múltiplos nódulos linfáticos ipsilaterais, todos<6 cm na sua maior dimensão
      • N2c: metástase em nódulos linfáticos bilaterais ou contralaterais, todos <6 cm na sua maior dimensão
      • N3: metástase em qualquer nódulo linfático >6 cm
    • Metástases à distância (M):
      • M0: sem evidência de metástases à distância
      • M1: metástases à distância
  • A disseminação do tumor para um nódulo linfático contralateral é prognosticamente pior do que a disseminação para múltiplos nódulos linfáticos ipsilaterais.
Tabela: Estadiamento do cancro oral
Estadio Descrição
0 TisN0M0 ( in situ ou cancro limitado ao epitélio)
I T1N0M0 (lesão ≤2 cm e sem envolvimento ganglionar ou metástases à distância)
II
  • T2N0M0 (lesão >2 cm mas <4 cm sem envolvimento ganglionar ou metástases à distância)
  • T1–3N1M0 (lesão de qualquer tamanho com presença de nódulo linfático ipsilateral <3 cm, mas sem metástases à distância)
IV Invasão de estruturas adjacentes ou metastização à distância

Tratamento e Prognóstico

Tratamento

  • Cancro inicial (estadio I e II):
    • Resseção cirúrgica: invasão tumoral >3 mm para lesões em estadio I; disseção do pescoço para lesões em estadio II
    • Radioterapia se a cirurgia não for viável
  • Carcinoma localmente avançado (estadio III e IV): lesões agressivas, com alta taxa de recorrência mesmo com cirurgia ou radioterapia:
    • Cirurgia + esvaziamento cervical:
      • Maxilectomia/mandibulectomia: envolvimento ósseo
      • Glossectomia: envolvimento da língua
      • Laringectomia: envolvimento da laringe
    • Seguido de radioterapia com ou sem quimioterapia
  • Tumores inoperáveis: radioterapia ou radioterapia + quimioterapia
  • Tratamento adicional:
    • Vigilância do tumor
    • Reabilitação funcional
    • Educar sobre a cessação tabágica, a cessação do álcool e outros fatores de alto risco.

Prognóstico

  • Sobrevida aos cinco anos:
    • Cancro oral inicial: 82,5%
    • Cancro oral localmente avançado: 54,7%
  • Risco de recorrência e de 2.ª malignidade primária:
    • > 80% dos tumores em estadio III e IV recorrem dentro de 4 anos após o tratamento.
    • Necessidade de vigilância frequente:
      • Nos primeiros 4 anos
      • Para doentes com comportamentos de alto risco contínuos (ou seja, tabagismo, consumo de álcool)
  • Fator mais importante no prognóstico: envolvimento ganglionar

Diagnóstico Diferencial

  • Estomatite aftosa: são úlceras arredondadas a ovais, dolorosas, com aspeto de cratera em base amarelo-acinzentada com margens eritematosas. As úlceras mucosas ocorrem apenas em superfícies mucosas não queratinizadas. A recorrência de úlceras é comum e não envolve sintomas sistémicos. A estomatite aftosa geralmente ocorre após um traumatismo mínimo (por exemplo, morder a língua). O tratamento é de suporte.
  • Candidíase oral: apresenta-se como placas brancas na mucosa oral, que podem ser raspadas com um depressor da língua. Cerca de 90% dos casos são devidos a Candida. As condições predisponentes incluem próteses mal ajustadas, imunossupressão e uso de inaladores de corticosteróides A candidíase oral é comum na pediatria, particularmente em crianças pequenas. O tratamento é feito através de soluções para bochechar antifúngicas.
  • Gengivoestomatite herpética: apresenta-se como lesões vesiculares periorais dolorosas em aglomerados. A doença é contagiosa e causada pelo vírus herpes simplex tipo 1. A gengivoestomatite herpética é mais comum em crianças e na primeira exposição ao vírus do herpes, que também é responsável por herpes labial e bolhas de febre. O tratamento é de suporte, mas podem ser utilizados antivíricos.
  • Herpangina: é uma doença infantil comum, muitas vezes causada pelo vírus coxsackie do grupo A. A apresentação inclui lesões orais (geralmente com base branca e bordo vermelho) e um pródromo de febre, anorexia, irritabilidade, mal-estar, insónia e cefaleias. As lesões geralmente envolvem a faringe posterior e podem ser muito dolorosas. O tratamento é de suporte.

Referências

  1. Gross, N., Lee, N., Okuno, S., Rao, S. (2021). Treatment of stage I and II (early) head and neck cancer: The oral cavity. UpToDate. Retrieved June 7, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-stage-i-and-ii-early-head-and-neck-cancer-the-oral-cavity
  2. Lee, N., Gross, N., Okuno, S., Rao, S. (2021). Treatment of locoregionally advanced (stage III and IV) head and neck cancer: The oral cavity. UpToDate. Retrieved June 7, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-locoregionally-advanced-stage-iii-and-iv-head-and-neck-cancer-the-oral-cavity
  3. Lodi, G. (2021). Oral lesions. UpToDate. Retrieved April 19, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/oral-lesions
  4. Montero, P.H., Patel, S.G. (2015). Cancer of the oral cavity. Surg Oncol Clin N Am. 24(3), 491–508. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25979396/
  5. Sim, C.Q. (2021). Cancers of the Oral Mucosa. Emedicine. Retrieved April 19, 2021, from http://emedicine.medscape.com/article/1075729
  6. American Cancer Society. (2021). Key Statistics For Oral Cavity and Oropharyngeal Cancers. Retrieved April 19, 2021, from https://www.cancer.org/cancer/oral-cavity-and-oropharyngeal-cancer/about/key-statistics.html
  7. Stenson, K. (2021). Epidemiology and risk factors for head and neck cancer. UpToDate. Retrieved June 7, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-and-risk-factors-for-head-and-neck-cancer
  8. Taxy, J. (2021). Pathology of head and neck neoplasms. UpToDate. Retrieved June 7, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/pathology-of-head-and-neck-neoplasms

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