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Cáncer Oral

El cáncer oral incluye las neoplasias que surgen de la mucosa oral, las amígdalas y las glándulas salivales. Más del 90% de los cánceres orales son carcinomas de células escamosas. Los factores de riesgo son las lesiones premalignas, fumar/mascar tabaco, el consumo de alcohol y la infección por VPH. El paciente suele presentar una úlcera en la mucosa oral que no cicatriza, dolor oral, una masa o una lesión roja/blanca. Las lesiones que persisten más allá de 3 semanas justifican una evaluación adicional con una biopsia. La evaluación adicional de la extensión de la enfermedad se realiza con estudios de imagenología. Dependiendo del estadio de la enfermedad, las opciones de tratamiento incluyen la resección quirúrgica, radioterapia y quimioterapia. La afectación de los ganglios linfáticos es el factor pronóstico más importante.

Última actualización: Mar 14, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Epidemiología y Etiología

Epidemiología

  • El cáncer oral (bucal) representa la mayoría de los cánceres de cabeza y cuello.
  • La mayoría son carcinomas de células escamosas.
  • La incidencia máxima se produce en la sexta década de vida.
  • Hombres > mujeres en una proporción de 2:1
  • Común en algunos países: Bangladesh, Sri Lanka, India y Pakistán

Etiología

  • Masticar/fumar tabaco
  • Alcohol
  • Infección por el VPH
  • Irritación mecánica crónica (prótesis dentales mal colocadas)
  • Bajo consumo de frutas y verduras
  • Mascar betel (contiene nuez de areca)
  • Presencia de lesiones precancerosas:
    • Eritroplasia (placa roja)
    • Leucoplasia (placa blanca)
    • Leucoeritroplasia (placa moteada)
    • Liquen plano oral
    • Fibrosis submucosa oral
    • Queilitis actínica o solar
    • Lupus eritematoso discoide oral
    • Enfermedad oral crónica de injerto contra huésped
  • Riesgo de transformación maligna:
    • ↑ Con la edad
    • ↑ Con el tiempo de la lesión
    • Tabaquismo
    • ↑ Con el consumo de alcohol
    • Depende de la localización anatómica de la lesión premaligna

Fisiopatología

  • Histopatología:
    • Más del 90% de los cánceres de cabeza y cuello son carcinomas de células escamosas.
    • El resto son adenocarcinomas de glándulas salivales con tumores que surgen principalmente del epitelio de la mucosa.
  • Desarrollo del carcinoma de células escamosas:
    • Se acumulan mutaciones y cambios epigenéticos que afectan a la expresión de oncogenes y genes supresores de tumores.
    • Vías principales:
      • Tabaco y alcohol: sobreexpresión del gen p53
      • VPH: inactivación del gen Rb, que da lugar a la sobreexpresión del gen p16
    • Progresión del epitelio escamoso en respuesta a la exposición a toxinas/VPH → hiperqueratosis → displasia → carcinoma in situ → cáncer
  • Sitios anatómicos frecuentemente involucrados:
    • Lengua lateral y ventrolateral
    • El suelo de la boca
    • Mucosa bucal
    • Trígono retromolar: mucosa adherida que recubre la rama ascendente de la mandíbula (posterior al último diente molar) y que se extiende superiormente a la tuberosidad maxilar
Cavidad oral

Cavidad oral:
Las zonas más comunes de cáncer oral son la lengua, el suelo de la boca y el trígono retromolar (la zona posterior a los molares).

Imagen: “The mouth includes the lips, tongue, palate, gums, and teeth” por Phil Schatz. Licencia: CC BY 4.0

Presentación Clínica

  • Características orales:
    • Lesión(es) roja(s) o rojo-blanca(s)
    • Tumefacción oral persistente
    • Ulceración de la boca
    • Dolor de lengua
    • Movilidad dental inexplicable
    • Hemorragia inusual en la boca
  • Otros signos y síntomas relacionados:
    • Trismo
    • Dificultad para tragar
    • Halitosis
    • Tumefacción en la mandíbula o la cara
    • Bulto indoloro en el cuello (linfadenopatía)

Mnemotecnia

La biopsia se recomienda en el caso de lesiones orales sospechosas que duren 3 o más semanas:

  • R – Red (Rojo)
  • U – Ulcer (Úlcera)
  • L – Lump (Bulto)
  • E – Especially indurated (Especialmente induradas). Lesión(es) o una combinación de lesiones firmes a la palpación.

Diagnóstico

Enfoque diagnóstico

  • Establecido por la biopsia de la lesión
  • Panendoscopia (para determinar la extensión del tumor)
  • Imagenología (para localizar la metástasis):
    • Radiografía de tórax
    • TC y RM
    • PET-TC

Estadificación

  • Estadificación TNM de los cánceres orofaríngeos:
    • Tumor primario (T):
      • TX: El tumor primario no puede ser evaluado.
      • T0: sin evidencia de tumor primario
      • Tis: carcinoma in situ
      • T1: tumor ≤ 2 cm en su eje mayor
      • T2: tumor > 2 cm pero ≤ 4 cm
      • T3: tumor > 4 cm
      • T4: El tumor invade estructuras adyacentes (e.g., la mandíbula, la piel, el músculo).
    • Ganglios (nódulos) linfáticos regionales (N):
      • NX: Los ganglios linfáticos regionales no pueden ser evaluados.
      • N0: sin metástasis en los ganglios linfáticos regionales
      • N1: metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral ≤ 3 cm
      • N2a: metástasis en un solo ganglio linfático ipsilateral > 3 cm pero < 6 cm
      • N2b: metástasis en múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales, todos < 6 cm en su eje mayor
      • N2c: metástasis en los ganglios linfáticos bilaterales o contralaterales, todos < 6 cm en su eje mayor
      • N3: metástasis en cualquier ganglio linfático > 6 cm
    • Metástasis a distancia (M):
      • M0: sin evidencia de metástasis a distancia
      • M1: metástasis a distancia
  • La diseminación del tumor a un ganglio linfático contralateral tiene peor pronóstico que la diseminación a múltiples ganglios linfáticos ipsilaterales.
Tabla: Estadificación del cáncer oral
Estadio Descripción
0 TisN0M0 (in situ o cáncer limitado al epitelio)
I T1N0M0 (lesión ≤ 2 cm y sin afectación ganglionar ni diseminación a distancia)
II T2N0M0 (lesión > 2 cm pero < 4 cm sin afectación ganglionar ni metástasis a distancia)
III
  • T3N0M0 (lesión > 4 cm sin afectación ganglionar ni metástasis a distancia)
  • T1–3N1M0 (lesión de cualquier tamaño con ganglio ipsilateral < 3 cm, pero sin metástasis a distancia)
IV Invasión de estructuras adyacentes o metástasis a distancia

Tratamiento y Pronóstico

Tratamiento

  • Cáncer temprano (estadios I y II):
    • Resección quirúrgica: > 3 mm de invasión tumoral para las lesiones en estadio I; disección del cuello para las lesiones en estadio II
    • Radioterapia si la cirugía no es viable
  • Cáncer locorregionalmente avanzado (estadios III y IV): lesiones agresivas, con una alta tasa de recidiva incluso con cirugía o radioterapia:
    • Cirugía + disección de cuello:
      • Maxilectomía/mandibulectomía: afectación ósea
      • Glosectomía: en caso de afectación de la lengua
      • Laringectomía: en caso de afectación de la laringe
    • Seguido de radioterapia con o sin quimioterapia
  • Tumores inoperables: radioterapia o radioterapia + quimioterapia
  • Tratamientos adicionales:
    • Vigilancia del cáncer
    • Rehabilitación funcional
    • Educar sobre la cesación del tabaco, la cesación del alcohol y otros factores de alto riesgo.

Pronóstico

  • Supervivencia a los cinco años:
    • Cáncer oral temprano: 82,5%.
    • Cáncer oral localmente avanzado: 54,7%.
  • Riesgo de recidiva y de segunda neoplasia primaria:
    • > El 80% de los cánceres en estadio III y IV recurren en los 4 años posteriores al tratamiento.
    • Se necesita una vigilancia frecuente:
      • En los primeros 4 años
      • En el caso de los pacientes que continúen con un comportamiento de alto riesgo (i.e., tabaquismo, consumo de alcohol)
  • El factor más importante en el pronóstico: la afectación de los ganglios linfáticos

Diagnóstico Diferencial

  • Estomatitis aftosa: úlceras redondas a ovaladas, dolorosas, con aspecto de cráter, sobre una base amarilla-grisácea con márgenes eritematosos. Las úlceras de la mucosa se encuentran únicamente en las superficies no queratinizadas de la mucosa. La recurrencia de las úlceras es frecuente y no implica síntomas sistémicos. La estomatitis aftosa suele producirse tras un mínimo traumatismo (e.g., morderse la lengua). El tratamiento es de soporte.
  • Candidiasis oral: se presenta como placas blancas en la mucosa oral, que pueden rasparse con un depresor lingual. El 90% de los casos se deben a Candida. Entre las condiciones predisponentes se encuentran las prótesis dentales mal ajustadas, la inmunosupresión y el uso de inhaladores de corticosteroides. La candidiasis oral es frecuente en pacientes pediátricos, sobre todo en niños pequeños. El tratamiento consiste en emplear enjuague bucal antifúngico.
  • Gingivoestomatitis herpética: se presenta como grupos de lesiones vesiculares periorales dolorosas. La condición es contagiosa, y es causada por el virus del herpes simple tipo 1. La gingivoestomatitis herpética es más frecuente en los niños y en la primera exposición al virus del herpes, que también es responsable del herpes labial y las ampollas febriles. El tratamiento es de soporte, pero se pueden utilizar antivirales.
  • Herpangina: una enfermedad infantil común causada a menudo por los coxsackievirus del grupo A. La presentación incluye lesiones orales (generalmente con una base blanca y un borde rojo) y un pródromo de fiebre, anorexia, irritabilidad, malestar, insomnio y cefalea. Las lesiones suelen afectar a la parte posterior de la faringe y pueden ser muy dolorosas. El tratamiento es de soporte.

Referencias

  1. Gross, N., Lee, N., Okuno, S., Rao, S. (2021). Treatment of stage I and II (early) head and neck cancer: The oral cavity. UpToDate. Retrieved June 7, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-stage-i-and-ii-early-head-and-neck-cancer-the-oral-cavity
  2. Lee, N., Gross, N., Okuno, S., Rao, S. (2021). Treatment of locoregionally advanced (stage III and IV) head and neck cancer: The oral cavity. UpToDate. Retrieved June 7, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-locoregionally-advanced-stage-iii-and-iv-head-and-neck-cancer-the-oral-cavity
  3. Lodi, G. (2021). Oral lesions. UpToDate. Retrieved April 19, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/oral-lesions
  4. Montero, P.H., Patel, S.G. (2015). Cancer of the oral cavity. Surg Oncol Clin N Am. 24(3), 491–508. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25979396/
  5. Sim, C.Q. (2021). Cancers of the Oral Mucosa. Emedicina. Retrieved April 19, 2021, from http://emedicine.medscape.com/article/1075729
  6. American Cancer Society. (2021). Key Statistics For Oral Cavity and Oropharyngeal Cancers. Retrieved April 19, 2021, from https://www.cancer.org/cancer/oral-cavity-and-oropharyngeal-cancer/about/key-statistics.html
  7. Stenson, K. (2021). Epidemiology and risk factors for head and neck cancer. UpToDate. Retrieved June 7, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-and-risk-factors-for-head-and-neck-cancer
  8. Taxy, J. (2021). Pathology of head and neck neoplasms. UpToDate. Retrieved June 7, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/pathology-of-head-and-neck-neoplasms

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