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Carcinoma do Esófago

O carcinoma do  esófago é uma das causas mais comuns de mortes relacionadas com o cancro em todo o mundo. Quase todos os carcinomas do esófago são adenocarcinomas (afetando comummente o esófago distal) ou carcinoma de células escamosas (afetando os dois terços proximais do esófago). Os principais fatores de risco para adenocarcinoma incluem tabagismo, obesidade e esófago de Barrett. Para o carcinoma de células escamosas, os fatores de risco incluem tabagismo, consumo de álcool e certos fatores dietéticos. O carcinoma em estadios iniciais é geralmente assintomático, com disfagia e perda de peso que se manifestam à medida que a doença progride. O diagnóstico é feito por biópsia endoscópica ou biópsia guiada por imagem do local metastático. O tratamento depende do estadio da doença. As opções incluem resseção cirúrgica, quimioterapia e radiação. Para carcinomas do esófago irressecáveis, são fornecidas medidas paliativas para alívio dos sintomas e para prolongar a sobrevida.

Última atualização: 28 Mar, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Epidemiologia e Etiologia

Epidemiologia

  • É o 8.º carcinoma mais comum em todo o mundo e a 6.ª causa mais comum de mortes relacionadas com cancro.
  • O risco aumenta com a idade, especialmente durante a 6.ª a 7.ª décadas de vida
  • Homens > mulheres
  • A maioria dos casos enquadra-se em 2 tipos:
    • Adenocarcinoma (ADC)
      • Forma mais comum nos Estados Unidos
      • Maior incidência em caucasianos
    • Carcinoma espinocelular (CEC)
      • Forma mais comum em todo o mundo
      • 90% dos carcinomas do esófago ocorrem no “cinto de carcinoma do esófago” (norte do Irão, norte da China, Ásia Central e sul da Rússia)
      • Há uma diminuição da incidência nos Estados Unidos
      • Maior incidência em afro-americanos e asiáticos

Etiologia

  • Os fatores de risco para adenocarcinoma são:
    • Esófago de Barrett secundário à doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)
    • Obesidade
    • Tabagismo
  • Fatores de risco para carcinoma espinocelular (CEC):
    • Tabagismo
    • Ingestão de álcool
    • Dieta pobre em vegetais e frutas
    • Acalásia
    • Lesões cáusticas
    • Infeção pelo papilomavírus humano
    • Gastrite atrófica
    • Tilose (síndrome de Howel-Evans): doença autossómica dominante com hiperqueratose da palma das mãos e planta dos pés
    • Síndrome de Plummer-Vinson
    • Má higiene oral
    • Exposição à nitrosamina (por exemplo, carnes curadas)
    • Beber líquidos muito quentes
    • Mastigar noz de areca
Tabela: Epidemiologia e fatores de risco para carcinoma do esófago
Adenocarcinoma Carcinoma espinocelular
Sexo Masculino Masculino
Raça Caucasianos Afro-americanos, asiáticos
Principais fatores de risco Esófago de Barrett, tabagismo, obesidade Tabagismo, consumo de álcool, baixa ingestão de vegetais e frutas, ingestão de líquidos quentes, estenoses cáusticas, acalásia

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Apresentação Clínica e Complicações

Apresentação clínica

  • Assintomático em estadios iniciais
  • Sinais e sintomas:
    • Disfagia progressiva (de sólidos para líquidos):
      • Devido à obstrução pelo tumor
      • Observada quando o lúmen esofágico é <13 mm
    • Perda de peso (decorrente da disfagia e anorexia relacionada com o tumor)
    • Odinofagia em 20% dos doentes
Tabela: Carcinoma do esófago — diferenças na apresentação
Adenocarcinoma Carcinoma espinocelular
Localização (principal fator diferenciador) ⅓ distal do esófago Junção esofagogástrica (EGJ) Dois terços proximais do esófago
Lesões iniciais
  • Irregularidades da mucosa, úlcera ou nódulos
  • Detetados devido à vigilância do esófago de Barrett
  • Subtil, pode parecer normal
  • Tecido friável, eritema, erosões, placas, nódulos
Lesões avançadas Massa ulcerada ou exofítica com obstrução Massa infiltrativa ou ulcerada, pode ser circunferencial

Complicações

  • Anemia por défice de ferro secundária a hemorragia gastrointestinal crónica
  • Disseminação local do tumor:
    • Tosse (traqueia)
    • Rouquidão e paralisia vocal (nervo laríngeo recorrente)
    • Fístulas traqueoesofágicas (invasão direta através da parede esofágica e brônquio principal)
  • Metástases:
    • Sintomas compressivos de metástases em gânglios linfáticos (aórtico, fígado, pulmão, mediastino)
    • CEC: geralmente intratorácico
    • ADC: geralmente intra-abdominal

Diagnóstico

Diagnóstico

  • Avaliação inicial da disfagia:
    • Estudo da deglutição com bário: estreitamento assimétrico ou massas intraluminais
  • Endoscopia digestiva alta:
    • Permite a visualização direta e a biópsia de lesões
    • Lesões iniciais: placas superficiais, nódulos, ulceração, irregularidades da mucosa
    • Lesões avançadas: estenoses, massas, obstrução
  • Biópsia endoscópica com citologia com escova ou biópsia guiada por imagem (para local metastizado):
    • Adenocarcinoma:
      • Mucosa do tipo intestinal produtora de mucina
      • Mucosa de Barrett adjacente e displasia de alto grau
    • CEC:
      • Pérolas de queratina: aglomerados de células neoplásicas com queratinização circular
      • Queratinização celular individual e pontes intercelulares

Avaliação para doença regional e metástases

  • Ecografia endoscópica:
    • Mais precisa para o estadiamento locorregional
    • Visualiza a doença local e a profundidade do tumor
    • Deteta envolvimento ganglionar regional
    • Permite biópsia por aspiração com agulha fina de gânglios linfáticos
  • Broncoscopia:
    • Indicada para tumor esofágico torácico ou acima da carina
    • Ajuda a avaliar a invasão das vias aéreas
  • Laringoscopia:
    • Indicado para CEC cervical
    • Determina a presença de CEC concomitante da cabeça e pescoço
  • TC de tórax e abdominal e/ou PET
    • Para deteção de metástases
    • Fluorodesoxiglicose (FDG)-PET/CT integrado disponível para metástases ocultas

Estadiamento

Estadiamento de tumor, nódulos, metástases (TNM):

  • T: extensão do tumor na parede esofágica
    • T1: mucosa (camada mais interna) e submucosa
    • T2: muscular própria
    • T3: adventícia (camada mais externa)
    • T4: envolve estruturas adjacentes ao esófago
  • N: nódulos linfáticos regionais envolvidos
  • M: presença de metástases à distância
Estadiamento do câncer de esôfago

Estadiamento locorregional do carcinoma do esófago: O carcinoma é visto como uma lesão que penetra na parede do esófago. A imagem mostra o estadiamento de T1 (mucosa e submucosa) até doença avançada, envolvendo estruturas adjacentes em T4 e os nódulos linfáticos (N).

Imagem por Lecturio.

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Tratamento e Prognóstico

Opções de tratamento curativo

  • Ressecção endoscópica da mucosa:
    • Para carcinoma num estadio inicial (limitado à mucosa) ou displasia de alto grau no esófago de Barrett
    • Lesão com diâmetro ≤2 cm
    • <⅓ da circunferência da parede esofágica envolvida
  • Cirurgia:
    • Esofagectomia:
      • Lesão penetrante até à submucosa (T1 sem nódulos regionais, sem metástases)
      • Em alguns centros, as lesões que penetram até à muscular própria (T2) podem ser ressecadas.
    • Esofagectomia após quimioterapia neoadjuvante ou seguida de quimiorradioterapia:
      • Para tumores localmente avançados (T3) com ou sem doença ganglionar
      • Doentes selecionados com doença T4
    • Contraindicação para cirurgia:
      • Metástases para outros órgãos ou disseminação ganglionar extrarregional
  • Quimiorradioterapia:
    • Uso de radioterapia e quimioterapia
    • Para “downstaging” do tumor para resseção posterior ou como tratamento definitivo
    • Usado regime citotóxico de 2 – 3 fármacos devido à maior taxa de resposta

Opções paliativas

  • Para carcinoma do esófago avançado (doença metastática)
  • Objetivos:
    • Paliação e conforto dos sintomas
    • Prolongar a sobrevivência
  • Quimiorradioterapia
  • Avaliar o status do ADC para HER2 (fator de crescimento epidérmico humano 2) positivo: adicionar trastuzumab, um anticorpo monoclonal direcionado ao receptor HER2
  • Procedimentos endoscópicos:
    • Dilatação
    • Colocação de stent
    • Ablação a laser

Prognóstico

  • Depende do estadio da doença
  • 50 – 80% dos doentes na apresentação têm carcinoma do esófago localmente avançado ou metastizado.
  • Baixa taxa de sobrevida observada em doentes com nódulos positivos ou metástases à distância.
  • Sobre expressão do recetor HER2: associado a um crescimento agressivo do carcinoma e baixa sobrevida

Diagnóstico Diferencial

  • Esófago de Barrett: resulta de doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) crónica, levando à substituição do epitélio escamoso esofágico pelo epitélio colunar gástrico. O esófago de Barrett é um fator de risco para adenocarcinoma do esófago. A vigilância é recomendada para detetar displasia ou adenocarcinoma o mais cedo possível para fornecer tratamento adequado.
  • Estenose esofágica: é um estreitamento do esófago que pode resultar da DRGE, malignidade e ingestão de cáusticos. A doença apresenta-se com disfagia para sólidos, progredindo para líquidos. O estudo baritado mostra um diâmetro do lúmen estreito. A endoscopia digestiva alta permite biópsia e dilatação quando necessário.
  • Espasmo esofágico: apresenta-se com disfagia para sólidos e líquidos, mas está associado a um início súbito de dor torácica não relacionada com o esforço. Existem 2 tipos de espasmo esofágico: espasmo esofágico distal e esófago hipercontrátil. A manometria mostra contrações esofágicas características, com relaxamento normal da junção esofagogástrica.
  • Acalásia: é um distúrbio da motilidade esofágica que se desenvolve a partir da degeneração do plexo mioentérico. Há um comprometimento do relaxamento do esfíncter esofágico inferior e ausência de peristaltismo esofágico normal. Os doentes apresentam disfagia para sólidos e líquidos com regurgitação. O diagnóstico é estabelecido por manometria de alta resolução.
  • Anel e membrana esofágica: estruturas finas que causam oclusão parcial do lúmen esofágico. A síndrome de Plummer-Vinson consiste em anemia por deficiência de ferro, disfagia e uma rede esofágica cervical. O anel de Schatzki é o tipo mais comum de anel esofágico. Os doentes apresentam disfagia para sólidos. O diagnóstico é feito através de um estudo baritado e endoscopia digestiva alta.

Referências

  1. Abbas, G., Krasna, M. (2017). Overview of esophageal cancer. Ann Cardiothorac Surg 6(2):131–136. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28447001/ 
  2. Gibson, M., Tanabe, K., Goldberg, R., Savarese, D. (2020). Epidemiology and pathobiology of esophageal cancer. UpToDate. Retrieved 14 Oct 2020, from https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-and-pathobiology-of-esophageal-cancer
  3. Jain, S., Dhingra, S. (2017). Pathology of esophageal cancer and Barrett’s esophagus. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5387146/
  4. Kumar, V., Abbas, A.K., Aster, J. (2020). The gastrointestinal tract in Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease (10th ed., pp. 762–764), Elsevier, Inc.
  5. Masab, M., Espat, J. (2020) Esophageal cancer. Medscape. Retrieved 14 Oct 2020, from https://emedicine.medscape.com/article/277930-overview
  6. Recio-Boiles, A., Babiker, H. (2020). Esophageal cancer. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459267/
  7. Saltzman, J., Howell, D., Goldberg, R., Savarese, D. (2018). Clinical manifestations, diagnosis, and staging of esophageal cancer. UpToDate. Retrieved 14 Oct 2020, from https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-staging-of-esophageal-cancer
  8. Smyth, E., Lagergren, J., Fitzgerald, R., Lordick, F., Shah, M., Lagergren, P, Cunningham, D. (2017). Oesophageal Cancer. doi: 10.1038/nrdp.2017.48
  9. Swofford, B., Dragovich, T. (2017). Durable and Complete Response to Herceptin Monotherapy in Patients with Metastatic Esophageal Cancer. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5803686/
  10. Wright, C., Saltzman, J., Tanabe, K., Savarese, D. (2020). Management of superficial esophageal cancer. Retrieved 14 Oct 2020, from https://www.uptodate.com/contents/management-of-superficial-esophageal-cancer

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