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Cáncer Esofágico

El cáncer esofágico es una de las causas más comunes de muertes relacionadas con el cáncer a nivel mundial. Casi todos los cánceres esofágicos son adenocarcinomas (que suelen afectar al esófago distal) o carcinomas de células escamosas (que afectan a los dos tercios proximales del esófago). Los principales factores de riesgo para adenocarcinoma son el tabaquismo, la obesidad y el esófago de Barrett. En el caso del carcinoma de células escamosas, los factores de riesgo son el tabaquismo, el consumo de alcohol y ciertos factores dietéticos. El cáncer en su fase inicial suele ser asintomático, y la disfagia y la pérdida de peso se presentan a medida que la enfermedad avanza. El diagnóstico se realiza mediante una biopsia endoscópica o una biopsia guiada por imagen de la zona metastásica. El tratamiento depende del estadío de la enfermedad. Las opciones incluyen resección quirúrgica, quimioterapia y radioterapia. En el caso de los cánceres esofágicos no resecables, se proporcionan medidas paliativas para aliviar los síntomas y prolongar la supervivencia.

Última actualización: Mar 7, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Epidemiología y Etiología

Epidemiología

  • Es el octavo cáncer más frecuente a nivel mundial y la sexta causa de muerte por cáncer.
  • El riesgo aumenta con la edad, especialmente durante la sexta y séptima década de vida
  • Hombres > mujeres
  • La mayoría de los casos son de dos tipos:
    • Adenocarcinoma
      • Forma más común en Estados Unidos
      • Mayor incidencia en caucásicos
    • Carcinoma de células escamosas
      • Forma más común a nivel mundial
      • El 90% de los cánceres esofágicos se producen en el “cinturón del cáncer de esófago” (norte de Irán, norte de China, Asia central y sur de Rusia)
      • Su incidencia está en disminución en Estados Unidos
      • Mayor incidencia en afroamericanos y asiáticos

Etiología

  • Factores de riesgo para el adenocarcinoma:
    • Esófago de Barrett secundario a la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)
    • Obesidad
    • Tabaquismo
  • Factores de riesgo para el carcinoma de células escamosas:
    • Tabaquismo
    • Consumo de alcohol
    • Dieta baja en verduras y frutas
    • Acalasia
    • Lesiones cáusticas
    • Infección por el virus del papiloma humano
    • Gastritis atrófica
    • Tilosis (síndrome de Howel-Evans): enfermedad autosómica dominante con hiperqueratosis de palmas y plantas
    • Síndrome de Plummer-Vinson
    • Mala higiene bucal
    • Exposición a las nitrosaminas (e.g., carnes curadas)
    • Beber líquidos hirvientes
    • Masticar nuez de areca o la hoja de betel
Tabla: Epidemiología y factores de riesgo para cáncer esofágico
Adenocarcinoma Carcinoma de células escamosas
Sexo Hombre Hombre
Raza Caucásicos Afroamericanos, asiáticos
Principales factores de riesgo Esófago de Barrett, tabaquismo, obesidad Tabaquismo, consumo de alcohol, baja ingesta de verduras y frutas, consumo de líquidos calientes, estenosis cáustica, acalasia

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Presentación Clínica y Complicaciones

Presentación clínica

  • Asintomático en los primeros estadíos
  • Signos y síntomas:
    • Disfagia progresiva (de sólidos a líquidos):
      • Debido a la obstrucción por el tumor
      • Se observa cuando el lumen del esófago es < 13 mm
    • Pérdida de peso (por disfagia y anorexia relacionada con el tumor)
    • Odinofagia en el 20% de los pacientes
Tabla: Cánceres esofágicos—diferencias de presentación
Adenocarcinoma Carcinoma de células escamosas
Localización (principal factor distintivo)
  • ⅓ distal del esófago
  • Unión esofagogástrica
Dos tercios proximales del esófago
Lesiones tempranas
  • Irregularidades de la mucosa, úlcera o nódulo
  • Detectadas debido al seguimiento de un esófago de Barrett
  • Sutiles, puede parecer normales
  • Tejido friable, eritema, erosiones, placas, nódulos
Lesiones avanzadas Masa ulcerada o exofítica con obstrucción Masa infiltrante o ulcerada, puede ser circunferencial

Complicaciones

  • Anemia ferropénica secundaria a una hemorragia digestiva crónica
  • Propagación local del tumor:
    • Tos (tráquea)
    • Disfonía y parálisis de cuerdas vocales (nervio laríngeo recurrente)
    • Fístulas traqueoesofágicas (invasión directa a través de la pared esofágica y del bronquio principal)
  • Metástasis:
    • Síntomas de compresión por metástasis en los ganglios linfáticos (aórticos, hepáticos, pulmonares, mediastínicos)
    • Carcinoma de células escamosas: generalmente intratorácico
    • Adenocarcinoma: generalmente intraabdominal

Diagnóstico

Diagnóstico

  • Abordaje inicial de la disfagia:
    • Estudio de deglución de bario: estrechamiento asimétrico o masas intraluminales
  • Endoscopia alta:
    • Permite la visualización directa y la biopsia de las lesiones
    • Lesiones tempranas: placas superficiales, nódulos, ulceración, irregularidades de la mucosa
    • Lesiones avanzadas: estenosis, masas, obstrucción
  • Biopsia endoscópica con citología por cepillado o biopsia guiada por imagen (para sitio metastásico):
    • Adenocarcinoma:
      • Mucosa de tipo intestinal productora de mucina
      • Mucosa de Barrett adyacente y displasia de alto grado
    • Carcinoma de células escamosas
      • Perlas de queratina: grupos de células neoplásicas con queratinización circular
      • Queratinización de células individuales y puentes intercelulares

Evaluación de la enfermedad regional y de las metástasis

  • Ultrasonido endoscópico:
    • El más preciso para la estadificación locorregional
    • Visualiza la enfermedad local y la profundidad del tumor
    • Detecta la afectación ganglionar regional
    • Permite la biopsia por aspiración con aguja fina de los ganglios linfáticos
  • Broncoscopia:
    • Indicada para tumores esofágicos torácicos en la carina o por encima de ella
    • Ayuda a evaluar la invasión de las vías respiratorias
  • Laringoscopia:
    • Indicada para el carcinoma de células escamosas cervical
    • Determina la presencia de un carcinoma de células escamosas concomitante en la cabeza y el cuello
  • Tomografía computarizada (TC) torácica y abdominal y/o tomografía por emisión de positrones (PET)
    • Para la detección de metástasis
    • PET/TC con fluorodeoxiglucosa (FDG) integrada para detectar metástasis ocultas

Estadificación

Estadificación de tumores, ganglios (nódulos) y metástasis (TNM):

  • T: extensión del tumor en la pared del esófago
    • T1: mucosa (capa más interna) y submucosa
    • T2: muscularis propria
    • T3: adventicia (capa más externa)
    • T4: afecta a las estructuras adyacentes del esófago
  • N: ganglios linfáticos regionales afectados
  • M: presencia de metástasis a distancia
Estadificación del cáncer esofágico

Estadificación del cáncer esofágico locorregional: El cáncer se observa como la lesión que penetra en la pared del esófago. La ilustración muestra la estadificación desde T1 (mucosa y submucosa) hasta la enfermedad avanzada, con afectación de las estructuras adyacentes en T4 y los ganglios linfáticos (N).

Imagen por Lecturio.

Tratamiento y Pronóstico

Opciones de tratamiento curativo

  • Resección endoscópica de la mucosa:
    • Para el cáncer temprano (limitado a la mucosa) o la displasia de alto grado en el esófago de Barrett
    • Lesión con diámetro ≤ 2 cm.
    • < ⅓ de la circunferencia de la pared esofágica afectada
  • Cirugía:
    • Esofaguectomía:
      • Lesión que penetra hasta la submucosa (T1 sin ganglios linfáticos regionales, sin metástasis)
      • En algunos centros, las lesiones que penetran hasta la muscularis propria (T2) pueden ser resecadas.
    • Esofaguectomía tras quimioterapia neoadyuvante o seguida de quimiorradioterapia:
      • Para tumores localmente avanzados (T3) con o sin enfermedad ganglionar
      • Pacientes seleccionados con enfermedad T4
    • Contraindicación para la cirugía:
      • Metástasis a otros órganos o diseminación extrarregional de los ganglios linfáticos
  • Quimiorradiación:
    • Uso de radioterapia y quimioterapia
    • Para reducir el tumor para su posterior resección o como tratamiento definitivo
    • Régimen citotóxico de 2–3 medicamentos utilizado debido a la mayor tasa de respuesta

Opciones paliativas

  • Para el cáncer esofágico avanzado (enfermedad metastásica)
  • Objetivos:
    • Paliación de los síntomas y confort
    • Prolongar la supervivencia
  • Quimiorradiación
  • Evaluar el estado positivo de HER2 (factor de crecimiento epidérmico humano 2) del adenocarcinoma: añadir trastuzumab, un anticuerpo monoclonal dirigido al receptor HER2
  • Procedimientos endoscópicos:
    • Dilatación
    • Colocación de stent
    • Ablación láser

Pronóstico

  • Depende del estadío de la enfermedad
  • Entre el 50%80% de los pacientes tienen cáncer esofágico localmente avanzado o metastásico al momento de la presentación.
  • Se observa una baja tasa de supervivencia en los pacientes con metástasis a ganglios linfáticos o a distancia
  • Sobreexpresión del receptor HER2: asociada a un crecimiento agresivo del cáncer y a una mala supervivencia

Diagnóstico Diferencial

  • Esófago de Barrett: es el resultado de la enfermedad de reflujo gastroesofágico (ERGE) crónica que conduce a la sustitución del epitelio escamoso esofágico por el epitelio columnar gástrico. El esófago de Barrett es un factor de riesgo para adenocarcinoma esofágico. Se recomienda el seguimiento para detectar la displasia o el adenocarcinoma con la suficiente antelación para brindar tratamiento.
  • Estenosis esofágica: estrechamiento del esófago que puede ser consecuencia de la ERGE, de enfermedades malignas y de la ingestión de sustancias cáusticas. La condición se presenta con disfagia a los sólidos, progresando a los líquidos. El estudio de deglución de bario muestra un diámetro luminal estrecho. La endoscopia superior permite realizar una biopsia y una dilatación cuando es necesario.
  • Espasmo esofágico: se presenta con disfagia a sólidos y líquidos, pero se asocia a la aparición repentina de dolor torácico que no está relacionado con el esfuerzo. Existen dos tipos de espasmo esofágico: el espasmo esofágico distal y el esófago hipercontráctil. La manometría muestra contracciones esofágicas características con una relajación normal de la unión esofagogástrica.
  • Acalasia: trastorno de la motilidad esofágica que se desarrolla a partir de la degeneración del plexo mientérico. Hay un deterioro de la relajación del esfínter esofágico inferior y ausencia de peristaltismo esofágico normal. Los pacientes presentan disfagia a sólidos y líquidos junto con regurgitación. El diagnóstico se establece mediante manometría de alta resolución.
  • Anillo y membrana esofágica: estructuras delgadas que producen una oclusión parcial de la luz del esófago. El síndrome de Plummer-Vinson consiste en una anemia ferropénica, disfagia y una membrana en la porción cervical del esófago. El anillo de Schatzki es el tipo más común de anillo esofágico. Los pacientes presentan disfagia a los sólidos. El diagnóstico se realiza mediante un estudio de deglución de bario y una endoscopia superior.

Referencias

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  5. Masab, M., Espat, J. (2020) Esophageal cancer. Medscape. Retrieved 14 Oct 2020, from https://emedicine.medscape.com/article/277930-overview
  6. Recio-Boiles, A., Babiker, H. (2020). Esophageal cancer. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459267/
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  8. Smyth, E., Lagergren, J., Fitzgerald, R., Lordick, F., Shah, M., Lagergren, P, Cunningham, D. (2017). Oesophageal Cancer. doi: 10.1038/nrdp.2017.48
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  10. Wright, C., Saltzman, J., Tanabe, K., Savarese, D. (2020). Management of superficial esophageal cancer. Retrieved 14 Oct 2020, from https://www.uptodate.com/contents/management-of-superficial-esophageal-cancer

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