Carcinoma de Células Escamosas

Descrição Geral

Definição

O carcinoma de células escamosas (carcinoma espinocelular – CEC) cutâneo é um tumor Tumor Inflammation maligno da pele com origem em queratinócitos epidérmicos.

Epidemiologia

• A 2ª neoplasia cutânea mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum depois do carcinoma basocelular
• Representa 20% de todas as neoplasias de pele não melanoma Melanoma Melanoma is a malignant tumor arising from melanocytes, the melanin-producing cells of the epidermis. These tumors are most common in fair-skinned individuals with a history of excessive sun exposure and sunburns. Melanoma
• Homens > mulheres
• A incidência aumenta com a idade.
• Incidência maior em pessoas com pele clara

Fatores de risco

• Exposição à radiação ultravioleta (UV):
  • UVB: fator primário
  • A exposição a UVA, de câmaras de bronzeado artificial e fototerapia, também aumenta o risco.
• Exposição a radiação ionizante
• Carcinogénios:
  • Arsénico
  • Radão
• Imunossupressão:
  • VIH
  • Medicação imunossupressora
• Genética:
  • A história familiar aumenta o risco.
  • Síndromes genéticas com risco aumentado de CEC cutâneo:
    • Xeroderma pigmentosum Xeroderma pigmentosum A rare, pigmentary, and atrophic autosomal recessive disease. It is manifested as an extreme photosensitivity to ultraviolet rays as the result of a deficiency in the enzyme that permits excisional repair of ultraviolet-damaged DNA. Lentigo Maligna (mutação na reparação de danos no DNA DNA A deoxyribonucleotide polymer that is the primary genetic material of all cells. Eukaryotic and prokaryotic organisms normally contain DNA in a double-stranded state, yet several important biological processes transiently involve single-stranded regions. DNA, which consists of a polysugar-phosphate backbone possessing projections of purines (adenine and guanine) and pyrimidines (thymine and cytosine), forms a double helix that is held together by hydrogen bonds between these purines and pyrimidines (adenine to thymine and guanine to cytosine). DNA Types and Structure induzidos por UV)
    • Epidermólise bolhosa (doença da pele com bolhas sem trauma)
    • Albinismo oculocutâneo (distúrbio da síntese de melanina)
    • Epidermodisplasia verruciforme (aumento do risco de HPV HPV Human papillomavirus (HPV) is a nonenveloped, circular, double-stranded DNA virus belonging to the Papillomaviridae family. Humans are the only reservoir, and transmission occurs through close skin-to-skin or sexual contact. Human papillomaviruses infect basal epithelial cells and can affect cell-regulatory proteins to result in cell proliferation. Papillomavirus (HPV) e CEC)
• Inflamação crónica:
  • Cicatrizes de queimaduras, úlceras crónicas, dermatoses inflamatórias, tratos sinusais
  • CEC que surge numa ferida crónica: úlcera de Marjolin
• Infeção por HPV HPV Human papillomavirus (HPV) is a nonenveloped, circular, double-stranded DNA virus belonging to the Papillomaviridae family. Humans are the only reservoir, and transmission occurs through close skin-to-skin or sexual contact. Human papillomaviruses infect basal epithelial cells and can affect cell-regulatory proteins to result in cell proliferation. Papillomavirus (HPV)
• Fatores de risco menos bem definidos:
  • Tabagismo
  • Medicamentos (voriconazol, azatioprina, diuréticos tiazídicos)
  • Suplementos dietéticos (por exemplo, selénio)

Fisiopatologia

Patogénese molecular

• Processo com várias etapas que envolve acumulação de alterações genéticas e epigenéticas
• Vários genes Genes A category of nucleic acid sequences that function as units of heredity and which code for the basic instructions for the development, reproduction, and maintenance of organisms. DNA Types and Structure e vias envolvidos:
  • Mutações TP53 ( gene Gene A category of nucleic acid sequences that function as units of heredity and which code for the basic instructions for the development, reproduction, and maintenance of organisms. Basic Terms of Genetics supressor tumoral):
    • Evento precoce comum na carcinogénese
    • Observado em 90% dos CEC cutâneos e geralmente relacionado com a UV
    • Também encontrado na queratose actínica
  • Outras mutações envolvem NOTCH, HRAS e CDKN2A
• Polimorfismos múltiplos de nucleótidos únicos da linha germinativa também influenciam o início da neoplasia e envolvem loci associados a:
  • Pigmentação da pele
  • Imunidade mediada por células
  • Vias antiapoptóticas e proliferação celular

Lesões precursoras do carcinoma espinocelular cutâneo

• Queratose actínica:
  • Proliferação de queratinócitos epidérmicos atípicos
  • Fatores de risco semelhantes aos do CEC cutâneo
  • Taxa de progressão para CEC: 0,03%–20% por ano
  • Pode regredir espontaneamente ou persistir como queratose actínica
• Doença de Bowen:
  • CEC cutâneo in situ
  • Cresce lentamente e aumenta ao longo de muitos anos
  • Apresenta-se como placas escamosas eritematosas ou da cor da pele, bem demarcadas
  • Frequentemente localizado nos membros inferiores (especialmente em mulheres)
  • Quando o pénis está envolvido, designada como eritroplasia de Queyrat

Apresentação Clínica

Apresentação clínica geral

Ocorrência:

O CEC cutâneo pode ocorrer em qualquer superfície cutânea, incluindo o tronco, os membros, a face e as mucosas oral e anogenital.

• Em indivíduos de pele clara: mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum em áreas expostas ao sol
• Em indivíduos de pele escura:
  • A maioria surge em áreas não expostas ao sol
  • Até 40% surgem de lesões cicatriciais crónicas.

Morfologia:

• Bem diferenciado:
  • Nódulos, placas ou pápulas hiperqueratóticas endurecidas
  • +/– ulceração
• Pouco diferenciado:
  • Pápulas ou nódulos granulomatosos carnosos (hiperqueratose geralmente ausente)
  • Pode ter áreas de ulceração, hemorragia e necrose

Cor: varia de cor de carne a eritematosa

Sintomas:

• Comumente assintomático, mas pode apresentar-se com dor e prurido
• Podem ocorrer parestesias com CECs de alto risco, indicando invasão perineural local.

Variantes clínicas

Úlcera de Marjolin:

• Aparece como uma lesão/úlcera de crescimento lento que não cicatriza
• O CEC associado a feridas crónicas é agressivo.
• Em áreas de epitélio cronicamente irritado:
  • Cicatrizes de queimadura
  • Úlceras que não cicatrizam (por exemplo, úlceras venosas)

Queratoacantoma:

• CEC cutâneo bem diferenciado (às vezes classificado como uma entidade separada)
• Nódulos em forma de cúpula ou crateriformes com um núcleo queratótico central

Carcinoma verrucoso:

• Apresenta-se como grandes verrugas semelhantes a couve-flor
• Locais das lesões: lesões orais, anogenitais ou plantares

CEC do lábio: nódulo ou placa geralmente no lábio inferior

CEC oral: úlcera, nódulo ou placa na cavidade oral

Diagnóstico e Estadiamento

Abordagem diagnóstica

História clínica:

• Exposição solar excessiva (ocupacional ou recreativa)
• Exposição a radiação
• História familiar, doenças genéticas
• VIH, medicamentos imunossupressores
• História de outras neoplasias de pele ou papilomas
• Feridas crónicas mal curadas (para as úlceras de Marjolin)

Exame objetivo:

• Deve realizar-se um exame minucioso da pele para avaliar lesões concomitantes.
• Procurar linfadenopatia, que pode indicar doença avançada.

Dermatoscopia:

• Doença de Bowen (CEC cutâneo in situ): escamas superficiais com fundo vermelho-amarelado
• CEC invasivo:
  • Áreas brancas e sem estrutura
  • Vasos em “gancho de cabelo” e lineares-irregulares

Biópsia:

• Deve ser realizada para diagnóstico definitivo
• Técnicas: raspagem, punção ou excisão
• Se houver suspeita de CEC invasivo, a biópsia deve descer até o nível da derme reticular média, independentemente da técnica.
• Histopatologia do CEC in situ:
  • Queratinócitos atípicos sem infiltração da derme
  • Geralmente com espessamento da epiderme e hiperqueratose do estrato córneo
• Histopatologia do CEC invasivo:
  • Queratinócitos atípicos com infiltração da membrana basal e da derme
    • Bem diferenciados: os queratinócitos aparecem com núcleos próximos do normal e citoplasma abundante
    • Pouco diferenciados: queratinócitos anaplásicos, reconhecidos por terem mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome atipias nucleares com menos citoplasma; numerosas mitoses
  • A infiltração perineural significa CEC pouco diferenciado com potencial metastático.
  • Coloração imuno-histoquímica para lesões pouco diferenciadas (anaplásicas): positivo para citoqueratina

Avaliação de metástases

• Taxa de metastização: 2%–5%
• Avaliação dos gânglios linfáticos:
  • Os gânglios linfáticos são o local metastático mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum:
    • Lábio e boca anterior: gânglios linfáticos submentonianos
    • Nariz e bochecha: gânglios linfáticos submandibulares
    • Ouvido externo: gânglios linfáticos auriculares posteriores
    • Couro cabeludo anterior, testa, têmpora: gânglios linfáticos parotídeos
    • Couro cabeludo posterior: gânglios linfáticos occipitais
  • Gânglios linfáticos palpáveis avaliados através das seguintes opções:
    • Aspiração por agulha fina
    • Remoção cirúrgica e exame patológico
  • Opções de imagem (feita se houver gânglios linfáticos positivos):
    • TC
    • RMN
• Se não houver gânglios linfáticos palpáveis, considerar exames de imagem se estiverem presentes as seguintes características de alto risco
  • Diâmetro do tumor Tumor Inflammation:
    • ≥ 6 mm MM Multiple myeloma (MM) is a malignant condition of plasma cells (activated B lymphocytes) primarily seen in the elderly. Monoclonal proliferation of plasma cells results in cytokine-driven osteoclastic activity and excessive secretion of IgG antibodies. Multiple Myeloma: face central (área da máscara), orelhas, mãos, pés
    • ≥ 10 mm MM Multiple myeloma (MM) is a malignant condition of plasma cells (activated B lymphocytes) primarily seen in the elderly. Monoclonal proliferation of plasma cells results in cytokine-driven osteoclastic activity and excessive secretion of IgG antibodies. Multiple Myeloma: outras áreas da face, pré-tibial
    • ≥ 20 mm MM Multiple myeloma (MM) is a malignant condition of plasma cells (activated B lymphocytes) primarily seen in the elderly. Monoclonal proliferation of plasma cells results in cytokine-driven osteoclastic activity and excessive secretion of IgG antibodies. Multiple Myeloma: resto do tronco e membros
  • Histologia pouco diferenciada
  • Invasão perineural e/ou profunda
  • Paciente imunossuprimido
  • Local de radiação anterior, feridas crónicas/cicatrizes
  • Tumores recorrentes
• Outros locais de metástase:
  • Pulmões
  • Fígado
  • Cérebro
  • Ossos

Estadiamento

Sistema TNM da American Joint Commission on Cancer 2018:

Aplicável apenas ao CEC da região da cabeça e pescoço (lábios, orelhas, face, couro cabeludo e pescoço).

• Estádio 0: a neoplasia envolve apenas a epiderme (in situ)
• Estádio I:
  • A neoplasia não é grande (≤ 2 cm)
  • Sem disseminação para os gânglios linfáticos ou outros órgãos
• Estádio II:
  • A neoplasia é grande (> 2 cm, mas ≤ 4 cm).
  • Sem disseminação para gânglios linfáticos ou outros órgãos
• Estádio III:
  • Neoplasia > 4 cm ou neoplasia de qualquer tamanho com invasão óssea profunda, perineural ou menor e/ou até 1 gânglio linfático ipsilateral (sem extensão extraganglionar)
  • Sem extensão a outros órgãos
• Estádio IV: lesão de qualquer tamanho e disseminada para outros órgãos (metástase à distância)

Estadiamento do Brigham and Women’s Hospital (BWH) :

• Sistema alternativo de estadiamento tumoral baseado na presença de fatores de alto risco
• Pode ser aplicado ao CEC em todos os locais do corpo

Tratamento

Abordagem terapêutica

Excisão cirúrgica padrão:

• Tratamento de 1ª linha
• É preciso alcançar margens negativas.
• Geralmente com margens de 4 a 6 mm MM Multiple myeloma (MM) is a malignant condition of plasma cells (activated B lymphocytes) primarily seen in the elderly. Monoclonal proliferation of plasma cells results in cytokine-driven osteoclastic activity and excessive secretion of IgG antibodies. Multiple Myeloma (lesões de baixo risco) ou > 6 mm MM Multiple myeloma (MM) is a malignant condition of plasma cells (activated B lymphocytes) primarily seen in the elderly. Monoclonal proliferation of plasma cells results in cytokine-driven osteoclastic activity and excessive secretion of IgG antibodies. Multiple Myeloma (lesões de alto risco)

Cirurgia micrográfica de Mohs:

• Usada em áreas esteticamente sensíveis onde o procedimento pode ser desfigurante
• Também pode ser usada para reexcisão se as margens originais forem positivas

Alternativas à cirurgia (não para lesões de alto risco):

• Eletrodissecação e curetagem
• Crioterapia
• Fluoruracilo tópico e terapia fotodinâmica são opções adicionais para a doença de Bowen.

Radiação:

• Raramente usada como tratamento primário
• Tratamento adjuvante para lesões de alto risco
• Terapia de resgate após excisão com margens positivas

Tratamento sistémico:

• Imunoterapia:
  • Para metástase, doença localmente avançada não passível de cirurgia ou radioterapia
  • Ligando de morte programada 1 (PD-L1) ou inibidor de PD-L1:
    • Cemiplimab
    • Pembrolizumab Pembrolizumab Squamous Cell Carcinoma (SCC)
• Quimioterapia à base de cisplatina e/ou inibidor do recetor do fator de crescimento epidérmico (EGFR) ( cetuximab Cetuximab A chimeric monoclonal antibody that functions as an antineoplastic agent through its binding to the epidermal growth factor receptor, where it prevents the binding and signaling action of cell growth and survival factors. Targeted and Other Nontraditional Antineoplastic Therapy): considerado para o CEC avançado devido à imunossupressão para transplante de órgãos

Prognóstico

• A taxa geral de cura em 5 anos é de 90%.
• 95% das recorrências ocorrem em 5 anos.
• Se houver metástases à distância, a sobrevida a 5 anos é < 10%.

Diagnóstico Diferencial

• Queratose seborreica: neoplasia benigna que consiste em queratinócitos imaturos que ocorre comumente em idosos. A queratose seborreica é bem demarcada, cerosa e com aspeto colado.
• Queratose actínica: lesão pré-cancerígena que afeta áreas expostas ao sol (por exemplo, couro cabeludo e mãos) em idosos. A queratose actínica aparece como uma lesão escamosa ligeiramente elevada que pode eventualmente progredir para CEC invasivo.
• Doenças inflamatórias da pele: psoríase, eczema Eczema Atopic dermatitis, also known as eczema, is a chronic, relapsing, pruritic, inflammatory skin disease that occurs more frequently in children, although adults can also be affected. The condition is often associated with elevated serum levels of IgE and a personal or family history of atopy. Skin dryness, erythema, oozing, crusting, and lichenification are present. Atopic Dermatitis (Eczema), pioderma gangrenoso, úlceras de estase venosa. Todos estes distúrbios podem apresentar-se com placas escamosas, manchas e nódulos rosa ou cor de carne.
• Outras doenças malignas da pele: o carcinoma basocelular é o diagnóstico diferencial mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome importante. O carcinoma basocelular é a neoplasia cutânea mais MAIS Androgen Insensitivity Syndrome comum que surge da camada basocelular da epiderme. A maioria dos pacientes apresenta uma lesão cutânea nodular perolada com telangiectasia Telangiectasia Permanent dilation of preexisting blood vessels creating small focal red lesions, most commonly in the skin or mucous membranes. It is characterized by the prominence of skin blood vessels, such as vascular spiders. Chronic Venous Insufficiency que cresce lentamente. Outras neoplasias da pele que podem parecer semelhantes ao CEC são o melanoma Melanoma Melanoma is a malignant tumor arising from melanocytes, the melanin-producing cells of the epidermis. These tumors are most common in fair-skinned individuals with a history of excessive sun exposure and sunburns. Melanoma amelanótico, o carcinoma de células de Merkel e o fibroxantoma atípico.