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Aneurismas das Extremidades e Viscerais

Um aneurisma consiste numa área abaulada e enfraquecida de um vaso sanguíneo que causa um alargamento anormal do seu diâmetro correspondente a > 1,5 vezes o tamanho do vaso nativo. Os aneurismas surgem mais frequentemente nas artérias do que nas veias e correm o risco de disseção e de rotura, o que pode ser fatal. Os aneurismas periféricos afetam as artérias das extremidades ou das vísceras (órgãos). Os aneurismas dos membros superiores e inferiores podem apresentar-se com sintomas de isquemia por desenvolvimento de um trombo intramural. Os aneurismas viscerais afetam as artérias celíaca, esplénica ou mesentérica superior e podem apresentar-se com sintomas abdominais vagos ou sinais de abdómen agudo. O tratamento é geralmente cirúrgico para prevenir a rotura; no entanto, a vigilância pode ser apropriada nos indivíduos não gestantes assintomáticos com aneurismas menores.

Última atualização: 5 Apr, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

Um aneurisma é uma área abaulada e enfraquecida da parede de um vaso sanguíneo, geralmente uma artéria, que causa um alargamento anormal do seu diâmetro > 1,5 vezes superior ao tamanho do vaso nativo.

Classificação

  • Tipos:
    • Aneurisma verdadeiro: envolve as 3 camadas da parede do vaso com ≥ 1 camada intacta
    • Pseudoaneurisma: o sangue escapa para os tecidos circundantes e forma um hematoma à volta da artéria como resultado de um rasgo na parede do vaso.
  • Forma:
    • Aneurisma sacular: abaulamento semelhante a um saco de um lado do vaso sanguíneo
    • Aneurisma fusiforme: dilatação circunferencial e alongada de um vaso sanguíneo

Etiologia

  • Aterosclerose (tanto os aneurismas das extremidades como os viscerais)
  • Trauma
  • Iatrogenia (por exemplo, fístula de diálise)
  • Síndrome de Behçet (mais comum o aneurisma da artéria pulmonar)
  • Doenças hereditárias:
    • Síndrome de Marfan
    • Síndrome de Ehlers-Danlos

Aneurismas das Extremidades

Aneurismas dos membros superiores

Os aneurismas dos membros superiores são raros, podendo envolver os ramos do arco aórtico que se estendem até à mão. Os sintomas resultam da formação de trombos, da embolização distal ou da expansão local. A maioria dos aneurismas da extremidade superior deve ser reparada cirurgicamente de forma a reduzir o risco de acidente vascular cerebral.

Localização:

  • Proximal: nas artérias subclávia ou axilar
  • Distal: nas artérias cubital, palmar ou braquial

Etiologia:

  • Mais frequentemente devido a trauma
  • Idiopáticos

Apresentação clínica:

  • Massa pulsátil
  • Dor nos dedos
  • Edema do braço
  • Défices neurológicos:
    • Dor
    • Dormência
    • Parestesias
    • Fraqueza muscular
  • Formação de trombos
  • Isquemia aguda do membro: 6 Ps da oclusão arterial
    • Ausência de pulso
    • Palidez
    • Dor
    • Poiquilotermia (incapacidade de manter a temperatura corporal central)
    • Parestesias
    • Paralisia
  • Microembolia:
    • Dor nos dedos
    • Cianose
    • Ulceração
    • Hemorragias subungueais
Aneurisma de fístula av do braço direito

Aneurisma da fístula arteriovenosa (AV) do membro superior direito (braquiocefálica)

Imagem: “Right upper arm AV fistula aneurysm of the patient” do College of Medicine at Urbana-Champaign, University of Illinois. Licença: CC BY 3.0

Diagnóstico:

  • Ecografia e Doppler colorido
  • TC
  • RMN
  • Angiografia por RMN
  • DSA (angiografia de subtração digital)

Tratamento:

  • Cirurgia endovascular com colocação de um stent
  • Resseção aberta com revascularização

Membro inferior: aneurisma poplíteo

Epidemiologia:

  • Os aneurismas poplíteos são os aneurismas mais comuns dos membros inferiores.
  • Homens > mulheres
  • Idade média à apresentação: 65 anos
  • 60% são sintomáticos; 40% são achados incidentais assintomáticos.

Fatores de risco (para aterosclerose):

  • Tabagismo
  • Hipertensão arterial
  • Diabetes
  • Doença cardíaca
  • Idade avançada: > 55 anos
  • Dislipidemia

Apresentação clínica:

  • Massa palpável posteriormente ao joelho (fossa poplítea)
    • Bilateral em 50% dos indivíduos
    • Geralmente é chamado aneurisma se > 2 cm
  • Isquemia aguda do membro: 6 Ps da oclusão arterial
    • Ausência de pulso
    • Palidez
    • Dor
    • Poiquilotermia
    • Parestesias
    • Paralisia
  • Sintomas compressivos
    • Gonalgia
    • Parestesias ou dormência (nervos ciático, peroneal ou tibial)
    • Varizes
  • Isquemia crónica
    • Claudicação
    • Dor em repouso
    • Blue toe syndrome” (síndrome do dedo azul): isquemia digital por êmbolos cardíacos com a circulação de grandes vasos intacta.
  • Rotura → dor intensa no joelho com tumefação

Diagnóstico:

  • Ecodoppler
    • Melhor exame de diagnóstico
    • Visualiza o trombo
    • Mede o diâmetro
    • Exclui outras anomalias anatómicas, como o quisto de Baker
  • AngioTC/RM para a cirurgia eletiva
Aneurisma de artéria poplítea

Angiografia por TC pré-operatória com reconstrução tridimensional de um aneurisma da artéria poplítea

Imagem: “Preoperative CTA angiography three-dimensional reconstruction showing popliteal artey aneurysm location” do Department of Vascular Surgery, San Filippo Neri Hospital, Rome. Licença: CC BY 4.0

Tratamento:

  • Médico:
    • Modificação dos fatores de risco (por exemplo, cessação tabágica, controlo da pressão arterial)
    • Anticoagulação se isquemia aguda do membro ou estenose crítica (risco de trombose)
    • Pode ser feita vigilância com exames de imagem seriados nos aneurismas menores.
  • Indicações cirúrgicas:
    • Isquemia aguda de membro
    • Cirurgia eletiva se aneurisma > 2 cm
    • Trombo na imagem
    • Indivíduos sintomáticos com circulação colateral

Membro inferior: aneurisma iliofemoral

Epidemiologia:

  • 2º aneurisma periférico mais comum
  • 40% dos indivíduos têm um aneurisma da aorta abdominal (AAA) associado

Apresentação clínica:

  • Aneurisma não roto:
    • Dor abdominal inferior, dor nas costas ou inguinal
    • Dor e dormência no membro inferior
    • Edema do membro inferior devido à compressão da veia adjacente
    • Isquemia aguda do membro
    • Síndrome do dedo azul = isquemia digital por embolia cardíaca, com a circulação de grandes vasos intacta.
  • Rotura do aneurisma:
    • Dor aguda abdominal, na coxa ou inguinal
    • Instabilidade hemodinâmica
  • Assintomático: achado incidental no exame
    • Vibração palpável / sopro audível
    • Tumefação pulsátil indolor na região inguinal
Aneurisma verdadeiro

Aneurisma iliofemoral esquerdo

Imagem: “True aneurysm” de Jojo. Licença: Domínio Público

Tratamento:

  • Tratamento médico igual ao dos aneurismas poplíteos
  • Indicações cirúrgicas:
    • Sintomas
    • AAA coexistente
    • Expansão rápida
    • Tamanho do aneurisma da artéria ilíaca > 3 cm

Aneurismas de Artérias Viscerais

Os aneurismas das artérias viscerais (AAVs) podem acometer a artéria celíaca, as artérias mesentéricas superior e inferior ou os seus ramos.

Epidemiologia:

  • Raros; a incidência é de 0.1% – 0.2%.
  • Aneurismas da artéria esplénica (60% dos AAVs):
    • 80% > 50 anos
    • Incidência: 4x mais comuns em mulheres do que em homens
    • Geralmente após transplante hepático
  • Aneurismas da artéria hepática (20% dos AAVs)
    • 80% são extra-hepáticos
    • Duas vezes mais comuns em homens do que em mulheres
    • Maior risco de rotura que os outros AAVs
    • Muitos doentes têm outros AAVs ou outros aneurismas não viscerais.
  • Aneurismas da artéria mesentérica superior (5%–7%):
    • Geralmente por aterosclerose
    • Associados a poliarterite nodosa, síndrome de Behçet e a doenças sistémicas do tecido conjuntivo
  • Aneurismas da artéria celíaca (3%–4% dos AAVs)

Fatores de risco:

  • Aterosclerose (32% dos AAVs)
  • Degeneração da média na displasia fibromuscular (24%)
  • Trauma abdominal (22%)
  • Condições com aumento do fluxo sanguíneo:
    • Gravidez
    • Hipertensão portal (aneurisma da artéria esplénica)
    • Transplante hepático
  • Infeção de uma válvula cardíaca
  • Doenças do tecido conjuntivo
    • Síndrome de Marfan
    • Síndrome de Ehlers-Danlos
    • Doença de Kawasaki
    • Telangiectasia hemorrágica hereditária (doença de Osler-Weber-Rendu)

Apresentação clínica:

  • A maioria dos AAVs são encontrados incidentalmente em exames de imagem abdominais realizados por outros motivos.
  • Sintomas inespecíficos:
    • Mal-estar
    • Dor abdominal vaga
    • Náuseas ou vómitos
    • Os aneurismas da artéria celíaca podem mimetizar uma pancreatite.
  • Evento embólico → isquemia mesentérica aguda
  • Rotura:
    • Choque hemorrágico
    • Abdómen agudo

Diagnóstico:

  • A radiografia abdominal pode mostrar uma calcificação em forma de crescente.
  • Ecodoppler
    • Observada uma massa redonda e hipoecoica
    • Ideal para aneurismas intra-hepáticos
    • Indicada em grávidas
  • AngioTC/RM para o planeamento cirúrgico.
Ultra-sonografia de aneurisma

Aneurisma da artéria hepática roto apresentando-se com dor abdominal:
A ecografia mostra o saco aneurismático à esquerda do ducto biliar comum e da veia porta.

Imagem: “Ultrasound scan showing aneurysmal sac to the left of the common bile duct and portal vei” do Department Of General Surgery, Queen Elizabeth II Hospital Howlands, Welwyn Garden City. Licença: CC BY 3.0

Tratamento:

  • O tratamento eletivo precoce é a abordagem geral para minimizar o risco de rotura, mas não há nenhuma diretriz consensual para observação versus cirurgia nos AAVs < 2,5 cm.
  • Indicações cirúrgicas definitivas:
    • AAVs sintomáticos
    • Aneurismas assintomáticos com expansão rápida > 0,5 cm/ano
    • Grávidas
    • Pseudoaneurismas (independentemente dos sintomas) devido ao risco superior de rotura
  • AAV roto:
    • Estabilizar o doente; transfundir sangue e plaquetas
    • As técnicas específicas de embolização dependem da localização, do órgão afetado e da disponibilidade de um radiologista de intervenção qualificado.
    • Reparação endovascular com molas
    • Injeção percutânea de trombina (raramente usada)
    • Exploração cirúrgica com clipagem e evacuação de qualquer hematoma presente

Prognóstico:

  • AAVs rotos: taxa de mortalidade de 25 a 70%
  • Aneurisma reparado: sucesso imediato em 90% dos casos

Diagnóstico Diferencial

Aneurismas das extremidades

  • Quisto poplíteo (quisto de Baker): causa mais comum de tumefação palpável na fossa poplítea. Os quistos poplíteos são formados pela extrusão de líquido sinovial da articulação do joelho e podem apresentar-se de forma semelhante à rotura de um aneurisma, com início agudo de dor intensa no joelho se houver rotura do quisto. O diagnóstico pode ser feito pelo exame objetivo, mas a ecografia permite a confirmação. Estes quistos estão frequentemente associados à osteoartrite ou à artrite inflamatória. O tratamento faz-se com a injeção direta ou aspiração do quisto.
  • Doença arterial periférica (DAP): resulta da aterosclerose que obstrui gradualmente o lúmen arterial causando uma diminuição do fluxo sanguíneo para os membros distalmente. Os sintomas variam desde claudicação a descoloração da pele e de úlceras isquémicas a gangrena. O diagnóstico é feito pelo exame objetivo com a diminuição dos pulsos palpáveis. Estudos adicionais incluem a medição do índice tornozelo-braço e a angiografia, se necessária, para avaliação cirúrgica. O tratamento consiste na mudança de estilo de vida (por exemplo, cessação tabágica), na terapêutica antiplaquetária e na revascularização.

Aneurismas viscerais

  • Cólica biliar: o aneurisma das artérias hepáticas pode causar dor no quadrante superior direito mimetizando uma cólica biliar, principalmente se houver rotura e o indivíduo apresentar icterícia associada. A imagem com ecografia ou TC é essencial para diferenciar de outras etiologias, como os cálculos biliares. O tratamento é baseado na etiologia subjacente.
  • Pancreatite: o aneurisma da artéria celíaca pode mimetizar uma pancreatite devido à sua localização retroperitoneal. A apresentação é com dor na região epigástrica que irradia para o dorso. A ecografia é uma importante ferramenta diagnóstica na identificação de um aneurisma, e os achados laboratoriais podem incluir a elevação da amilase e da lipase.

Referências

  1. Reed, A.B. (2020). Popliteal artery aneurysm. UpToDate. Retrieved November 3, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/popliteal-artery-aneurysm
  2. Sumpio, B. (2020). Overview of visceral artery aneurysm and pseudoaneurysm. UpToDate. Retrieved November 3, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-visceral-artery-aneurysm-and-pseudoaneurysm
  3. Landry, G. (2021). Overview of aneurysmal disease of the aortic arch branches or upper extremity arteries in adults. UpToDate. Retrieved November 3, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-aneurysmal-disease-of-the-aortic-arch-branches-or-upper-extremity-arteries-in-adults
  4. Hall, H.A., Minc, S., Babrowski, T. (2013). Peripheral artery aneurysm. Surgical Clinics of North America 93:911–23, ix. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23885937/
  5. Kuntz, S., Lejay, A., Georg, Y., Thaveau, F., Chakfé, N. (2020). Management of upper extremity aneurysms: a systematic review. International Angiology 3:61–70. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32052949/
  6. Chiaradia, M., et al. (2015). Ruptured visceral artery aneurysms. Diagnostic and Interventional Imaging 96:797–806. https://doi.org/10.1016/j.diii.2015.03.012

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