Aneurismas das Extremidades e Viscerais

Descrição Geral

Definição

Um aneurisma é uma área abaulada e enfraquecida da parede de um vaso sanguíneo, geralmente uma artéria, que causa um alargamento anormal do seu diâmetro > 1,5 vezes superior ao tamanho do vaso nativo.

Classificação

• Tipos:
  • Aneurisma verdadeiro: envolve as 3 camadas da parede do vaso com ≥ 1 camada intacta
  • Pseudoaneurisma: o sangue escapa para os tecidos circundantes e forma um hematoma à volta da artéria como resultado de um rasgo na parede do vaso.
• Forma:
  • Aneurisma sacular: abaulamento semelhante a um saco de um lado do vaso sanguíneo
  • Aneurisma fusiforme: dilatação circunferencial e alongada de um vaso sanguíneo

Etiologia

• Aterosclerose (tanto os aneurismas das extremidades como os viscerais)
• Trauma
• Iatrogenia (por exemplo, fístula de diálise)
• Síndrome de Behçet (mais comum o aneurisma da artéria pulmonar)
• Doenças hereditárias:
  • Síndrome de Marfan
  • Síndrome de Ehlers-Danlos

Aneurismas das Extremidades

Aneurismas dos membros superiores

Os aneurismas dos membros superiores são raros, podendo envolver os ramos do arco aórtico que se estendem até à mão. Os sintomas resultam da formação de trombos, da embolização distal ou da expansão local. A maioria dos aneurismas da extremidade superior deve ser reparada cirurgicamente de forma a reduzir o risco de acidente vascular cerebral.

Localização:

• Proximal: nas artérias subclávia ou axilar
• Distal: nas artérias cubital, palmar ou braquial

Etiologia:

• Mais frequentemente devido a trauma
• Idiopáticos

Apresentação clínica:

• Massa pulsátil
• Dor nos dedos
• Edema do braço
• Défices neurológicos:
  • Dor
  • Dormência
  • Parestesias
  • Fraqueza muscular
• Formação de trombos
• Isquemia aguda do membro: 6 Ps da oclusão arterial
  • Ausência de pulso
  • Palidez
  • Dor
  • Poiquilotermia (incapacidade de manter a temperatura corporal central)
  • Parestesias
  • Paralisia
• Microembolia:
  • Dor nos dedos
  • Cianose
  • Ulceração
  • Hemorragias subungueais

Diagnóstico:

• Ecografia e Doppler colorido
• TC
• RMN
• Angiografia por RMN
• DSA (angiografia de subtração digital)

Tratamento:

• Cirurgia endovascular com colocação de um stent
• Resseção aberta com revascularização

Membro inferior: aneurisma poplíteo

Epidemiologia:

• Os aneurismas poplíteos são os aneurismas mais comuns dos membros inferiores.
• Homens > mulheres
• Idade média à apresentação: 65 anos
• 60% são sintomáticos; 40% são achados incidentais assintomáticos.

Fatores de risco (para aterosclerose):

• Tabagismo
• Hipertensão arterial
• Diabetes
• Doença cardíaca
• Idade avançada: > 55 anos
• Dislipidemia

Apresentação clínica:

• Massa palpável posteriormente ao joelho (fossa poplítea)
  • Bilateral em 50% dos indivíduos
  • Geralmente é chamado aneurisma se > 2 cm
• Isquemia aguda do membro: 6 Ps da oclusão arterial
  • Ausência de pulso
  • Palidez
  • Dor
  • Poiquilotermia
  • Parestesias
  • Paralisia
• Sintomas compressivos
  • Gonalgia
  • Parestesias ou dormência (nervos ciático, peroneal ou tibial)
  • Varizes
• Isquemia crónica
  • Claudicação
  • Dor em repouso
  • “Blue toe syndrome” (síndrome do dedo azul): isquemia digital por êmbolos cardíacos com a circulação de grandes vasos intacta.
• Rotura → dor intensa no joelho com tumefação

Diagnóstico:

• Ecodoppler
  • Melhor exame de diagnóstico
  • Visualiza o trombo
  • Mede o diâmetro
  • Exclui outras anomalias anatómicas, como o quisto de Baker
• AngioTC/RM para a cirurgia eletiva

Tratamento:

• Médico:
  • Modificação dos fatores de risco (por exemplo, cessação tabágica, controlo da pressão arterial)
  • Anticoagulação se isquemia aguda do membro ou estenose crítica (risco de trombose)
  • Pode ser feita vigilância com exames de imagem seriados nos aneurismas menores.
• Indicações cirúrgicas:
  • Isquemia aguda de membro
  • Cirurgia eletiva se aneurisma > 2 cm
  • Trombo na imagem
  • Indivíduos sintomáticos com circulação colateral

Membro inferior: aneurisma iliofemoral

Epidemiologia:

• 2º aneurisma periférico mais comum
• 40% dos indivíduos têm um aneurisma da aorta abdominal (AAA) associado

Apresentação clínica:

• Aneurisma não roto:
  • Dor abdominal inferior, dor nas costas ou inguinal
  • Dor e dormência no membro inferior
  • Edema do membro inferior devido à compressão da veia adjacente
  • Isquemia aguda do membro
  • Síndrome do dedo azul = isquemia digital por embolia cardíaca, com a circulação de grandes vasos intacta.
• Rotura do aneurisma:
  • Dor aguda abdominal, na coxa ou inguinal
  • Instabilidade hemodinâmica
• Assintomático: achado incidental no exame
  • Vibração palpável / sopro audível
  • Tumefação pulsátil indolor na região inguinal

Tratamento:

• Tratamento médico igual ao dos aneurismas poplíteos
• Indicações cirúrgicas:
  • Sintomas
  • AAA coexistente
  • Expansão rápida
  • Tamanho do aneurisma da artéria ilíaca > 3 cm

Aneurismas de Artérias Viscerais

Os aneurismas das artérias viscerais (AAVs) podem acometer a artéria celíaca, as artérias mesentéricas superior e inferior ou os seus ramos.

Epidemiologia:

• Raros; a incidência é de 0.1% – 0.2%.
• Aneurismas da artéria esplénica (60% dos AAVs):
  • 80% > 50 anos
  • Incidência: 4x mais comuns em mulheres do que em homens
  • Geralmente após transplante hepático
• Aneurismas da artéria hepática (20% dos AAVs)
  • 80% são extra-hepáticos
  • Duas vezes mais comuns em homens do que em mulheres
  • Maior risco de rotura que os outros AAVs
  • Muitos doentes têm outros AAVs ou outros aneurismas não viscerais.
• Aneurismas da artéria mesentérica superior (5%–7%):
  • Geralmente por aterosclerose
  • Associados a poliarterite nodosa, síndrome de Behçet e a doenças sistémicas do tecido conjuntivo
• Aneurismas da artéria celíaca (3%–4% dos AAVs)

Fatores de risco:

• Aterosclerose (32% dos AAVs)
• Degeneração da média na displasia fibromuscular (24%)
• Trauma abdominal (22%)
• Condições com aumento do fluxo sanguíneo:
  • Gravidez
  • Hipertensão portal (aneurisma da artéria esplénica)
  • Transplante hepático
• Infeção de uma válvula cardíaca
• Doenças do tecido conjuntivo
  • Síndrome de Marfan
  • Síndrome de Ehlers-Danlos
  • Doença de Kawasaki
  • Telangiectasia hemorrágica hereditária (doença de Osler-Weber-Rendu)

Apresentação clínica:

• A maioria dos AAVs são encontrados incidentalmente em exames de imagem abdominais realizados por outros motivos.
• Sintomas inespecíficos:
  • Mal-estar
  • Dor abdominal vaga
  • Náuseas ou vómitos
  • Os aneurismas da artéria celíaca podem mimetizar uma pancreatite.
• Evento embólico → isquemia mesentérica aguda
• Rotura:
  • Choque hemorrágico
  • Abdómen agudo

Diagnóstico:

• A radiografia abdominal pode mostrar uma calcificação em forma de crescente.
• Ecodoppler
  • Observada uma massa redonda e hipoecoica
  • Ideal para aneurismas intra-hepáticos
  • Indicada em grávidas
• AngioTC/RM para o planeamento cirúrgico.

Tratamento:

• O tratamento eletivo precoce é a abordagem geral para minimizar o risco de rotura, mas não há nenhuma diretriz consensual para observação versus cirurgia nos AAVs < 2,5 cm.
• Indicações cirúrgicas definitivas:
  • AAVs sintomáticos
  • Aneurismas assintomáticos com expansão rápida > 0,5 cm/ano
  • Grávidas
  • Pseudoaneurismas (independentemente dos sintomas) devido ao risco superior de rotura
• AAV roto:
  • Estabilizar o doente; transfundir sangue e plaquetas
  • As técnicas específicas de embolização dependem da localização, do órgão afetado e da disponibilidade de um radiologista de intervenção qualificado.
  • Reparação endovascular com molas
  • Injeção percutânea de trombina (raramente usada)
  • Exploração cirúrgica com clipagem e evacuação de qualquer hematoma presente

Prognóstico:

• AAVs rotos: taxa de mortalidade de 25 a 70%
• Aneurisma reparado: sucesso imediato em 90% dos casos

Diagnóstico Diferencial

Aneurismas das extremidades

• Quisto poplíteo (quisto de Baker): causa mais comum de tumefação palpável na fossa poplítea. Os quistos poplíteos são formados pela extrusão de líquido sinovial da articulação do joelho e podem apresentar-se de forma semelhante à rotura de um aneurisma, com início agudo de dor intensa no joelho se houver rotura do quisto. O diagnóstico pode ser feito pelo exame objetivo, mas a ecografia permite a confirmação. Estes quistos estão frequentemente associados à osteoartrite ou à artrite inflamatória. O tratamento faz-se com a injeção direta ou aspiração do quisto.
• Doença arterial periférica (DAP): resulta da aterosclerose que obstrui gradualmente o lúmen arterial causando uma diminuição do fluxo sanguíneo para os membros distalmente. Os sintomas variam desde claudicação a descoloração da pele e de úlceras isquémicas a gangrena. O diagnóstico é feito pelo exame objetivo com a diminuição dos pulsos palpáveis. Estudos adicionais incluem a medição do índice tornozelo-braço e a angiografia, se necessária, para avaliação cirúrgica. O tratamento consiste na mudança de estilo de vida (por exemplo, cessação tabágica), na terapêutica antiplaquetária e na revascularização.

Aneurismas viscerais

• Cólica biliar: o aneurisma das artérias hepáticas pode causar dor no quadrante superior direito mimetizando uma cólica biliar, principalmente se houver rotura e o indivíduo apresentar icterícia associada. A imagem com ecografia ou TC é essencial para diferenciar de outras etiologias, como os cálculos biliares. O tratamento é baseado na etiologia subjacente.
• Pancreatite: o aneurisma da artéria celíaca pode mimetizar uma pancreatite devido à sua localização retroperitoneal. A apresentação é com dor na região epigástrica que irradia para o dorso. A ecografia é uma importante ferramenta diagnóstica na identificação de um aneurisma, e os achados laboratoriais podem incluir a elevação da amilase e da lipase.