Trastorno por Consumo de Alcohol

Descripción General

Definición

El trastorno por consumo de alcohol es un patrón crónico (> 12 meses) problemático de consumo de alcohol que causa una angustia significativa.

Clasificación

Existen diversas definiciones de diferentes organizaciones para la clasificación del consumo de alcohol.

• Intoxicación:
  • Antecedente de consumo reciente
  • Síntomas como estupor, marcha inestable y dificultad para hablar
• Abstinencia:
  • Desarrollo de un síndrome específico de la sustancia debido al cese (o reducción) de la sustancia después del consumo intenso y prolongado
  • Los individuos experimentan síntomas físicos (náuseas, diarrea, escalofríos y dolores corporales) y/o psicológicos (necesidad compulsiva o percibida de consumir la sustancia).
• Tolerancia:
  • Necesidad de aumentar la dosis de la sustancia para lograr el mismo efecto deseado (efecto disminuido mientras se consume la misma cantidad de la sustancia)
• Consumo moderado y excesivo de alcohol:
  • 1 bebida estándar contiene aproximadamente 14 g de alcohol puro.
    • 350 ml (12 oz) de cerveza normal
    • 150 ml (5 onzas) de vino
    • 45 ml (1,5 oz) de licores destilados
  • Consumo moderado:
    • Mujeres: ≤ 3 tragos en un solo día y no más de 7 tragos por semana
    • Hombres: ≤ 4 tragos en un solo día y no más de 14 tragos por semana
  • Consumo excesivo:
    • Excede los límites moderados de ingesta pero sin efectos nocivos físicos/psicológicos del trastorno por consumo de alcohol
    • Incluye episodios intensos de consumo de alcohol (borrachera) o consumo de > 60 g de alcohol en una sola ocasión al menos una vez al mes

Epidemiología

• Prevalencia: el 7% de los adultos en los Estados Unidos tienen trastorno por consumo de alcohol.
• Prevalencia de por vida: 10% en hombres, 3%–5% en mujeres
• Los caucásicos tienen las tasas más altas de consumo de alcohol.
• Solo el 8% de los que cumplen los criterios para trastorno por consumo de alcohol buscan tratamiento
• 3ra causa principal de muerte prevenible en los Estados Unidos
• Factores de riesgo: los estudios sugieren una fuerte predisposición genética al trastorno por consumo de alcohol.
• Inicio temprano del trastorno por consumo de alcohol asociado con un mayor riesgo de desarrollar futuras complicaciones
• Población de edad avanzada con el trastorno por consumo de alcohol con mayor riesgo de consecuencias graves de la intoxicación por alcohol

Farmacología

Bioquímica del metabolismo del etanol

• Aproximadamente el 90% del alcohol se metaboliza mediante un proceso oxidativo en el hígado; el resto se excreta sin cambios a través de los pulmones y los riñones.
• El etanol se metaboliza en acetaldehído (enzima: alcohol deshidrogenasa).
• El acetaldehído se metaboliza en acetato (enzima: acetaldehído deshidrogenasa).
• En los consumidores crónicos de alcohol, las enzimas se regulan al alza.
• Las personas de etnia asiática tienen menos aldehído deshidrogenasa (variación genética) → acumulación de acetaldehído → sofocos y náuseas → menor probabilidades de desarrollar trastorno por consumo de alcohol
• Medicamentos que inhiben el metabolismo del etanol:
  • Fomepizol (antídoto para sobredosis por metanol o etilenglicol) → inhibe la alcohol deshidrogenasa
  • Disulfiram → inhibe la acetaldehído deshidrogenasa

Otros tipos de alcohol

• Envenenamiento por metanol:
  • Algunas personas pueden beber metanol como alternativa al etanol.
  • Intoxicación:
    • Visión borrosa
    • Escotoma central
    • Defecto pupilar aferente
    • Cefaleas
    • Cambios del estado mental
    • Náuseas
    • Vómitos
    • Acidosis metabólica con desequilibrio aniónico
  • Complicaciones más peligrosas: pérdida de la visión y coma
• Envenenamiento por etilenglicol:
  • Algunas personas pueden beber etilenglicol como alternativa al etanol.
  • Intoxicación:
    • Dolor de costado
    • Hematuria
    • Oliguria
    • Acidosis metabólica con desequilibrio aniónico
    • Cristales de oxalato de calcio en la orina
    • Daño renal

Efectos en el cuerpo

• El alcohol es un potente depresor del sistema nervioso central (SNC):
  • Activación de receptores inhibitorios (ácido gamma aminobutirico, dopamina, serotonina)
  • Inhibición de receptores excitadores (glutamato, canales de calcio dependientes de voltaje)
• Abstinencia alcohólica
  • Con el consumo crónico de alcohol, el cuerpo aumenta la actividad de los receptores excitadores (e.g., glutamato) mientras disminuye la activación de los receptores inhibidores (e.g., ácido gamma aminobutirico).
  • El cese del consumo de alcohol conduce a la activación descontrolada del glutamato, que se presenta como abstinencia.

Presentación Clínica y Diagnóstico

Intoxicación alcohólica

Los signos y síntomas de la intoxicación aguda por alcohol difieren según el nivel de alcohol en la sangre.

Intoxicación leve:

• Extroversión
• Sensación de tranquilidad y relajación
• Sensaciones leves de sedación
• Deterioro en tareas que requieren habilidad y/o coordinación motora fina

Intoxicación moderada:

• Movimientos oculares descontrolados
• Torpeza y marcha inestable (prueba positiva de sobriedad)
• Tiempo de reacción lenta
• Dificultad para hablar
• Alteración de juicio
• Percepción alterada del entorno
• Cambios en el estado de ánimo, comportamiento y personalidad

Intoxicación severa:

• Náuseas y vómitos
• Mareo
• Problemas para hablar y articular las palabras
• Diplopía
• Amnesia
• Delirio
• Hipotermia o sensación de mucho frío
• Letargo
• Depresión respiratoria
• Convulsiones
• Coma
• Muerte

Diagnóstico:

• Si es posible, obtener los antecedentes del consumo de alcohol.
• Test de alcoholemia con alcoholímetro
• Aumento del nivel de alcohol en sangre
• Pruebas de función hepática:
  • Aspartato aminotransferasa (AST) esta 2 × más elevada que la alanina aminotransferasa (ALT). Mnemotecnia, en inglés: “take A ShoT for me”, tomate un trago por mí
  • La elevación de AST y ALT es < 500 U/L.
  • La gamma glutamil transpeptidasa (GGT) puede estar elevada y es específica para un consumo reciente.
• Monitoreo de los gases arteriales y la brecha aniónica.
• Obtener niveles de amilasa/lipasa para descartar pancreatitis alcohólica: se considera positivo si la lipasa sérica es > 3 × los límites normales

Abstinencia alcohólica

Evaluación del Clinical Institute Withdrawal Assessment for Alcohol (CIWA-A):

• Ayuda a determinar la gravedad de la abstinencia
• Puntuación máxima: 67
• Las personas que obtienen una puntuación < 10 por lo general no necesitan medicación adicional para la abstinencia.
• Evalúa los siguientes síntomas, la mayoría de los cuales tienen una puntuación máxima de 7 puntos:
  • Náuseas y vómitos
  • Perturbaciones táctiles
  • Temblores
  • Alteraciones auditivas
  • Sudoración paroxística
  • Alteraciones visuales
  • Ansiedad
  • Cefalea, sensación de presión en la cabeza
  • Agitación
  • Orientación y nublamiento de los sentidos (máximo: 4 puntos)

Diagnóstico:

• Se deben obtener los antecedentes detallados de consumo de alcohol, incluido el consumo más reciente
• La abstinencia de alcohol es una condición letal si no se trata.
• Examen completo del estado mental para evaluar la gravedad
• Las manifestaciones varían según el momento del consumo de alcohol más reciente.
• Examen toxicológico en orina
• El nivel de alcohol en sangre no puede predecir de forma independiente la gravedad de los síntomas de abstinencia de alcohol.

Trastorno por consumo de alcohol

El tamizaje del abuso de alcohol debe incorporarse a las visitas de rutina.

• Tamizaje inicial: ¿Cuántas veces en el último año ha tomado > 5 tragos en 1 sola ocasión?
• Cuestionario CAGE (por sus siglas en inglés):
  • ¿Ha sentido que debe reducir su consumo de alcohol?
  • ¿Le ha molestado la gente criticándole su forma de beber?
  • ¿Se ha sentido culpable por su forma de beber?
  • ¿Ha sentido que necesitaba un trago temprano en la mañana para estabilizarse?
• Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT):
  • Emitido por la World Health Organization (WHO)
  • Objetivo: Identificar a las personas cuyo consumo de alcohol se ha vuelto nocivo para su salud.
  • Cuestionario de tamizaje de 10 ítems
    • 3 preguntas sobre cantidad y frecuencia de consumo
    • 3 preguntas sobre la dependencia del alcohol
    • 4 preguntas sobre el impacto nocivo del consumo de alcohol
  • Máximo: 4 puntos por pregunta
    • 1–7 puntos: sugiere un consumo de bajo riesgo
    • 8–14 puntos: sugiere un consumo peligroso o nocivo de alcohol
    • ≥ 15 puntos: sugiere dependencia del alcohol (trastorno por consumo de alcohol de moderado a grave)

Hallazgos de laboratorio

• Transferrina deficiente en carbohidratos:
  • El consumo excesivo crónico de alcohol eleva la transferrina deficiente en carbohidratos
  • Se utiliza para distinguir a los bebedores crónicos empedernidos de los “bebedores sociales” o leves
• Eritrocitos:
  • ↓ Número total
  • ↑ Volumen corpuscular medio (VCM) y hemoglobina corpuscular media (HCM)
  • Los cambios se pueden observar después de 4–8 semanas del consumo excesivo de alcohol
  • Pueden estar presentes incluso con niveles normales de folato
• ↓ Leucocitos
• Electrolitos:
  • Hipomagnesemia
  • Hipopotasemia
• Nota: Es posible que las personas con tolerancia aumentada no muestren síntomas de intoxicación por alcohol, incluso con un nivel elevado de alcohol en sangre.

Tratamiento y Complicaciones

Intoxicación alcohólica

• Principalmente de soporte
• Evaluación de la vía aérea, respiración y circulación (ABC, por sus siglas en inglés): monitorear periódicamente.
• Tiamina (vitamina B₁):
  • Debe administrarse a todas las personas con coma inducido por intoxicación alcohólica
  • Para prevenir o tratar la encefalopatía de Wernicke
  • Administrar antes de la glucosa → la administración solamente de glucosa empeora la encefalopatía de Wernicke
• Monitorear regularmente:
  • Glucosa
  • Electrolitos
  • Estado ácido–base
• Agitación: Administrar benzodiacepinas o antipsicóticos de 1ra generación.
• Evaluación gastrointestinal:
  • Generalmente no está indicada en el tratamiento de la intoxicación por alcohol
  • Podría considerarse si se ingirió una cantidad significativa de alcohol en los 30–60 minutos anteriores
  • Las opciones incluyen lavado gástrico, inducción de emesis y/o administración de carbón activado.

Abstinencia alcohólica

• Contexto:
  • El método de tratamiento depende de la gravedad de los síntomas de abstinencia.
  • Las personas sanas con síntomas leves pueden ser tratadas en un entorno ambulatorio.
  • Las personas con CIWA-A > 15 o con comorbilidades médicas deben recibir tratamiento en un entorno hospitalario.
  • Si las personas se encuentran hemodinámicamente inestables o no responden a las benzodiacepinas → tratamiento de cuidados intensivos
• Medicamentos:
  • Benzodiacepinas (clordiazepóxido, diazepam, lorazepam)
    • Tratamiento de 1ra línea
    • Administrados por vía oral o intravenosa (en casos severos)
    • Lorazepam preferido en individuos con anomalías hepáticas
    • Generalmente, se administran según sea necesario junto con CIWA-A
    • Iniciar con una dosis alta y luego disminuir o titular a medida que mejore la condición del paciente
  • Antipsicóticos (precaución: umbral convulsivo más bajo)
  • Barbitúricos: se pueden utilizar como complemento de las benzodiacepinas
  • Sedantes (dexmedetomidina, propofol): utilizados en la abstinencia grave de alcohol resistente a las benzodiacepinas
• Tiamina (vitamina B₁) y ácido fólico (vitamina B₉)
• Corregir anomalías electrolíticas y de líquidos

Trastorno por consumo de alcohol

• El 1er paso es la identificación.
• Seguido de intervención, desintoxicación y rehabilitación
• Prevención de recaídas: apoyo social, asesoramiento individual y grupal, grupos de autoayuda (Alcohólicos Anónimos)
• Factores que predicen mal pronóstico:
  • Diagnóstico psiquiátrico mayor preexistente (trastorno bipolar, esquizofrenia)
  • Trastorno de personalidad preexistente (trastorno de personalidad antisocial)
  • Otro trastorno por consumo de sustancias
  • Falta de estabilidad social

Complicaciones

• Encefalopatía de Wernicke: síntomas neurológicos causados por la deficiencia de tiamina (vitamina B₁), que es común en personas con el trastorno por consumo de alcohol. La encefalopatía de Wernicke se caracteriza por 3 signos típicos: ataxia (de base amplia), disfunción oculomotora y encefalopatía (confusión, estado mental alterado). El tratamiento es la suplementación con tiamina.
• Síndrome de Korsakoff: trastorno neurológico que ocurre como resultado del daño en el núcleo dorsal medial del tálamo y los cuerpos mamilares. El síndrome de Korsakoff puede ocurrir en combinación con la encefalopatía de Wernicke o por separado. El síndrome de Korsakoff se caracteriza por confabulación (producción inconsciente de recuerdos fabricados sobre uno mismo o el mundo), cambios de personalidad y pérdida permanente de la memoria (deterioro de la memoria reciente, amnesia anterógrada). El tratamiento es la reposición de tiamina, así como una hidratación y nutrición adecuadas.
• Pancreatitis: una de las principales causas de pancreatitis, tanto aguda como crónica, es el consumo recurrente de alcohol. El alcohol estimula las células pancreáticas para que secreten enzimas líticas, lo que produce un proceso inflamatorio e induce la autolisis. Ambas formas de pancreatitis se presentan con dolor abdominal intenso, náuseas y vómitos. El tratamiento implica cuidados de soporte, así como el cese del consumo de alcohol.
• Enfermedad hepática alcohólica: espectro de trastornos hepáticos que se producen como consecuencia del consumo excesivo de alcohol. La enfermedad hepática alcohólica puede variar desde hígado graso hasta cirrosis hepática y afecta hasta al 20% de los bebedores empedernidos. Las pruebas de función hepática y la biopsia hepática son útiles para establecer el diagnóstico. Las personas con enfermedades hepáticas alcohólicas son susceptibles de sufrir más daños en el hígado por infecciones y medicamentos. La abstinencia de alcohol es clave en todas las etapas de esta enfermedad.

Consumo de alcohol durante el embarazo:

• Defectos cardíacos congénitos: comunicación interventricular y atrial, tetralogía de Fallot, conducto arterioso permeable
• Síndrome de alcoholismo fetal:
  • Marcado por 3 dismorfismos faciales específicos:
    • Apertura palpebral disminuida
    • Filtrum indistinguible
    • Borde fino del bermellón
  • Asociado con baja estatura y/o peso, microcefalia, alteraciones cognitivas y conductuales

Diagnóstico Diferencial

• Encefalopatía hepática: estado mental alterado secundario a enfermedad hepática grave. La encefalopatía hepática a menudo se presenta con deterioro cognitivo, ataxia y hallazgos de enfermedad hepática crónica, que se encuentran comúnmente en personas con antecedentes de consumo crónico de alcohol. Incluso en personas con trastorno por consumo de alcohol grave, se debe realizar un estudio completo para determinar otras posibles causas de encefalopatía hepática. El tratamiento es de soporte.
• Intoxicación por sedantes e hipnóticos: los agentes sedantes e hipnóticos incluyen benzodiacepinas, barbitúricos y no benzodiacepinas. Médicamente, los agentes sedantes e hipnóticos se utilizan como ansiolíticos, hipnóticos, medicamentos anticonvulsivos y relajantes musculares. Los síntomas incluyen ataxia y pérdida de memoria a corto plazo. Los antecedentes y el examen toxicológico en orina pueden distinguir el uso de sedantes e hipnóticos del trastorno por consumo de alcohol; sin embargo, el alcohol a menudo se ingiere con sedantes e hipnóticos, lo que produce efectos sinérgicos. El tratamiento es de soporte, con especial atención a la vía aérea (aspiración, insuficiencia respiratoria) y arritmias cardíacas.