Trastorno de Conversión

Epidemiología y Etiología

Epidemiología

• La prevalencia estimada varía, con la más alta en las clínicas de neurología.
• Más frecuente en mujeres y en pacientes de bajo nivel socioeconómico
• Se manifiesta en la adolescencia y en los primeros años de la vida adulta
• Más frecuente en pacientes con comorbilidades neurológicas o psiquiátricas

Etiología

• Se desconoce la etiología exacta.
• Se cree que es una combinación de patología psicodinámica, del desarrollo, biológica y social
• Se ha demostrado que los acontecimientos vitales estresantes son posibles desencadenantes de los síntomas físicos.
• Hay pruebas de que la comunicación entre la amígdala y el área motora suplementaria está alterada, lo que provoca una excitación cortical excesiva.

Presentación Clínica

El trastorno de conversión se presenta con síntomas neurológicos incompatibles con una enfermedad estructural.

• Los pacientes pueden presentar quejas sensoriales que no se corresponden con las distribuciones nerviosas conocidas (e.g., debilidad/parestesia en toda la pierna).
• Los pacientes que presentan convulsiones no epileptiformes pueden tener rasgos anormales (ojos cerrados fuertemente) y deben ser evaluados con video-EEG.

Síntomas motores comunes:

• Convulsiones no epilépticas (convulsiones psicógenas)
• Temblor (temblor psicógeno)
• Deterioro de la marcha
• Debilidad/parálisis

Síntomas sensoriales comunes:

• Anestesia
• Deterioro de la visión (ceguera, disminución del campo visual)
• Afectación auditiva
• Alucinaciones

Diagnóstico

Enfoque general

• Se asocia con la llamada «la belle indifference»: Los pacientes parecen despreocuparse inapropiadamente de sus síntomas dado su nivel de discapacidad.
• Los antecedentes y el examen físico se deben evaluar desde que el paciente está en la sala de espera hasta que sale de la consulta, ya que es probable que se encuentren inconsistencias.
• Las evaluaciones de base pueden incluir:
  • Hemograma
  • Perfil metabólico
  • Perfil hepático
  • Perfil tiroideo
  • Análisis de orina
  • Examen toxicológico
  • Puede ser necesario el uso de imagenología.

Criterios diagnósticos

• ≥ 1 discapacidad motora o sensorial
• Incongruencia entre los síntomas reportados y los hallazgos del examen físico
• Ausencia de una entidad clínica diagnosticada que explique los síntomas
• Disfunción social, laboral o de otro tipo relacionada con la angustia causada por los síntomas

Hallazgos específicos

Las 2 siguientes pruebas pueden ayudar a diferenciar el trastorno de conversión de enfermedad orgánica, si están presentes los respectivos déficits neurológicos.

• Signo de Hoover:
  • Prueba diagnóstica para diferenciar la paresia de piernas orgánica de la no orgánica
  • El paciente debe estar en posición supina; el examinador coloca ambas manos bajo los talones del paciente.
  • Se le indica al paciente que flexione la cadera de la pierna sin paresia
  • El examinador debe sentir que el talón contralateral presiona la palma de la mano.
  • Cuando se pide al paciente que flexione la cadera de la pierna sin paresia, el examinador debe sentir que el talón contralateral presiona la palma de la mano.
  • Positivo: fallo en la depresión del talón contralateral → la cadera no se activa para levantar la pierna parética → sugestivo de trastorno de conversión
• Test de caída del brazo:
  • Mientras el paciente está tumbado, levante el brazo afectado por encima del paciente y suéltelo.
  • En los pacientes con trastorno de conversión, el brazo no golpeará la cara.

Tratamiento y Pronóstico

Tratamiento

• Los médicos deben asegurar a los pacientes que sus síntomas son reales, pero que no representan un daño irreversible.
• Es importante establecer una buena relación y trabajar en un equipo multidisciplinario.
• El tratamiento de elección es la psicoterapia, generalmente la terapia cognitiva conductual.
• Terapia física para evaluación y tratamiento de las molestias subyacentes.
• Utilizar medicamentos cuando hay otras enfermedades psiquiátricas comórbidas como depresión o ansiedad.

Pronóstico

• Relativamente pobre con baja respuesta a las modalidades de tratamiento actuales
• Una mayor confianza del paciente en el médico, así como una menor duración de los síntomas, se asocian a un mejor resultado.

Diagnóstico Diferencial

• Miastenia gravis: trastorno neuromuscular autoinmune causado por la disfunción de los receptores de acetilcolina en la unión neuromuscular. La afección se presenta con fatiga, ptosis, diplopía, disfagia, dificultades respiratorias y debilidad progresiva en las extremidades, lo que conlleva dificultad en el movimiento. El diagnóstico se establece basándose en la presentación clínica, así como a la detección de anticuerpos y a los estudios electrofisiológicos, los cuales son negativos en el trastorno de conversión.
• Trastorno de síntomas somáticos: condición en la que los pacientes presentan 1 o múltiples quejas somáticas y excesivos pensamientos y preocupación por la severidad de sus síntomas. El tratamiento es con terapia cognitiva conductual. El trastorno de síntomas somáticos es un diagnóstico de exclusión, ya que no hay hallazgos en el examen físico, a diferencia del trastorno de conversión.
• Trastorno de ansiedad por enfermedad: trastorno caracterizado por una preocupación prolongada y exagerada por la salud y la posible enfermedad. Los pacientes temen o están convencidos de que tienen una enfermedad e interpretan los síntomas corporales menores o normales como signos de condiciones médicas graves. El tratamiento es con terapia cognitiva conductual. Las personas con trastorno de conversión no muestran la preocupación excesiva que se encuentra en el trastorno de ansiedad por enfermedad.