Síndrome Miasténico de Lambert-Eaton

Descripción General

Definición

El síndrome miasténico de Lambert-Eaton es un trastorno autoinmune que afecta la unión neuromuscular y tiene una fuerte asociación con el carcinoma de pulmón de células pequeñas.

Epidemiología

• Trastorno raro con una prevalencia estimada de 2,8 por millón
• Aproximadamente el 3% de los pacientes con carcinoma de pulmón de células pequeñas desarrollan el síndrome miasténico de Lambert-Eaton.
• Extremadamente raro en la población pediátrica; la edad típica de inicio es alrededor de los 35 años.
• Los informes actuales sugieren que la incidencia del síndrome miasténico de Lambert-Eaton es casi igual tanto en hombres como en mujeres (anteriormente, una proporción de hombres:mujeres de 2:1).
• Alrededor del 50% de los casos están asociados con malignidad (carcinoma de pulmón de células pequeñas o trastornos linfoproliferativos).

Etiología

• Enfermedad autoinmune:
  • Anticuerpos contra los canales de calcio dependientes de voltaje
  • Disminución de la liberación de acetilcolina de las terminaciones nerviosas presinápticas
• Factores de riesgo:
  • Neoplasias malignas (principalmente carcinoma de pulmón de células pequeñas y linfoma)
  • Otros trastornos autoinmunes (especialmente diabetes mellitus tipo 1 y trastornos de la tiroides)
  • Tabaquismo

Fisiopatología y Presentación Clínica

Fisiopatología

• En el síndrome miasténico de Lambert-Eaton, se forman anticuerpos contra los canales de calcio dependientes de voltaje, que median la liberación de acetilcolina.
• Debido a un bloqueo en los canales de calcio dependientes de voltaje, se bloquea el flujo de calcio normal que conduce a la liberación de vesículas de acetilcolina.
• Debido a la liberación escasa o nula de acetilcolina, la contracción muscular es mínima o nula, lo que se manifiesta como debilidad muscular.
• La deficiencia crónica de acetilcolina postsináptica conduce a un mayor “plegamiento” de la membrana postsináptica (mayor área de superficie) y una mayor densidad de receptores de acetilcolina disponibles.
• En la estimulación presináptica inicial, la acetilcolina limitada está disponible en la hendidura sináptica.
• Con la estimulación repetitiva, se libera más acetilcolina y se une a la mayor población de receptores de acetilcolina disponibles.
• Síndrome miasténico de Lambert-Eaton paraneoplásico:
  • Las células de carcinoma de pulmón de células pequeñas expresan canales de calcio dependientes de voltaje de superficie.
  • Los anticuerpos se forman contra los canales de calcio dependientes de voltaje de superficie, lo que provoca una reacción cruzada con los canales de calcio dependientes de voltaje presinápticos.
• Síndrome miasténico de Lambert-Eaton no paraneoplásico: se desconoce el desencadenante específico para el desarrollo de anticuerpos canales de calcio dependientes de voltaje.

Presentación clínica

Debilidad muscular:

• Debilidad muscular proximal lenta y progresiva
• El síndrome miasténico de Lambert-Eaton paraneoplásico puede tener una progresión más rápida.
• Músculos adoloridos y rígidos
• Fatiga muscular y calambres
• Más común en extremidades inferiores
• Alteración de la marcha (se presenta como dificultad para levantarse de una silla)
• Los reflejos tendinosos profundos están disminuidos (hiporreflexia) o, más raramente, ausentes (arreflexia).
• Facilitación post-ejercicio:
  • Los reflejos tendinosos profundos y la fuerza muscular mejoran con una activación muscular breve y vigorosa.
  • Signo de Lambert: la capacidad de agarre mejora en la evaluación repetida de la fuerza muscular.
• Nota importante: ausencia de síntomas/hallazgos sensoriales

Participación bulbar:

• No tan común o grave como en la miastenia gravis
• Ptosis y oftalmoplejia
• Diplopía
• Disfagia
• Disartria
• Dificultad para masticar

Disfunción autonómica:

• Boca seca
• Respuesta pupilar lenta (simétrica)
• Visión borrosa
• Sudoración alterada
• Disfunción eréctil en hombres.
• Hipertensión ortostática
• Estreñimiento

Insuficiencia respiratoria:

• La debilidad respiratoria es leve a moderada en el síndrome miasténico de Lambert-Eaton.
• La insuficiencia respiratoria es rara y solo ocurre en la enfermedad avanzada.
• Asociado con aumento de la mortalidad

Diagnóstico

Antecedentes y examen físico

• Neoplasia maligna conocida (especialmente carcinoma de pulmón de células pequeñas)
• Antecedentes personales o familiares de trastorno autoinmune
• Tríada de síntomas:
  • Debilidad muscular (de proximal a distal)
  • Hiporreflexia o arreflexia
  • Disfunción autonómica

Estudios electrodiagnósticos

• La estimulación nerviosa repetitiva durante la prueba de velocidad de conducción nerviosa es el estudio de elección para el diagnóstico de síndrome miasténico de Lambert-Eaton.
• La velocidad de conducción nerviosa muestra 3 hallazgos principales:
  • Potencial de acción muscular compuesto reducido
  • La estimulación nerviosa repetitiva de baja frecuencia da una respuesta decreciente > 10% a 3 Hz
  • La estimulación nerviosa repetitiva de alta frecuencia da una respuesta incremental > 100% a 3 Hz (diagnóstico por liberación aumentada de Ca²⁺ con estimulación repetitiva)
• El examen de electromiografía de fibra única es la prueba más sensible, pero no específica, para síndrome miasténico de Lambert-Eaton.

Pruebas de anticuerpos

• Anticuerpos contra los canales de calcio dependientes de voltaje tipo P/Q:
  • 85%–90% de los pacientes con síndrome miasténico de Lambert-Eaton asociado a carcinoma de pulmón de células pequeñas dan positivo para los anticuerpos.
  • 50%–90% de los pacientes con síndrome miasténico de Lambert-Eaton no asociado con carcinoma de pulmón de células pequeñas dan positivo para los anticuerpos.
• Los anticuerpos SOX se asocian comúnmente con el carcinoma de pulmón de células pequeñas y ayudan a determinar la causa del síndrome miasténico de Lambert-Eaton.
• Anticuerpos contra el receptor de acetilcolina:
  • Presente en un nivel de título bajo en pacientes con síndrome miasténico de Lambert-Eaton
  • Ayuda en la diferenciación de síndrome miasténico de Lambert-Eaton y miastenia gravis

Tamizaje de cáncer

• Realizar una búsqueda agresiva de malignidad subyacente (especialmente carcinoma de pulmón de células pequeñas).
• TC
• RM
• Radiografía de Tórax
• Biopsia de hallazgos radiográficos sospechosos, para análisis anatomopatológico.

Tratamiento

Tratamiento

General:

• Sin tratamiento curativo
• Los casos leves que no afectan significativamente la vida cotidiana no requieren tratamiento.
• Algunas opciones están disponibles para casos moderados a severos.

Farmacoterapia:

• Bloqueadores de los canales de potasio (3,4-diaminopiridina y guanidina):
  • Los bloqueadores de los canales de potasio prolongan la despolarización de la membrana en la membrana terminal presináptica.
  • Se aumenta la entrada de calcio, liberando acetilcolina de las vesículas.
  • Los efectos secundarios incluyen:
    • Cefalea
    • Náuseas
    • Dolor abdominal
    • Diarrea
    • Elevación de enzimas hepáticas
• Inhibidores de la acetilcolinesterasa (piridostigmina):
  • Solo marginalmente eficaz en el tratamiento del síndrome miasténico de Lambert-Eaton; considerado en pacientes que no pueden tolerar la 3,4-diaminopiridina
  • Cuando se combinan, la piridostigmina y la guanidina pueden producir un efecto positivo y también reducir el efecto tóxico de la guanidina.
• Usar agentes quimioterapéuticos para atacar el carcinoma subyacente.

Inmunoterapia:

• Medicamentos inmunosupresores:
  • Corticosteroides (prednisona)
  • Inmunosupresores no esteroideos:
    • Metotrexato
    • Ciclosporina
• Inmunoglobulina intravenosa para casos severos/refractarios
• Plasmaféresis para casos severos/refractarios

Cirugía: Siempre que sea posible, la resección del tumor puede ser considerada y producir resultados positivos (pequeño número de casos).

Pronóstico

Síndrome miasténico de Lambert-Eaton paraneoplásicos:

• La supervivencia está determinada por la malignidad subyacente.
• El carcinoma de pulmón de células pequeñas se asocia con una esperanza de vida corta
• Progresión rápida de la enfermedad
• Se puede lograr al menos una remisión parcial del síndrome miasténico de Lambert-Eaton con tratamiento/resección del tumor.

Síndrome miasténico de Lambert-Eaton no paraneoplásicos:

• Los pacientes con síndrome miasténico de Lambert-Eaton sin carcinoma de pulmón de células pequeñas asociado, tienen una esperanza de vida normal o casi normal.
• Progresión lenta de la enfermedad
• Mejores resultados que síndrome miasténico de Lambert-Eaton paraneoplásico, con la terapia adecuada

Diagnóstico Diferencial

• Síndrome de Guillain-Barré: trastorno del sistema nervioso periférico desencadenado por una infección bacteriana o viral aguda, que se presenta con parestesia inicial en pies/piernas y progresa a una parálisis ascendente. Los síntomas adicionales incluyen anomalías en la marcha, fatiga, taquicardia, hipertensión y retención urinaria. El diagnóstico se realiza mediante análisis del LCR, electromiografía y estudios de conducción nerviosa. El tratamiento incluye plasmaféresis y terapia con inmunoglobulina, analgésicos, anticoagulantes y fisioterapia.
• Esclerosis lateral amiotrófica: un grupo de trastornos neurológicos que involucran neuronas asociadas con el movimiento voluntario. La presentación clínica incluye fasciculaciones, calambres musculares, espasticidad y disartria, que son progresivas con el tiempo. No se dispone de una prueba definitiva; el diagnóstico se basa en gran medida en los antecedentes y el examen físico. El tratamiento incluye terapia de soporte, ya que aún no se ha encontrado una cura.
• Botulismo: enfermedad transmitida por los alimentos, causada por el organismo Clostridium botulinum. La presentación clínica incluye ptosis, colicos abdominales, déficits neurológicos simétricos, diplopía y visión borrosa. El botulismo se diagnostica mediante el aislamiento del organismo y la detección de la toxina en el suero o fuente de alimento. El tratamiento incluye antitoxina botulínica, inmunoglobulina y fisioterapia.
• Parálisis por garrapata: ocurre debido a la inyección de toxina por la picadura de una garrapata. Los síntomas ocurren dentro de 2–7 días. La presentación clínica incluye entumecimiento inicial y debilidad en ambas piernas, que progresa a parálisis ascendente y dificultad respiratoria en cuestión de horas. Los reflejos tendinosos profundos están disminuidos o ausentes. El diagnóstico se basa en los síntomas y en encontrar una garrapata incrustada, generalmente en el cuero cabelludo. El tratamiento incluye detectar/eliminar la garrapata, limpiar el lugar de la picadura y controlar la dificultad respiratoria.
• Miastenia gravis: un trastorno autoinmune de la unión neuromuscular, caracterizado por diversos grados de debilidad muscular de los brazos y las piernas. La presentación también incluye ptosis, disfagia, fatiga y disnea. La miastenia gravis se diagnostica mediante la prueba de edrofonio, estudios de conducción y detección de anticuerpos específicos. El tratamiento médico incluye inhibidores de la acetilcolinesterasa e inmunosupresores; el tratamiento quirúrgico incluye timectomía.
• Accidente cerebrovascular: una emergencia médica que causa daño al cerebro, debido a la interrupción del suministro de sangre. La presentación incluye cefalea, disartria, visión borrosa, parálisis facial y entumecimiento de la cara, brazos y/o piernas. Un accidente cerebrovascular se diagnostica mediante un examen físico, TC, RM, angiografía cerebral o ultrasonido de la carótida. El tratamiento depende del tipo de accidente cerebrovascular (isquémico o hemorrágico).