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Síndrome Hepatorrenal

El síndrome hepatorrenal es una causa potencialmente reversible de lesión renal aguda que se desarrolla de forma secundaria a una enfermedad hepática. Su causa principal es la hipovolemia, a menudo como resultado de una diuresis forzada o paracentesis. Esto conduce a la vasoconstricción renal que da como resultado hipoperfusión de los riñones. Los pacientes suelen presentar edema, oliguria o anuria y ascitis en el contexto de una lesión hepática aguda o crónica. El síndrome hepatorrenal se considera un diagnóstico de exclusión. El tratamiento es con agentes que causan vasoconstricción sistémica y, por lo tanto, mejoran la perfusión renal. Esto incluye octreotide y midodrina. La mayoría de los casos de síndrome hepatorrenal tienen un mal pronóstico.

Última actualización: 17 Jul, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Etiología

El síndrome hepatorrenal se asocia con hipertensión portal debido a:

  • Cirrosis
  • Hepatitis alcohólica grave
  • Tumores metastásicos
  • Cualquier causa de insuficiencia hepática fulminante

Clasificación

Hay 2 tipos de síndrome hepatorrenal:

  1. Tipo 1: deterioro progresivo de la función renal y reducción significativa del aclaramiento de creatinina en 1–2 semanas
  2. Tipo 2
    • Insuficiencia renal que es menos grave que la observada en el tipo 1
    • Asociado con un mejor resultado y ascitis resistente a los diuréticos

Fisiopatología

  1. La hipertensión portal desencadena la vasodilatación arterial en la circulación esplácnica.
  2. Esto provoca: ascitis → hipovolemia arterial → activación del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)
  3. La activación del SRAA provoca: vasoconstricción renal → hipoperfusión de los riñones → oliguria → anuria → insuficiencia renal progresiva

Los factores desencadenantes son cualquier intervención o condición que ocasione hipovolemia arterial:

  • Drenaje de ascitis
  • Infección bacteriana
  • Hemorragia digestiva
  • Uso excesivo de diuréticos

Presentación Clínica y Diagnóstico

Presentación clínica

  • Signos de insuficiencia renal de nueva aparición sin otra causa identificable:
    • Oliguria → anuria → insuficiencia renal aguda
    • En la fase inicial del síndrome hepatorrenal, la producción de orina suele estar normal.
  • Signos de retención de agua:
    • Edema
    • Ascitis
    • Derrame pleural
  • Signos y síntomas de cirrosis:
    • Ictericia
    • Ginecomastia
    • Asterixis
Cuadriparesia y edema asociados a itraconazol

Edema de miembros inferiores por retención de líquidos en paciente con síndrome hepatorrenal

Imagen: “Itraconazole associated quadriparesis and edema” por National Aspergillosis Centre, Education and Research Centre, University Hospital of South Manchester (Wythenshawe Hospital), Southmoor Road, Manchester M23 9LT, UK. Licencia: CC BY 2.0

Diagnóstico

  • El síndrome hepatorrenal es un diagnóstico de exclusión.
  • Se debe investigar otras posibles causas de insuficiencia renal (sepsis, shock, agentes nefrotóxicos).
  • La evaluación de laboratorio muestra daño renal con azotemia prerrenal.
    • ↑ Creatinina sérica > 1,5 mg/dL (> 133 μmol/L)
    • ↑ Relación Nitrógeno de urea (BUN, por sus siglas en inglés) (nitrógeno ureico en sangre):creatinina (Cr) (> 20:1)
    • Proteinuria nula o mínima
    • Sodio urinario muy bajo (< 1015 mEq/dL)
    • Excreción fraccional de sodio <1%

Tratamiento

El objetivo de la terapia es mejorar la función hepática.

  • El trasplante hepático es el único tratamiento curativo.
  • Tratar cualquier causa aguda de insuficiencia hepática.
  • La derivación portosistémica intrahepática transyugular se puede utilizar como terapia paliativa.
  • Terapia con medicamentos:
    • Terlipresina (vasoconstricción en la región esplácnica → reduce la presión portal)
    • Midodrina
    • Octreotide
    • Albúmina
  • Alrededor del 40% de los pacientes con síndrome hepatorrenal e insuficiencia renal aguda no responden al tratamiento.

Diagnóstico Diferencial

Insuficiencia prerrenal: se presenta con hallazgos de laboratorio similares (↑ creatinina sérica y ↑ cociente BUN:Cr) y hallazgos urinarios similares (baja excreción de sodio en la orina). El síndrome hepatorrenal se puede diferenciar de la insuficiencia prerrenal a través de una prueba de líquidos por vía intravenosa. La administración de líquidos mejora la insuficiencia prerrenal pero no el síndrome hepatorrenal.

Referencias

  1. Amin, A. A., Alabsawy, E. I., Jalan, R., & Davenport, A. (2019). Epidemiology, pathophysiology, and management of hepatorenal syndrome. Seminars in nephrology39(1), 17–30.
  2. Mukhtar, A., & Dabbous, H. (2016). Modulation of splanchnic circulation: Role in perioperative management of liver transplant patients. World journal of gastroenterology22(4), 1582–1592. https://doi.org/10.3748/wjg.v22.i4.1582

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