Dolor de Mano y Muñeca

Descripción General

Historia clínica

Hasta el 70% de los casos de dolor de mano o muñeca pueden determinarse sólo por la historia.

• Las síntomas sistémicos asociados pueden ser explicados por una enfermedad sistémica.
• Los traumatismos recientes pueden provocar lesiones agudas e incluso fracturas(e.g. caída sobre la mano extendida → fractura del escafoides, luxación del semilunar o disociación del escafoides)
• Localización y descripción del dolor
• Movimientos dolorosos
• Ocupación del paciente y deportes/recreación

Examen físico

• Inspección
• Rango de movimiento: puede identificar fácilmente la ruptura del tendón
• Examinar la tabaquera para detectar fractura de escafoides o tenosinovitis de De Quervain
• Examen neurovascular
• Prueba de Finkelstein:
  • Diferenciación entre la tenosinovitis de De Quervain y la artritis del primer metacarpiano
  • Indique al paciente que desvíe la muñeca hacia la cara cubital mientras agarra el pulgar (en contra de la resistencia del examinador).
  • El dolor sobre la estiloides radial sugiere una tenosinovitis.

Diagnóstico de la situación

• Rayos X:
  • La radiografía a menudo suele ser negativa en las fracturas agudas.
  • Las imágenes radiográficas tardías pueden confirmar el diagnóstico a posteriori.
• Tomografía computarizada (TC): confirma la no unión de una fractura, la necrosis avascular y las fracturas agudas
• Resonancia magnética (RM): superior a otras modalidades de imagen en la visualización de tejidos blandos como ligamentos y tendones
• Estudios de conducción nerviosa: estudio diagnóstico para neuropatía por compresión (e.g., síndrome del túnel carpiano/ síndrome del tunel cubital)
• Análisis de laboratorio: se piden en los casos en los que se sospechan causas sistémicas
  • Hemograma
  • Pruebas de autoinmunidad
  • Pruebas de función renal y hepática

Diagnóstico Diferencial

Causas mecánicas

• Fracturas: antecedentes de traumatismos recientes y dolor puntual sobre estructuras óseas
  • Fractura del escafoides:
    • Lo más común es la fractura del hueso carpiano
    • Historia de la caída sobre una mano extendida
    • Sensibilidad a la palpación de la tabaquera
    • La fractura puede no ser inmediatamente aparente en la radiografía.
    • Para confirmar el diagnóstico precozmente, realice un TC o una RM, o repita las radiografías en un plazo de dos semanas.
    • Alto riesgo de no unión y necrosis avascular (osteonecrosis) debido a la irrigación sanguínea retrógrada por una rama de la arteria radial
    • El tratamiento incluye una férula de espiga para el pulgar durante 2 semanas (luego se repite la radiografía), inmovilización con un yeso para las fracturas no desplazadas, o intervención quirúrgica para las fracturas desplazadas.
  • Fractura del 5to metacarpiano (fractura del boxeador): lesión clásica que ocurre al golpear un objeto con el puño cerrado
  • Fractura de la apófisis unciforme del ganchoso: puede causar una lesión del nervio cubital
• Dislocaciones:
  • Dislocación lunar: puede causar el síndrome del túnel carpiano agudo
• Tenosinovitis de De Quervain:
  • Tenosinovitis estenosante del primer compartimento dorsal (tendones del abductor largo del pulgar y del extensor corto del pulgar).
  • El paciente presenta dolor sobre el radio distal.
  • Clásicamente, afecta a las madres primerizas que sostienen a sus bebés con el pulgar extendido (abducido y extendido), pero no es necesario un antecedente de uso excesivo.
  • Diagnóstico:
    • Prueba de Finkelstein: Con el antebrazo en posición neutra, colóquelo sobre un escritorio o mesa con la mano colgando del borde. El médico efectuará una desviación cubital pasiva y lenta de la mano, extenderá el pulgar y lo flexionará hacia la palma. La prueba es positiva si el paciente refiere un agravamiento del dolor sobre la apófisis estiloides radial cuando se le pide que desvíe radialmente contra la resistencia del examinador.
    • El ultrasonido puede revelar un engrosamiento sinovial.
  • El tratamiento incluye:
    • Férulas (el cumplimiento es inconsistente)
    • Reposo (i.e., inmovilización para restringir movimientos agravantes)
    • Inyección de esteroides.

Causas neurológicas

• Síndrome del túnel carpiano:
  • Una mononeuropatía periférica que afecta a la mano/muñeca causada por la compresión del nervio mediano dentro del túnel carpiano en la profundidad del retináculo flexor (también conocido como ligamento carpiano transversal).
  • Se presenta con alteraciones sensoriales (e.g., dolor, hormigueo, entumecimiento) y/o debilidad de la superficie palmar del pulgar, el dedo índice y el dedo medio y la mitad radial del dedo anular
• Síndrome del túnel cubital:
  • Una mononeuropatía periférica que afecta a la mano/muñeca causada por la compresión del nervio cubital dentro del túnel cubital en la parte medial del codo
  • Se presenta con alteraciones sensoriales (por ejemplo, dolor, hormigueo, entumecimiento) y/o debilidad de la superficie palmar de la mitad cubital del dedo anular y del dedo meñique
• Síndrome de la abertura del tórax
  • Grupo de afecciones que implican la compresión de estructuras neurovasculares, como los vasos subclavios o el plexo braquial, en su paso de la parte inferior del cuello a la axila.
  • La salida torácica está formada por los músculos escalenos, la primera costilla y la clavícula.
  • Puede ser causada por un traumatismo, tumores o la presencia de una costilla cervical
  • Resulta en un compromiso neurovascular que puede afectar a la sensibilidad y/o la fuerza de la muñeca y la mano

Causas sistémicas

• Amiloidosis:
  • Trastorno de proteínas mal plegadas que suelen ser subproductos de otros procesos patológicos que se depositan y acumulan en ciertos tejidos
  • Puede contribuir a neuropatías por compresión
  • Puede contribuir al desarrollo de neuropatía periférica en la ausencia de una patología compresiva
• Leucemia: proliferación desordenada de leucocitos que puede provocar dolor en las manos por invasión ósea y metástasis
• Mieloma múltiple: puede provocar dolor en las manos debido a los cambios óseos líticos
• Osteomielitis: una infección del hueso causada generalmente por Staphylococcus aureus
• Neuropatía periférica:
  • Lesión de los nervios periféricos que se presenta como:
    • Pérdida sensorial distal
    • Parestesias
    • Disestesias
    • Debilidad
  • Puede ser causada por trastornos sistémicos, como la diabetes mellitus o deficiencias de vitaminas.
• Síndrome de dolor regional: condición caracterizada por un dolor más intenso o de mayor duración de lo que cabría esperar de la lesión causante
• Trastornos reumatológicos: La inflamación de la membrana sinovial es responsable del dolor que puede experimentar el paciente.
  • Artritis reumatoide: una poliartritis inflamatoria que se presenta con dolor en las articulaciones que están calientes y «empapadas» al tacto; asociada con la deformación ósea característica
  • Lupus eritematoso sistémico (LES): enfermedad inflamatoria crónica caracterizada por la afectación clínica de la piel, las articulaciones, los riñones, las células sanguíneas y el sistema nervioso central
  • Fenómeno de Raynaud: respuesta vascular exagerada de los dedos a las temperaturas frías o al estrés emocional que da lugar a isquemia digital secuencial, hipoxia e hiperemia
• Osteoartritis: la forma más común de artritis, debida al desgaste progresivo del cartílago articular y de las estructuras articulares circundantes con una inflamación mínima

Tratamiento

Inicialmente, diagnosticar y tratar la enfermedad subyacente. Los principios generales del tratamiento del dolor de mano y muñeca se realizan según los principios RICE, por sus siglas en inglés, que son los siguientes:

• R – Rest (reposo)
  • Inmovilización de la mano afectada de forma apropiada según condición (i.e., fractura, tendinopatía)
  • Permite la formación de tejido cicatrizal y la unión de las partes separadas de una estructura para evitar más daños
  • El yeso por debajo del codo es el más comúnmente utilizado
• I – Ice application (Aplicación de hielo)
  • Actúa induciendo la vasoconstricción
  • Reduce el nivel de inflamación y limita la formación de hematomas
• C – Compression (compresión)
  • Reduce la cantidad de líquido o sangre acumulada en forma de edema o hematomas, respectivamente.
• E – Elevation (Elevar la extremidad)
  • Disminuye la presión hidrostática
  • Mejora el drenaje y reduce el edema

Relevancia Clínica

Las siguientes son las posibles etiologías del dolor de manos y muñecas:

• Síndrome del túnel carpiano: el túnel carpiano está formado anteriormente por el retináculo flexor y posteriormente por los huesos del carpo. El nervio mediano y los tendones del flexor largo de los dedos viajan hasta los dedos a través del túnel carpiano. El síndrome del túnel carpiano se produce por el estrechamiento del túnel y la consiguiente compresión de las estructuras que se encuentran en él, en particular el nervio mediano.
• Lesión del nervio cubital: el nervio cubital puede lesionarse en múltiples posiciones, incluyendo una fractura o dislocación del gancho del martillo. Las características incluyen una pérdida de sensibilidad en el cuarto y quinto dedo de la mano, debilidad que empeora con la actividad física y una mano en garra.
• Síndrome de la salida del tórax: el síndrome de la salida torácica está causado por la compresión de las estructuras neurovasculares en la salida torácica, especialmente las que pasan por el triángulo interescalénico. Los signos y síntomas en el paciente se producen según las estructuras implicadas (i.e., síntomas neurogénicos, arteriales y venosos). El síndrome se clasifica en función de las estructuras implicadas.
• Osteoartritis: trastorno degenerativo del cartílago articular, junto con el hueso subcondral y otras estructuras articulares. Es el tipo más común de enfermedad articular y es la principal causa de discapacidad en los adultos mayores. Los principales factores de riesgo de la artrosis son los antecedentes familiares de la enfermedad, el sexo femenino, los traumatismos anteriores en la articulación afectada, el envejecimiento y la obesidad.
• Artritis reumatoide: enfermedad sistémica inflamatoria crónica que avanza progresivamente por etapas. La base de la enfermedad es una inflamación de la membrana sinovial (i.e., la capa interna de la cápsula articular). Atribuida a la sinovitis, la artritis reumatoide puede dar lugar a enfermedades secundarias como la artritis, la bursitis o la tenosinovitis.
• Lupus eritematoso sistémico: una enfermedad autoinmune con una amplia variación de signos y síntomas. Los síntomas van desde afecciones leves hasta manifestaciones orgánicas graves, lo que a veces dificulta el diagnóstico. El lupus eritematoso sistémico puede afectar a todas las articulaciones del cuerpo, por lo que los pacientes pueden presentar dolor articular, incluido el dolor de mano/muñeca.