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Disfunción Sexual Masculina

La disfunción sexual masculina consiste en cualquier trastorno que interfiera con el ciclo de respuesta sexual masculina e incluye trastornos del deseo, trastornos eréctiles y trastornos eyaculatorios. La disfunción sexual tiene una etiología variada y puede deberse a causas psicológicas, enfermedades endocrinas, disfunción neurogénica, enfermedad médica crónica o abuso de medicamentos o sustancias. Estos trastornos suelen causar una gran angustia al paciente y a su pareja sexual. Las opciones de tratamiento incluyen la psicoterapia, la fisioterapia y la farmacoterapia en función de las causas de la disfunción.

Última actualización: 20 May, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definición

La disfunción sexual masculina consiste en un grupo de trastornos que interfieren en cualquier etapa del ciclo de respuesta sexual del varón y dan lugar a la interrupción de la función sexual normal.

Tabla: Etapas del ciclo de respuesta sexual
Etapa Cambios en las mujeres Cambios en los hombres Cambios en ambos
Deseo
  • Motivación o interés por la actividad sexual
  • Expresado en las fantasías sexuales
Excitación
  • Comienza con la fantasía o el contacto físico
  • Lubricación vaginal
  • Erección del clítoris
  • Hinchazón labial
  • Elevación del útero en la pelvis (tensión)
  • Comienza con la fantasía o el contacto físico
  • Erecciones y agrandamiento testicular
  • Sofoco
  • Erección de los pezones
  • Cambios hemodinámicos (aumento de la respiración, el pulso y la PA)
Orgasmo Contracciones vaginales y uterinas
  • Tensión de la bolsa escrotal
  • Secreción de unas gotas de líquido seminal
  • Eyaculación
  • Muecas faciales
  • Liberación de la tensión
  • Ligera nubosidad de la consciencia
  • Contracciones involuntarias del esfínter anal
  • Aumento agudo de la presión arterial y el pulso
Resolución Las mujeres experimentan poco o ningún período refractario. Los hombres tienen un periodo refractario que dura de minutos a horas, durante el cual no pueden volver a experimentar el orgasmo.
  • Los músculos se relajan.
  • El estado cardiovascular vuelve a su nivel basal.
  • Los órganos sexuales vuelven a la normalidad.

Epidemiología

  • Disminución de la libido:
    • Afecta al 5–15% de los hombres.
    • La incidencia aumenta con la edad.
  • Disfunción eréctil:
    • Afecta al 18% de los hombres de 50 a 59 años.
    • La incidencia aumenta con la edad.
  • Eyaculación precoz:
    • Trastorno eyaculatorio más común
    • Prevalencia estimada de 20–30%

Función sexual masculina normal

La función sexual masculina normal es el resultado de la interacción entre múltiples sistemas:

  • Vascular
  • Nervioso
  • Hormonal
  • Psicológico

Vascular

  • Óxido nítrico (NO):
    • Formado por la NO sintasa a través de la reacción mediada por el guanosín monofosfato cíclico (GMPc)
    • Actúa como neurotransmisor local en el espacio intracavernoso para facilitar la relajación de las trabéculas intracavernosas.
    • El flujo sanguíneo se maximiza, lo que conduce a la congestión del pene.
  • Disminución de los niveles de NO sintasa intracavernosa encontrados en:
    • Fumadores de cigarrillos
    • Pacientes diabéticos
    • Pacientes con deficiencia de testosterona
  • Los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (PDE5) (e.g., Viagra) actúan a través de un mecanismo dependiente del GMPc para aumentar el NO intracavernoso.
Penile vascular anatomy

Anatomía vascular del pene

Imagen: “Anatomy, descriptive and applied” de Henry Gray. Licencia: Dominio Público

Nervioso

Inervación autonómica de la respuesta sexual masculina:

  • Erección:
    • Regulada por el sistema parasimpático
    • Nervios implicados: nervios esplácnicos pélvicos (S2-S4)
  • Emisión:
    • Regulada por el sistema nervioso simpático
    • Nervio implicado: nervio hipogástrico (T11-L2)
  • Expulsión:
    • Regulada por los nervios viscerales y somáticos
    • Nervio implicado: nervio pudendo

Vías neuronales para los diferentes tipos de erección:

  • Erecciones psicógenas:
    • Estímulos: estímulos sexuales visuales o auditivos
    • Los estímulos llegan al cerebro → se liberan al centro neuronal de la médula espinal situado en T11-L2 (centro toracolumbar de la erección).
    • Los impulsos fluyen hacia el lecho vascular pélvico → la sangre se redirige hacia los cuerpos cavernosos/el cuerpo esponjoso.
    • La salida venosa de los cuerpos cavernosos/cuerpo esponjoso a través de las venas emisarias se impide por el efecto de masa del espacio intracavernoso expandido → mantiene la erección.
    • Comunes en hombres jóvenes
  • Erecciones reflejas:
    • Estímulos: estímulos táctiles en el pene o en la zona genital
    • Los estímulos activan el arco reflejo (raíces sacras S2-S4, conocidas como centro sacro de la erección).
    • Comunes en edades más maduras
  • Erecciones nocturnas no sexuales:
    • Ocurren durante el sueño REM (ausentes en los hombres deprimidos).
    • Presentes durante toda la vida

Hormonal

  • Erecciones nocturnas en adolescentes:
    • Hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) y hormona luteinizante (LH) → secreción de testosterona de las células de Leydig
  • Testosterona:
    • Importante para la libido y la síntesis de NO
    • Su deficiencia provoca impotencia.
    • La potencia sexual regresa cuando se normaliza.
    • Aumenta los canales psicógenos para aumentar la libido.
    • Importante para mantener los niveles de NO sintasa intracavernosa
  • Evaluación hormonal en hombres con baja libido:
    • Testosterona
    • Prolactina
    • Hormona estimulante de la tiroides (TSH)
    • Estradiol

Trastorno del Deseo

Características

  • Ausencia o deficiencia de pensamientos, deseos o fantasías sexuales
  • Duración: ≥ 6 meses
  • El trastorno provoca un malestar psicológico clínicamente significativo.

Factores de riesgo

  • Medicamentos:
    • Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
    • Antiandrógenos
    • Inhibidores de la 5α-reductasa
    • Analgésicos opiáceos
  • Alcoholismo crónico
  • Depression
  • Fatiga
  • Drogas recreativas
  • Trastorno de aversión sexual
  • Enfermedad sistémica
  • Deficiencia de testosterona

Tratamiento

  • Modificación de los factores de riesgo
  • Las opciones de tratamiento incluyen:
    • Psicoterapia
    • Sustitución de testosterona

Trastorno Eréctil

Características

  • Dificultad para obtener o mantener la erección, o disminución de la rigidez eréctil
  • Duración: ≥ 6 meses
  • El trastorno provoca un malestar psicológico clínicamente significativo.
  • También conocido como disfunción eréctil o impotencia

Factores de riesgo

Tabla: Factores de riesgo del trastorno eréctil
Medicamentos
  • Antidepresivos (ISRS)
  • Antipsicóticos
  • Bloqueadores simpáticos (clonidina, guanetidina o metildopa)
  • Diuréticos tiazídicos
  • Medicamentos antiandrogénicos o con actividad antiandrogénica (e.g., espironolactona, ketoconazol)
Enfermedades crónicas
  • Enfermedades cardiovasculares
  • Enfermedad renal crónica (ERC)/li>
  • Apnea obstructiva del sueño
Condiciones neurológicas
  • Neuropatía periférica (autonómica) (e.g., neuropatía diabética)
  • Esclerosis múltiple
  • Lesiones de la médula espinal
Condiciones psicógenas (disfunción eréctil psicógena)
  • Factores de estrés
  • Experiencia traumática relacionada en el pasado
Condiciones endocrinas
  • Trastornos de la tiroides
  • Hiperprolactinemia
  • Hipogonadismo
Ejercicio El uso excesivo de bicicletas y la presión prolongada sobre los nervios pudendos y cavernosos aumentan el riesgo de disfunción eréctil. El ejercicio aeróbico regular no asociado a la compresión nerviosa disminuye el riesgo de disfunción eréctil.
Condiciones del pene Enfermedad de Peyronie

Tratamiento

  • Manejo no farmacológico:
    • Modificación de los factores de riesgo
    • Cambios en el estilo de vida
    • Psicoterapia (útil en pacientes con ansiedad)
  • Manejo farmacológico:
    • Primera línea:
      • Inhibidores de la PDE5 (sildenafilo, vardenafilo, tadalafilo, avanafilo)
      • Contraindicados en hombres que toman nitratos (provoca hipotensión con los antihipertensivos)
    • Segunda línea:
      • Dispositivos de vacío
      • Medicamentos autoinyectables para el pene (alprostadil)
      • Supositorios intrauretrales
      • Prótesis de pene (quirúrgico)
    • Tratamiento médico de cualquier causa médica subyacente
    • No se recomienda el reemplazo de testosterona como monoterapia para la disfunción eréctil.
Tabla: Medicamentos utilizados para el trastorno de la erección
Medicamentos Mecanismo de acción Efectos secundarios
  • Sildenafilo
  • Vardenafilo
  • Tadalafilo (duración de acción más larga)
  • Avanafilo (inicio de acción más rápido)
Inhibidores de la PDE5 → aumento del GMPc intracavernoso → aumento del NO intracavernoso
  • Hipotensión (puede ocurrir con cualquier medicamento antihipertensivo)
  • Cianopsia (coloración azul de los objetos)
  • Priapismo
  • Enrojecimiento, cefalea, pérdida de audición
Alprostadil Agonista de la PGE1 → aumento del AMPc, disminución del Ca2+ → relajación del músculo liso
  • Reacciones o dolor en el lugar de la inyección
  • Secreción del pene
PGE1: prostaglandina E1
Penis enlargement pump

Una moderna bomba de vacío para el pene que utiliza un sistema de polaina junto con el agua como dispositivo alargador de pene o de rigidez del pene

Imagen: “A modern penis pump”, de Arctic Sea Limited. Licencia: CC BY 4.0

Trastornos Eyaculatorios

Características

  • Eyaculación prematura (precoz):
    • La eyaculación se produce antes de o dentro de 1 minuto después de la penetración.
    • Incapacidad para retrasar la eyaculación
    • Duración ≥ 6 meses
    • Causa una angustia clínicamente significativa
  • Eyaculación retardada:
    • Retraso marcado o ausencia de eyaculación
    • Duración ≥ 6 meses
    • Causa una angustia clínicamente significativa
  • Eyaculación retrógrada:
    • Durante la eyaculación, el semen se desplaza de forma retrógrada hacia la vejiga en lugar de salir por la uretra.
    • A menudo se produce después de la cirugía de la hiperplasia benigna de próstata.

Etiología

  • No bien entendida
  • Podría estar relacionada con:
    • Hipersensibilidad del pene
    • Factores genéticos predisponentes
    • Factores psicógenos
    • Enfermedades médicas o complicaciones quirúrgicas

Tratamiento

  • Psicoterapia
  • Terapia conductual (técnica de parar y seguir, técnica de apretar)
  • Medicamentos:
    • Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): tratamiento de primera línea
    • Antidepresivos tricíclicos: tratamiento de segunda línea
    • Tramadol: tratamiento de tercera línea
    • Anestésicos tópicos (con o sin terapia sistémica)

Relevancia Clínica

  • Hipogonadismo: Condición médica caracterizada por la escasa o nula producción espontánea de hormonas sexuales. El hipogonadismo puede deberse a causas primarias (e.g., enfermedades testiculares) o secundarias (e.g., enfermedades hipofisarias o hipotalámicas). Esta enfermedad se asocia a una disminución de la libido, ginecomastia y atrofia testicular. El diagnóstico requiere una evaluación cuidadosa y la medición del nivel de prolactina, y se podría considerar la realización de una resonancia magnética en las causas secundarias.
  • Enfermedad de Peyronie: Afección del pene que se presenta con una placa palpable y una curvatura anormalmente aumentada del pene cuando está erecto. La enfermedad de Peyronie se asocia con erecciones dolorosas y/o disfunción eréctil. Esta enfermedad tiene una predisposición genética y puede producirse por un traumatismo del pene. El tratamiento incluye opciones médicas (suplementos de vitamina E, colchicina, tamoxifeno, acetil-L-carnitina, bloqueadores de los canales de calcio) y reparación quirúrgica.
  • Fisiología sexual: La fisiología y el desarrollo sexual comienzan desde la primera infancia, lo que representa un complejo proceso de acontecimientos que conducen al desarrollo final de la orientación y el comportamiento sexual. El comportamiento y las interacciones sexuales incluyen varios cambios que difieren mucho entre hombres y mujeres.
  • Disfunción sexual femenina: Disfunción sexual en cualquier parte del ciclo de respuesta sexual observada en las mujeres. La disfunción sexual femenina incluye trastornos del deseo, trastornos de la excitación, trastornos orgásmicos y trastornos del dolor. Estos trastornos pueden surgir del estrés y de los conflictos interpersonales, así como de enfermedades físicas o del consumo de medicamentos o sustancias, y pueden causar una gran angustia.

Referencias

  1. Ganti L, et al. (2016). Sexual dysfunctions and paraphilic disorders. Chapter 16 of First Aid for the Psychiatry Clerkship, 4th ed., pp. 173–176. McGraw Hill Education.
  2. Wittmann D, Khera M, Trost L, Mulhall J. (2020). Contemporary considerations in the pathophysiology of low sex drive in men. J Sex Med. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32115396/
  3. Tsertsvadze A, Fink HA, Yazdi F, et al. (2009). Oral phosphodiesterase-5 inhibitors and hormonal treatments for erectile dysfunction: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19884626/

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