Disfunción Sexual Masculina

Descripción General

Definición

La disfunción sexual masculina consiste en un grupo de trastornos que interfieren en cualquier etapa del ciclo de respuesta sexual del varón y dan lugar a la interrupción de la función sexual normal.

Epidemiología

• Disminución de la libido:
  • Afecta al 5–15% de los hombres.
  • La incidencia aumenta con la edad.
• Disfunción eréctil:
  • Afecta al 18% de los hombres de 50 a 59 años.
  • La incidencia aumenta con la edad.
• Eyaculación precoz:
  • Trastorno eyaculatorio más común
  • Prevalencia estimada de 20–30%

Función sexual masculina normal

La función sexual masculina normal es el resultado de la interacción entre múltiples sistemas:

• Vascular
• Nervioso
• Hormonal
• Psicológico

Vascular

• Óxido nítrico (NO):
  • Formado por la NO sintasa a través de la reacción mediada por el guanosín monofosfato cíclico (GMPc)
  • Actúa como neurotransmisor local en el espacio intracavernoso para facilitar la relajación de las trabéculas intracavernosas.
  • El flujo sanguíneo se maximiza, lo que conduce a la congestión del pene.
• Disminución de los niveles de NO sintasa intracavernosa encontrados en:
  • Fumadores de cigarrillos
  • Pacientes diabéticos
  • Pacientes con deficiencia de testosterona
• Los inhibidores de la fosfodiesterasa 5 (PDE5) (e.g., Viagra) actúan a través de un mecanismo dependiente del GMPc para aumentar el NO intracavernoso.

Nervioso

Inervación autonómica de la respuesta sexual masculina:

• Erección:
  • Regulada por el sistema parasimpático
  • Nervios implicados: nervios esplácnicos pélvicos (S2-S4)
• Emisión:
  • Regulada por el sistema nervioso simpático
  • Nervio implicado: nervio hipogástrico (T11-L2)
• Expulsión:
  • Regulada por los nervios viscerales y somáticos
  • Nervio implicado: nervio pudendo

Vías neuronales para los diferentes tipos de erección:

• Erecciones psicógenas:
  • Estímulos: estímulos sexuales visuales o auditivos
  • Los estímulos llegan al cerebro → se liberan al centro neuronal de la médula espinal situado en T11-L2 (centro toracolumbar de la erección).
  • Los impulsos fluyen hacia el lecho vascular pélvico → la sangre se redirige hacia los cuerpos cavernosos/el cuerpo esponjoso.
  • La salida venosa de los cuerpos cavernosos/cuerpo esponjoso a través de las venas emisarias se impide por el efecto de masa del espacio intracavernoso expandido → mantiene la erección.
  • Comunes en hombres jóvenes
• Erecciones reflejas:
  • Estímulos: estímulos táctiles en el pene o en la zona genital
  • Los estímulos activan el arco reflejo (raíces sacras S2-S4, conocidas como centro sacro de la erección).
  • Comunes en edades más maduras
• Erecciones nocturnas no sexuales:
  • Ocurren durante el sueño REM (ausentes en los hombres deprimidos).
  • Presentes durante toda la vida

Hormonal

• Erecciones nocturnas en adolescentes:
  • Hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) y hormona luteinizante (LH) → secreción de testosterona de las células de Leydig
• Testosterona:
  • Importante para la libido y la síntesis de NO
  • Su deficiencia provoca impotencia.
  • La potencia sexual regresa cuando se normaliza.
  • Aumenta los canales psicógenos para aumentar la libido.
  • Importante para mantener los niveles de NO sintasa intracavernosa
• Evaluación hormonal en hombres con baja libido:
  • Testosterona
  • Prolactina
  • Hormona estimulante de la tiroides (TSH)
  • Estradiol

Trastorno del Deseo

Características

• Ausencia o deficiencia de pensamientos, deseos o fantasías sexuales
• Duración: ≥ 6 meses
• El trastorno provoca un malestar psicológico clínicamente significativo.

Factores de riesgo

• Medicamentos:
  • Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS)
  • Antiandrógenos
  • Inhibidores de la 5α-reductasa
  • Analgésicos opiáceos
• Alcoholismo crónico
• Depression
• Fatiga
• Drogas recreativas
• Trastorno de aversión sexual
• Enfermedad sistémica
• Deficiencia de testosterona

Tratamiento

• Modificación de los factores de riesgo
• Las opciones de tratamiento incluyen:
  • Psicoterapia
  • Sustitución de testosterona

Trastorno Eréctil

Características

• Dificultad para obtener o mantener la erección, o disminución de la rigidez eréctil
• Duración: ≥ 6 meses
• El trastorno provoca un malestar psicológico clínicamente significativo.
• También conocido como disfunción eréctil o impotencia

Factores de riesgo

Tratamiento

• Manejo no farmacológico:
  • Modificación de los factores de riesgo
  • Cambios en el estilo de vida
  • Psicoterapia (útil en pacientes con ansiedad)
• Manejo farmacológico:
  • Primera línea:
    • Inhibidores de la PDE5 (sildenafilo, vardenafilo, tadalafilo, avanafilo)
    • Contraindicados en hombres que toman nitratos (provoca hipotensión con los antihipertensivos)
  • Segunda línea:
    • Dispositivos de vacío (bomba peniana)
    • Medicamentos autoinyectables para el pene (alprostadil)
    • Supositorios intrauretrales
    • Prótesis de pene (quirúrgico)
  • Tratamiento médico de cualquier causa médica subyacente
  • No se recomienda el reemplazo de testosterona como monoterapia para la disfunción eréctil.

Trastornos Eyaculatorios

Características

• Eyaculación prematura (precoz):
  • La eyaculación se produce antes de o dentro de 1 minuto después de la penetración.
  • Incapacidad para retrasar la eyaculación
  • Duración ≥ 6 meses
  • Causa una angustia clínicamente significativa
• Eyaculación retardada:
  • Retraso marcado o ausencia de eyaculación
  • Duración ≥ 6 meses
  • Causa una angustia clínicamente significativa
• Eyaculación retrógrada:
  • Durante la eyaculación, el semen se desplaza de forma retrógrada hacia la vejiga en lugar de salir por la uretra.
  • A menudo se produce después de la cirugía de la hiperplasia benigna de próstata.

Etiología

• No bien entendida
• Podría estar relacionada con:
  • Hipersensibilidad del pene
  • Factores genéticos predisponentes
  • Factores psicógenos
  • Enfermedades médicas o complicaciones quirúrgicas

Tratamiento

• Psicoterapia
• Terapia conductual:
  • Técnica de parar y seguir
  • Técnica de apretar
• Medicamentos:
  • Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS): tratamiento de primera línea
  • Antidepresivos tricíclicos: tratamiento de segunda línea
  • Tramadol: tratamiento de tercera línea
  • Anestésicos tópicos (con o sin terapia sistémica)

Relevancia Clínica

• Hipogonadismo: Condición médica caracterizada por la escasa o nula producción espontánea de hormonas sexuales. El hipogonadismo puede deberse a causas primarias (e.g., enfermedades testiculares) o secundarias (e.g., enfermedades hipofisarias o hipotalámicas). Esta enfermedad se asocia a una disminución de la libido, ginecomastia y atrofia testicular. El diagnóstico requiere una evaluación cuidadosa y la medición del nivel de prolactina, y se podría considerar la realización de una resonancia magnética en las causas secundarias.
• Enfermedad de Peyronie: Afección del pene que se presenta con una placa palpable y una curvatura anormalmente aumentada del pene cuando está erecto. La enfermedad de Peyronie se asocia con erecciones dolorosas y/o disfunción eréctil. Esta enfermedad tiene una predisposición genética y puede producirse por un traumatismo del pene. El tratamiento incluye opciones médicas (suplementos de vitamina E, colchicina, tamoxifeno, acetil-L-carnitina, bloqueadores de los canales de calcio) y reparación quirúrgica.
• Fisiología sexual: La fisiología y el desarrollo sexual comienzan desde la primera infancia, lo que representa un complejo proceso de acontecimientos que conducen al desarrollo final de la orientación y el comportamiento sexual. El comportamiento y las interacciones sexuales incluyen varios cambios que difieren mucho entre hombres y mujeres.
• Disfunción sexual femenina: Disfunción sexual en cualquier parte del ciclo de respuesta sexual observada en las mujeres. La disfunción sexual femenina incluye trastornos del deseo, trastornos de la excitación, trastornos orgásmicos y trastornos del dolor. Estos trastornos pueden surgir del estrés y de los conflictos interpersonales, así como de enfermedades físicas o del consumo de medicamentos o sustancias, y pueden causar una gran angustia.