Anatomía Quirúrgica del Abdomen

Anatomía Superficial del Abdomen

Límites

Superior:

• Apófisis xifoides
• Cartílagos costales de las costillas 7ma-10ma

Inferior:

• Hueso púbico y sínfisis púbica
• Ligamentos inguinales

Lateral:

• Superior: cara inferior de la 10ma costilla
• Inferior: cresta ilíaca

Puntos de referencia

• Ombligo
• Línea alba: unión fibrosa de los músculos rectos derecho e izquierdo que recorre la línea media del abdomen
• Líneas semilunares: bordes laterales de los músculos rectos abdominales
• Espina ilíaca anterosuperior
• Crestas ilíacas
• Sínfisis del pubis
• Surcos inguinales

Líneas y planos

Lo siguiente divide el abdomen en sus 9 regiones:

• Líneas medioclaviculares derecha e izquierda
• Plano subcostal
• Plano transtubercular o intertubercular

Regiones del abdomen

• Hipocondrio derecho e izquierdo
• Epigastrio
• Regiones abdominales laterales derecha e izquierda, o flancos
• Umbilical
• Regiones inguinales derecha e izquierda o fosas ilíacas
• Hipogastrio

Dermatomas

• T7-L1
• Los dolores viscerales se denominan según sus respectivos dermatomas.

Pared Abdominal

Capas

• Piel
• Fascia superficial (tejido subcutáneo):
  • Capa grasa superficial (fascia de Camper)
  • Capa membranosa profunda (fascia de Scarpa)
• Capa fascial anterior:
  • Lámina anterior de la vaina del músculo recto del abdomen (medial)
  • Fascia oblicua abdominal externa (lateral)
• Músculos abdominales:
  • Recto del abdomen
  • Oblicuo externo del abdomen
  • Oblicuo interno del abdomen
  • Transverso del abdomen
• Capa fascial posterior:
  • Lámina posterior de la vaina del músculo recto del abdomen (medial; termina en la línea arqueada a medio camino entre el ombligo y la sínfisis del pubis)
  • Fascia transversal (lateral)
• Peritoneo

Procedimiento relacionado

Herniorrafia ventral: reparación quirúrgica de las hernias de la pared abdominal.

Hipocondrio Derecho

Las estructuras quirúrgicas relevantes del hipocondrio derecho incluyen el hígado y el árbol biliar.

Hígado

Localización:

• 3/4 en el cuadrante superior derecho
• Adyacente a la superficie inferior del diafragma
• La localización depende de la respiración (sube durante la exhalación, baja durante la inhalación).

Límites:

• Superior: 5º espacio intercostal durante la espiración
• Inferior: arco costal derecho durante la inhalación

Superficies:

• Diafragmática y visceral
• El hígado es intraperitoneal, excepto la área desnuda, el porta hepático y la fosa de la vesícula biliar.
• Rodeado por la cápsula de Glisson (capa externa de tejido conectivo fibroso)

Árbol biliar

Vesícula biliar:

• Saco lleno de bilis situado en una fosa en la cara inferior del hígado bajo la unión de los segmentos hepáticos Ⅳb y Ⅴ
• 7-10 cm de longitud, capacidad media de 30-50 mL
• Divisiones anatómicas:
  • Fondo (aspecto superior)
  • Corpus (cuerpo)
  • Infundíbulo (extremo redondo y ciego que se extiende por debajo del margen del hígado)
  • Cuello (se conecta con el conducto cístico)
• El conducto cístico conecta la vesícula biliar con el tracto biliar.

Vías biliares:

• Los conductos hepáticos derecho e izquierdo se unen para formar el conducto hepático común.
• El conducto cístico se une al conducto hepático común para formar el colédoco (también llamado conducto biliar común).
• La longitud del conducto cístico es muy variable.

Procedimientos relevantes

• Colecistectomía (abierta y laparoscópica): es la extirpación quirúrgica de la vesícula biliar, generalmente por colelitiasis (enfermedad por cálculos biliares) con o sin colecistitis
• Coledocotomía: incisión quirúrgica en el conducto colédoco
• Coledocoyeyunostomía: anastomosis del conducto colédoco al yeyuno (para resecciones oncológicas o tratamiento de lesiones del conducto colédoco)
• Lobectomía hepática: extirpación quirúrgica de un lóbulo del hígado
• Segmentectomía hepática: extirpación quirúrgica de un segmento del hígado
• Biopsia de hígado con aguja
• Drenaje de abscesos hepáticos

Epigastrio

El epigastrio contiene el colon transverso, el duodeno y el páncreas.

Colon transverso

• Parte del colon distal al colon ascendente y proximal al colon descendente que recorre transversalmente la parte superior del abdomen
• Suspendido por el mesenterio (mesocolon transverso)
• Irrigado por las ramas ileocólica y cólica media de la arteria mesentérica superior
• El drenaje venoso se realiza a través de la vena mesentérica superior que se une a la vena porta.

Duodeno

• Primer segmento, en forma de C, del intestino delgado
• Rodea la cabeza del páncreas
• Consta de 4 segmentos
• El 2do segmento, o descendente, contiene la ampolla de Vater (apertura del conducto colédoco).
• 1er segmento (bulbo duodenal): intraperitoneal
• Partes descendente, horizontal y ascendente: retroperitoneal
• Termina en la flexura duodenoyeyunal: se fija a la pared abdominal posterior por el ligamento de Treitz

Páncreas

Segmentos:

• Caput pancreatis (cabeza)
• Proceso unciforme
• Collum pancreatis (cuello)
• Corpus pancreatis (cuerpo)
• Cauda pancreatis (cola): el único segmento intraperitoneal del páncreas

Conductos:

• El conducto pancreático (conducto de Wirsung) y el conducto colédoco se abren en la ampolla de Vater, que se presenta como la papila duodenal mayor.
• La papila duodenal mayor contiene el esfínter hepatopancreático (esfínter de Oddi), el cual regula la secreción de bilis y líquido pancreático.
• El conducto pancreático accesorio (cuando está presente) se abre en la papila duodenal menor.

Procedimientos relevantes

• Colostomía transversa: abertura a lo largo del colon transversal hasta la superficie exterior de la piel
• Hemicolectomía transversa: extirpación quirúrgica del colon transverso
• Pancreatoyeyunostomía (procedimiento de Puestow): comunicación realizada quirúrgicamente entre el páncreas y el yeyuno (tratamiento de la pancreatitis crónica)
• Pancreatoduodenectomía (procedimiento de Whipple): extirpación quirúrgica de la cabeza del páncreas y del duodeno
• Pancreatectomía distal: extirpación del cuerpo y la cola del páncreas
• Pancreatectomía total: extirpación quirúrgica del páncreas

Hipocondrio Izquierdo

Las estructuras más importantes del hipocondrio izquierdo son el bazo y el estómago.

Bazo

Localización:

• Situado contra las costillas 9-11
• Intraperitoneal

Relaciones:

• Anterior: estómago
• Lateral: músculos abdominales
• Medial: riñón izquierdo
• Posterior: diafragma
• Inferior: colon y flexura cólica izquierda

Ligamentos:

• Gastroesplénico
• Esplenorrenal
• Frenocólico

Irrigación sanguínea: arteria y vena esplénica

Estómago

Segmentos:

• Tiene 2 curvaturas (menor y mayor)
• Cardias:
  • Entrada del estómago
  • Se origina en la línea z y crea el ángulo de His, o ángulo del orificio cardíaco (el ángulo entre el fondo y el esófago abdominal)
  • Punto de referencia crucial en la construcción de la bolsa gástrica
• Fondo: región en forma de cúpula situada en el punto más alto del estómago
• Cuerpo:
  • Sección principal del estómago
  • Se extiende desde el fondo hasta el píloro
  • Bordeado por las curvaturas menor y mayor
• Píloro:
  • Conecta el estómago con el duodeno
  • Contiene el esfínter pilórico
  • Consiste en un antro pilórico ancho y un canal pilórico estrecho

Irrigación arterial:

• Arteria gástrica izquierda: irrigación principal de la bolsa gástrica en un bypass gástrico
• Arteria gástrica derecha
• Arterias gastroepiploicas (gastro-omentales) derecha e izquierda
• Arteria esplénica
• Arterias gástricas cortas
• Arteria gástrica posterior

Drenaje venoso:

• Venas homónimas que acompañan a las arterias
• Las venas gástricas derecha e izquierda drenan en la vena porta.
• La vena gastroepiploica izquierda drena en la vena esplénica.
• La vena gastroepiploica derecha drena en la vena mesentérica superior.

Inervación:

• Inervación parasimpática: tronco vagal anterior y posterior
• Inervación simpática: nervio esplácnico mayor y ramas gástricas del plexo celíaco

Procedimientos relevantes

• Esplenectomía: extirpación quirúrgica del bazo
• Esplenorrafia: reparación quirúrgica del bazo, generalmente realizada tras un traumatismo
• Cirugía bariátrica: grupo de procedimientos invasivos que reducen quirúrgicamente el tamaño del estómago para producir saciedad temprana y disminuir la ingesta de alimentos (técnica restrictiva) y/o alterar la digestión e inducir artificialmente la malabsorción de nutrientes (técnica malabsortiva).
• Gastrectomía total y subtotal: extirpación quirúrgica de una parte o de todo el estómago (para resecciones oncológicas y úlceras gástricas)
• Vagotomía troncal o selectiva: transección de los nervios vagales o de sus ramas que puede combinarse con resecciones gástricas parciales para controlar la secreción de ácido y prevenir la recurrencia de úlceras

Flancos Derecho e Izquierdo

Colon ascendente y descendente

• Porciones ascendentes y descendentes del intestino grueso que se encuentran en el flanco derecho y en el flanco izquierdo, respectivamente
• Irrigación arterial: arterias mesentéricas superior e inferior
• Drenaje venoso: vena mesentérica superior e inferior que se unen a la circulación portal

Riñones

Localización:

• Entre T12 y L3, en la corredera paravertebral
• Su polo superior descansa a nivel de las costillas 11ma y 12ma
• El peritoneo parietal los ancla a la pared abdominal posterior.
• Retroperitoneal

Cápsula renal:

• Mantiene los riñones en posición
• Consta de:
  • Tejido adiposo paranéfrico (grasa)
  • Fascia renal

Relaciones:

• Superomedialmente: glándulas suprarrenales
• Posteriormente:
  • Nervios: subcostal, iliohipogástrico, ilioinguinal
  • Músculos: diafragma, cuadrado lumbar

Características externas:

• Polo superior
• Polo inferior
• Superficie lateral convexa
• Superficie medial cóncava: hilio renal

Irrigación sanguínea: arterias y venas renales

Procedimientos relevantes

• Hemicolectomía derecha: extirpación quirúrgica del segmento derecho del colon transverso y del colon ascendente
• Hemicolectomía izquierda: extirpación quirúrgica del segmento izquierdo del colon transverso y del colon descendente
• Nefrectomía: extirpación quirúrgica del riñón
• Trasplante renal: implantación quirúrgica de un riñón donado

Región Umbilical

Intestino delgado

• Longitud media: 6-7 m
• Segmentos:
  • Duodeno
  • Yeyuno
  • Íleon

Irrigación sanguínea

• Duodeno: arterias pancreatoduodenales superior e inferior
• Yeyuno e ilion: arterias yeyunales y arterias ileales
  • Forman lazos anastomóticos que corren paralelos al intestino delgado = arcadas
  • De estas salen ramas pequeñas = vasa recta (o arterias rectas)
• Drenaje venoso: sistema portal

Aorta abdominal

• Retroperitoneal
• Se extiende desde el hiato aórtico del diafragma (T12) hasta su bifurcación en las arterias ilíacas comunes (L4)

Ramas vasculares:

• Impares (ramas delanteras):
  • Tronco celíaco
  • Mesentérica superior
  • Mesentérica inferior
• Viscerales pares (lateral):
  • Renales
  • Gonadales
• Parietales pares (posterolateral): intercostal inferior

Procedimientos relevantes

• Resección del intestino delgado: extirpación quirúrgica de un segmento del intestino delgado, generalmente por adherencias, vólvulo, obstrucción e ileítis regional
• Ileostomía: comunicación realizada quirúrgicamente entre el íleon y la piel
• Reparación de aneurismas aórticos mediante injertos

Regiones Inguinales Derecha e Izquierda (Fosas Ilíacas)

Apéndice

• También llamado apéndice vermiforme
• Bolsa delgada, hueca y de extremo ciego que surge del ciego proximal
• El orificio apendicular se encuentra siempre en la confluencia de la taenia coli.
• En promedio, el apéndice mide aproximadamente 9 cm, pero puede variar de 2–22 cm.

Punto de McBurney:

• Unión entre los tercios lateral y medial de una línea trazada desde la espina ilíaca anterosuperior (EIAS) hasta el ombligo
• El dolor localizado en este punto es un signo clásico de apendicitis.
• Tanto la incisión de McBurney como la de Rocky-Davis para la apendicectomía abierta se realizan en este punto.

Canales inguinales

Límites:

• Superior: borde inferior de los músculos oblicuo interno y transverso del abdomen
• Inferior: ligamento inguinal (continuación de la aponeurosis del oblicuo externo del abdomen)
• Anterior: aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdomen
• Posterior: fascia transversal y ligamento interfoveolar

Curso:

• El canal inguinal mide aproximadamente 4 cm de largo, situado en la pared abdominal anteroinferior, conectando sus capas externas e internas por encima del ligamento inguinal (espina ilíaca anterosuperior al tubérculo púbico).
• Va de una dirección lateral superior a una medial inferior.
• Orificio interno/anillo inguinal profundo: evaginación de la fascia transversal (que rodea el cordón espermático como la fascia espermática interna)
• Orificio externo/anillo inguinal superficial: fisura en la aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdomen

Contenido:

• Hombres:
  • Cordón espermático (músculo cremáster, fascias espermáticas interna y externa que rodean los conductos deferentes, plexo pampiniforme, vasos linfáticos, neurovasculatura testicular y túnica vaginal)
  • Nervio ilioinguinal
  • Rama genital del nervio genitofemoral
• Mujeres:
  • Ligamento redondo y arteria
  • Nervio ilioinguinal
  • Rama genital del nervio genitofemoral

Colon descendente y sigmoide

• Suspendido por el mesenterio (mesocolon sigmoide)
• Irrigación arterial: arteria mesentérica inferior (arterias sigmoideas)
• Drenaje venoso: vena mesentérica inferior → vena porta

Trompas de Falopio

Segmentos:

• Uterino (intramural)
• Istmo
• Ampolla
• Infundíbulo (se abre hacia la cavidad peritoneal)

Ligamento ancho (ligamentum latum):

• Va desde el útero hasta la pared pélvica lateral
• Contiene las trompas de Falopio
• Segmentos:
  • Mesometrio (parte uterina del ligamento)
  • Mesosalpinx (parte tubárica del ligamento)
  • Mesovario (ligamento al ovario)

Irrigación y drenaje:

• Arterial: arterias ováricas y uterinas
• El drenaje venoso es proporcionado por las venas ováricas:
  • La vena ovárica derecha drena en la vena cava inferior.
  • La vena ovárica izquierda drena en la vena renal izquierda.

Procedimientos relevantes

• Apendicectomía: extirpación quirúrgica del apéndice vermiforme, más comúnmente a causa de una apendicitis
• Herniorrafia inguinal: reparación quirúrgica de las hernias inguinales; puede realizarse por laparoscopia o abierta (la técnica de Lichtenstein es la más habitual)
• Salpingectomía: extirpación quirúrgica de la trompa de Falopio, comúnmente realizada para tratar embarazos ectópicos
• Salpingostomía: incisión de la trompa de Falopio, normalmente para eliminar una lesión ocupante (embarazo ectópico), dejando el resto de la trompa intacta
• Colectomía sigmoidea: extirpación quirúrgica del colon sigmoide, que suele realizarse por cáncer o diverticulitis
• Rectosigmoidectomía: extirpación quirúrgica del colon sigmoide y del recto
• Colostomía de colon descendente

Hipogastrio

Vejiga urinaria

• En las mujeres, la vejiga urinaria es anterior al útero y a la pared vaginal anterior.
• En los hombres, se encuentra anterior al recto.
• Anclada por el ligamento umbilical medio

Próstata

Localización:

• Rodeando el cuello de la vejiga urinaria
• Inferior a la sínfisis del pubis y anterior a la ampolla rectal

Lóbulos:

• Lóbulo anterior (istmo): situado anterior a la uretra
• Lóbulo posterior:
  • Posterior a la uretra
  • Inferior a los conductos eyaculadores
• Lóbulos laterales: situados a ambos lados de la uretra
• Lóbulo medio: se encuentra entre la uretra y los conductos eyaculadores

Estructuras relacionadas:

• La uretra entra en la próstata cerca de su borde anterior y suele pasar entre sus tercios anterior y medio.
• Los conductos eyaculadores pasan anteroinferiormente por su región posterior para abrirse en la uretra prostática.

Estructuras glandulares accesorias:

• Vesículas seminales
• Glándulas bulbouretrales (glándulas de Cowper)

Útero

Localización:

• De 7-9 cm de largo, se encuentra dentro de la pelvis, conectado al final del canal vaginal a través del cuello uterino
• Dorsal a la vejiga urinaria, anterior al recto, en posición antevertida y anteflexionada
• Espacio rectovaginal o bolsa de Douglas: receso más bajo del peritoneo, situado entre el útero y el recto
• Bolsa vesicouterina: bolsa menos profunda entre la vejiga urinaria y el útero

Estructura:

• Fondo: comprende todo el útero por encima de las trompas de Falopio
• Cuerpo: región entre el fondo y el cérvix
• Istmo: el estrechamiento en la transición cérvix-cuerpo
• Cérvix: compuesto por el orificio interno (apertura hacia el cuerpo uterino), el canal cervical y el orificio externo (unión vagina-canal cervical)

Estructuras de soporte:

• Ligamento ancho
• El ligamento redondo (ligamentum teres) va desde la unión tubouterina a través del canal inguinal hasta los labios mayores. Corresponde al conducto deferente en los hombres.
• El ligamento cardinal (ligamentum transversum cervicis) consiste en la fascia transversal que conecta el cérvix con la pared pélvica.

Irrigación sanguínea:

• Arterial:
  • Irrigación primaria: arteria uterina, la cual es una rama de la división anterior de la arteria ilíaca interna, situada en el ligamento ancho
  • Irrigación secundaria: arteria ovárica, la cual se origina en la aorta a nivel de L2
• Venosa: Las venas uterinas drenan en las venas ilíacas internas.

Procedimientos relevantes

• Cistotomía: incisión quirúrgica realizada en la vejiga urinaria para su reparación (cistoplastia), laceración de la vejiga o rotura debido a un traumatismo o a un defecto en la pared vesical.
• Cistectomía: extirpación quirúrgica de la vejiga urinaria, generalmente indicada por neoplasia.
• Urostomía: comunicación realizada quirúrgicamente entre la vejiga y la piel para facilitar la evacuación del contenido de la vejiga
• Histerectomía abdominal: extirpación quirúrgica del útero a través de una laparotomía media infraumbilical
• Cesárea: nacimiento de un feto mediante una incisión horizontal (Pfannenstiel o Joel-Cohen)
• Prostatectomía suprapúbica: extirpación quirúrgica de la próstata a través de una laparotomía media infraumbilical