Adenomiosis

Descripción General

Definición

La adenomiosis es la presencia de glándulas endometriales y estroma ectópicos localizados dentro del miometrio:

• Puede ser difusa o focal (a las lesiones discretas se les conoce como adenomiomas)
• 1 de las causas estructurales de hemorragia uterina anormal (HUA) en la clasificación PALM-COEIN

Epidemiología

• Prevalencia: hasta 20%–35% de mujeres en edad reproductiva
• Edad promedio: 40–50 años
• A menudo coexiste con otra patología uterina, especialmente:
  • Leiomiomas (fibromas)
  • Endometriosis

Etiología

Se desconoce la etiología exacta.

• Teorías:
  • Invaginación o disrupción alrededor de la zona de unión, lo que permite la proliferación endometrial dentro del miometrio
  • En el embrión, las células madre müllerianas pluripotentes sufren una diferenciación inadecuada (algunas se diferencian en endometrio dentro del miometrio).
• Efectos hormonales:
  • Estrógeno:
    • El endometrio es estimulado por los estrógenos.
    • ↑ Exposición a estrógenos → ↑ adenomiosis
  • Otras hormonas que pueden desempeñar un papel:
    • Prolactina
    • Oxitocina
    • Hormona foliculoestimulante (FSH, por sus siglas en inglés)
• Otros factores potenciales:
  • Desregulación del factor de crecimiento
  • Anomalías de la angiogénesis

Factores de riesgo

• ↑ Exposición a estrógeno:
  • ↑ Paridad
  • Menarquia temprana
  • Ciclos menstruales cortos
  • Obesidad
  • Uso de tamoxifeno
  • Uso de anticonceptivos orales (ACO)
• Cirugía uterina previa:
  • Cesárea
  • Dilatación y legrado
  • Miomectomía

Fisiopatología

La proliferación inadecuada de tejido endometrial dentro del miometrio puede provocar sangrado menstrual abundante y dismenorrea.

Fisiopatología del sangrado menstrual abundante

• ↑ Producción de estrógenos dentro de los implantes de adenomiosis
• ↑ Superficie total de endometrio
• ↑ Vascularización dentro del útero
• Contracciones uterinas anormales

Fisiopatología de la dismenorrea

• El tejido endometrial es responsable de la producción de prostaglandinas → ↑ prostaglandinas → desencadenan contracciones menstruales.
• Sangrado e hinchazón en el miometrio durante la menstruación a medida que el tejido endometrial ectópico se desprende
• Sobreexpresión de mediadores inflamatorios en los implantes

Presentación Clínica

Síntomas

• Dismenorrea
• Hemorragia uterina anormal (HUA)/sangrado menstrual abundante
• Dolor pélvico crónico
• Dispareunia
• Puede ser asintomática (hasta en 33% de las mujeres).

Examen físico

El examen físico puede revelar un útero:

• Simétricamente agrandado
• Sensible
• Globular
• Elástico
• Móvil (contrariamente a fijo, que puede ocurrir en la endometriosis)

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en los antecedentes, examen físico e imagenología. Los exámenes de laboratorio no son útiles.

Ultrasonido pélvico/transvaginal

• Se considera la modalidad de imagen preferida
• Los siguientes hallazgos son sugestivos de adenomiosis:
  • Agrandamiento del útero
  • Quistes miometriales
  • Engrosamiento asimétrico del miometrio (normalmente en el fondo o en la pared posterior)
  • ↑ Heterogeneidad miometrial
  • Pérdida de un borde endometrial claro
  • Engrosamiento de la zona de unión
  • Estrías lineales que irradian desde el endometrio
  • La evaluación Doppler muestra ↑ vascularidad en el miometrio.

RM pélvica

• Ligeramente más sensible y específica que el ultrasonido pélvico
• Rara vez se requiere.
• Indicaciones:
  • Cuando un diagnóstico preciso cambiará el curso de tratamiento.
  • Ayudar en la planificación quirúrgica cuando se planea una cirugía de preservación uterina
• Hallazgos: iguales a los vistos en el ultrasonido

Tratamiento y Complicaciones

Tratamiento

El tratamiento está dirigido principalmente por el deseo de fertilidad futura de la paciente.

• Terapias médicas no hormonales:
  • AINE: ↓ producción de prostaglandinas → ↓ dismenorrea
• Terapias hormonales: ↓ efectos estrogénicos
  • Dispositivos intrauterinos (DIU) de levonorgestrel: tratamiento médico preferido
  • Anticonceptivos orales (todos con predominio de progestinas)
  • Análogos de la hormona liberadora de gonadotropina (GnRH):
    • Tanto los agonistas como los antagonistas suprimen completamente el eje hipotálamo-hipófisis-ovario al interrumpir el pulso de GnRH.
    • Opciones: leuprolida, elagolix
  • Danazol (un andrógeno, raramente utilizado debido a efectos secundarios androgénicos)
  • Inhibidores de la aromatasa
• Opciones quirúrgicas: Todas requieren de paridad satisfecha.
  • Histerectomía
    • Tratamiento definitivo
    • La mejor opción una vez haya paridad satisfecha.
    • Las muestras histológicas confirmarán el diagnóstico.
  • Ablación endometrial
  • Embolización de la arteria uterina

Complicaciones

• Se correlaciona con un riesgo ↑ de infertilidad (no se ha establecido una asociación directa).
• ↑ Riesgo de complicaciones en el embarazo:
  • Aborto espontáneo
  • Nacimiento pretérmino

Diagnóstico Diferencial

• Endometriosis: Enfermedad común en la que las pacientes tienen tejido endometrial implantado fuera del útero (en cualquier parte de la pelvis). Los implantes endometriales son inflamatorios, lo que provoca dolores cíclicos y crónicos, adherencias y un mayor riesgo de infertilidad. El diagnóstico suele hacerse clínicamente, aunque el diagnóstico definitivo requiere una laparoscopia. Los exámenes de laboratorio rara vez son útiles. El tratamiento estándar implica la supresión del crecimiento endometrial con progestinas, normalmente con ACO.
• Leiomiomas (fibromas): Tumores monoclonales benignos que surgen de células de músculo liso en el miometrio uterino. Al igual que la adenomiosis, ambas afecciones cursan con hemorragias anormales y dolor pélvico. El diagnóstico se realiza con imágenes pélvicas en las que se identifica un mioma como una masa hipoecoica, bien circunscrita y redonda. El tratamiento de los leiomiomas puede incluir resección quirúrgica u opciones médicas para reducir la hemorragia o el efecto de masa.
• Hiperplasia endometrial o malignidad: La hiperplasia endometrial es un crecimiento anormal del endometrio, que puede evolucionar a adenocarcinoma. Esta enfermedad está causada por un exceso de estrógenos sin oposición de la progesterona. Las pacientes suelen presentar sangrado menstrual abundante y/o hemorragia intermenstrual abundante en edad reproductiva y hemorragia posmenopáusica cuando son mayores. El diagnóstico se realiza mediante una biopsia. El tratamiento recomendado suele ser la histerectomía.
• Síndrome de ovario poliquístico (SOP): Es el trastorno endocrino más común de las mujeres en edad reproductiva, caracterizado por hiperandrogenismo y anovulación crónica. Esto conduce a oligomenorrea y disfunción metabólica. El sangrado suele ser irregular y puede ser bastante abundante. El diagnóstico es de exclusión, por lo que hay que descartar otras causas de HUA e hirsutismo con pruebas de imagen y de laboratorio. El tratamiento incluye el intento de restablecer la ovulación normal mediante pérdida de peso, ACO y asistencia a la fertilidad.