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ACES y RUSH: Protocolos de Reanimación por Ultrasonido

La evaluación abdominal y cardíaca con ultrasonido en estado de shock (ACES, por sus siglas en inglés) y el ultrasonido rápido para shock e hipotensión (RUSH, por sus siglas en inglés) son estudios de ultrasonido en el punto de atención (POCUS, por sus siglas en inglés) indicados en casos de hipotensión no traumática, indiferenciada o shock. En la hipotensión, el diagnóstico oportuno y la terapia dirigida son esenciales para obtener resultados óptimos y conducir a una disminución de la mortalidad. Tanto el protocolo ACES como el RUSH examinan las cavidades torácica y abdominal mediante ultrasonido para evaluar rápidamente las causas reversibles del shock y aumentar las probabilidades de un diagnóstico preciso. Cada uno de estos protocolos combinan muchos de los mismos elementos centrales del ultrasonido, que difieren principalmente en la secuencia de la evaluación.

Última actualización: May 5, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Antecedentes

  • Los antecedentes y el examen físico a menudo carecen de la sensibilidad y especificidad necesarias para diagnosticar una patología aguda de forma precisa.
  • El ultrasonido está siendo integrado de forma temprana dentro de los esfuerzos de reanimación por su:
    • Velocidad
    • Facilidad de uso
    • Costo
    • Disponibilidad
    • Buena sensibilidad y especificidad
  • Para el cuidado de casos críticos, recientemente se han desarrollado múltiples protocolos de reanimación por ultrasonido, incluidos ACES y RUSH.
  • El ultrasonido al lado de la cama del paciente permite una evaluación rápida de las causas reversibles de shock y mejora la precisión del diagnóstico en la hipotensión indiferenciada.

Fundamentos del ultrasonido

  • Imagenología:
    • El ultrasonido es una técnica de imagenología basada en ultrasonidos (ondas de sonido inaudibles de alta frecuencia).
    • En la imagenología médica, las ondas sonoras tienen una frecuencia de 2 a 18 megahercios (MHz).
    • El equipo de ultrasonido utiliza un transductor que actúa como emisor y receptor de ondas de sonido y una computadora central que procesa las señales eléctricas para generar una imagen.
  • Terminología:
    • Hiperecoico (e.g., superficie del hueso, cálculos en las vías urinarias, lesiones que contienen tejido adiposo): una estructura que produce un eco de gran amplitud (grises más claros y blanco)
    • Hipoecoico (e.g., abscesos sin gas, tumores sólidos sin calcificaciones ni grasa): estructura que produce un eco de baja amplitud (grises más oscuros)
    • Anecoico (e.g., quistes simples): una estructura que no produce ningún eco (se observa completamente negra)
    • Isoecoico: una estructura que produce un eco de una amplitud muy similar a su entorno y es muy difícil de distinguir
  • Sondas:
    • Sonda curvilínea o convexa:
      • “Sonda abdominal”
      • 2–5 MHz (frecuencia baja)
      • Alta penetración
      • Gran huella
      • Poco adecuada para el movimiento
      • Se utiliza para la mayoría de los órganos internos, aorta, abdomen, pulmón, pleura, ginecología
    • Sonda de matriz en fase:
      • “Sonda cardiaca”
      • 1–5 MHz (baja frecuencia)
      • Alta penetración
      • Pequeña huella
      • Ideal para el movimiento
      • Usos: cardíaco, pleura
    • Sonda lineal:
      • “Sonda vascular”
      • Sonda de 6–13 MHz (alta frecuencia)
      • Baja penetración
      • Gran huella
      • Usos: vascular, pleural, nervio óptico, acceso venoso

Evaluación Abdominal y Cardíaca con Ultrasonido en Estado de Shock (ACES)

Definición

La evaluación abdominal y cardíaca con ultrasonido en estado de shock es un examen POCUS utilizado en casos de hipotensión indiferenciada no traumática realizada en la sala de emergencias.

Principios

  • El protocolo consta de 6 ventanas que incluyen la ventana cardíaca, peritoneal, pleural, vena cava inferior (VCI) y aórtica.
  • El objetivo es acortar el tiempo que lleva establecer un diagnóstico y brindar una terapia precoz y dirigida por objetivos.
  • Indicaciones:
    • Hipotensión/shock no traumático
      • Hipovolémico
      • Obstructivo
      • Cardiogénico
      • Distributivo
    • Contraindicaciones:
      • Sin contraindicaciones absolutas
      • No debe retrasar los esfuerzos de reanimación

Protocolo

  1. Ventana cardiaca:
    • Ventana transversal subxifoidea de 4 cámaras
    • Evalúa la función cardíaca y el derrame/taponamiento pericárdico
  2. Vena cava inferior:
    • Ventana subxifoideoa longitudinal
    • Medición de diámetro e índice de colapso
  3. Tamizaje de la aorta abdominal:
    • Deslizamiento ligeramente a la izquierda de la línea media desde el diafragma hasta su bifurcación
    • Buscar aneurisma aórtico abdominal (AAA).
  4. Bolsa de Morison (fosa hepatorrenal) y ventana de la base del pulmón ipsolateral:
    • Buscar peritoneo libre.
    • Buscar líquido pleural.
  5. Ventana de fosa esplenorrenal y base pulmonar:
    • Buscar peritoneo libre.
    • Buscar líquido pleural
  6. Ventana pélvica:
    • Evaluar el volumen de la vejiga
    • Buscar líquido pélvico libre.
Evaluación abdominal y cardíaca con ecografía en shock protocol-01

Protocolo de evaluación abdominal y cardíaca con ultrasonido en estado de shock (ACES):
1: 1 o más ventanas cardíacas
2: Ventana de la vena cava inferior
3: Tamizaje de la aorta abdominal
4: Derecha y 5: Ventanas del flanco izquierdo para líquido pleural y peritoneal
6: Ventana pélvica para el tamaño de la vejiga y el líquido libre

Imagen por Lecturio.
Tabla: Protocolo ACES: Posibles hallazgos en estados de shock
Tipo de shock Estructuras cardíacas VCI Aorta Líquido peritoneal/sangre Líquido pleural/sangre
Séptico VI hiperdinámico o hipodinámico en la sepsis tardía VCI estrecha/colapsada Normal Sepsis quirúrgica/ginecológica Neumonía, empiema
Cardiogénico VI hipodinámico/↓ FE Normal Normal Normal Normal
Hipovolémico VI hiperdinámico VCI estrecha/colapsada AAA Ruptura esplénica espontánea, víscera perforada, hemorragia ginecológica Normal
Obstructivo (cardíaco) Derrame pericárdico, taponamiento cardíaco VCI variable Normal Normal Normal
Obstructivo (pulmonar) VD dilatado, ↑ relación VI/VD VCI dilatada Normal Normal Normal
AAA: aneurisma de aorta abdominal
VCI: vena cava inferior
VI: ventrículo izquierdo
VD: ventrículo derecho
FE: fracción de eyección

Ultrasonido Rápido para Shock e Hipotensión (RUSH)

Definición

El ultrasonido rápido para shock e hipotensión es un protocolo de examen POCUS que se enfoca en la evaluación del corazón y los vasos principales que se divide en 3 pasos: «bomba», «depósito» y «tuberías».

Principio

  • El líquido libre dentro de la cavidad peritoneal se asentará en áreas de desnivel dentro del peritoneo cuando el paciente esté en decúbito supino, lo que puede detectarse mediante la imagenología por ultrasonido.
  • Un protocolo de ultrasonido de shock fácil de aprender y realizar rápidamente
  • El objetivo es identificar rápidamente las causas del shock y comenzar una terapia precoz y dirigida por objetivos.
  • Indicaciones:
    • Hipotensión/shock no traumático
      • Hipovolémico
      • Obstructivo
      • Cardiogénico
      • Distributivo
    • Contraindicaciones:
      • Sin contraindicaciones absolutas
      • No debe retrasar los esfuerzos de reanimación.

Protocolo

  1. Bomba (ventana cardiaca):
    • Pregunta: ¿Funciona la bomba?
    • Pericardio (derrame pericárdico/taponamiento)
    • Ventrículo izquierdo (tamaño y estado de contractilidad)
    • Tamaño relativo del ventrículo izquierdo al ventrículo derecho
  2. Depósito (estado de volumen):
    • Pregunta: ¿Está el depósito lleno, con fugas o dañado?
    • Plenitud del depósito: evaluación de las venas cava inferior y yugular para el tamaño y el colapso con la inspiración
    • Fuga del depósito (pérdida de sangre, extravasación de líquido u otras colecciones de líquido patológico): ventanas de las fosas hepatorrenal, esplenorrenal y vejiga para evaluar colecciones intraperitoneales y derrame pleural
    • Compromiso del depósito: evaluar ambos hemitórax para neumotórax
    • Sobrecarga del depósito: evaluar ambos hemitórax para edema pulmonar
  3. Tuberías (arterias y venas):
    • Pregunta: ¿Están las tuberías obstruidas o bloqueadas?
    • Evaluación sistemática de las principales arterias y venas en busca de anomalías:
      • Tuberías rotas: AAA, disección aórtica
      • Tuberías obstruidas: trombosis venosa profunda (TVP)
Colocación de la sonda para el examen rush-01

Colocación de la sonda para el examen rápido de ultrasonido para shock e hipotensión (RUSH)

Imagen por Lecturio.
Tabla: Protocolo RUSH: Posibles hallazgos en estado de shock
Tipo de shock Bomba Depósito Tubería
Cardiogénico VI hipodinámico, ↓ FE, corazón dilatado VCI dilatada, venas yugulares distendidas, cohetes pulmonares, líquido pleural, líquido peritoneal Normal
Hipovolémico VI hiperdinámico, tamaño pequeño de las cámaras VCI estrecha, venas yugulares planas, líquido peritoneal, líquido pleural Normal
Obstructivo VI hiperdinámico, derrame pericárdico, taponamiento cardíaco, distensión del VD, trombo cardíaco VCI dilatada, venas yugulares distendidas, ausencia de deslizamiento pulmonar (neumotórax) TVP
Distributivo VI hiperdinámico en sepsis aguda, VI hipodinámico en sepsis tardía VCI normal/pequeña (sepsis aguda), líquido peritoneal (sepsis), líquido pleural (sepsis) Normal
AAA: aneurisma de aorta abdominal
VCI: vena cava inferior
VI: ventrículo izquierdo
VD: ventrículo derecho
FE: fracción de eyección
TVP: trombosis venosa profunda

Relevancia Clínica

  • Ultrasonido: Una técnica de imagenología basada en ultrasonidos (ondas de sonido inaudibles de alta frecuencia). En la imagenología médica, las ondas sonoras tienen una frecuencia de 2 a 18 MHz. El equipo utiliza un transductor que actúa como emisor y receptor de las ondas sonoras y una computadora central que procesa las señales eléctricas para generar una imagen. Las ventajas generales de este tipo de imagenologías son su bajo costo, disponibilidad y seguridad.
  • Hemopericardio (taponamiento): La acumulación del exceso de líquido en el espacio pericárdico alrededor del corazón que aumenta la presión restringiendo el llenado cardíaco y resulta en una disminución del gasto cardíaco. Los síntomas incluyen disnea, hipotensión, ruidos cardíacos apagados, distensión venosa yugular y pulso paradójico. El diagnóstico se confirma mediante ultrasonido. El tratamiento es pericardiocentesis emergente o pericardiotomía.
  • Hemotórax: Acumulación de sangre en la cavidad pleural. El hemotórax ocurre más comúnmente debido al daño a las arterias intercostales. Los pacientes presentan dificultad para respirar, dolor torácico, hipotensión, taquicardia, disminución de los ruidos pulmonares y matidez a la percusión del tórax. El diagnóstico se realiza por medio de radiografía de tórax. Se trata por medio de un tubo de drenaje por toracostomía, cirugía toracoscópica asistida por video (VATS, por sus siglas en inglés) o toracotomía.
  • Neumotórax: Una afección potencialmente mortal en la que se acumula aire en el espacio pleural, lo que provoca el colapso del pulmón. Los pacientes presentan dolor torácico, disnea y disminución de los ruidos respiratorios. El diagnóstico se realiza mediante imagenología, aunque el neumotórax a tensión es un diagnóstico clínico. El tratamiento se basa en el tamaño y la estabilidad del paciente y puede incluir la descompresión con aguja y la colocación de un tubo torácico (toracostomía).
  • Derrame pleural: La acumulación de líquido entre las capas de la pleura parietal y visceral. Las causas comunes de esta condición incluyen infección, malignidad, trastornos autoinmunes o sobrecarga de volumen. Las manifestaciones clínicas incluyen dolor torácico, tos y disnea. El tratamiento depende de la afección subyacente y de sí el derrame está causando dificultad respiratoria.

Referencias

  1. Alpert E. A. (2019). The ABCDs of ResUS – Resuscitation Ultrasound. Cureus, 11(5), e4616.
  2. Atkinson, P. R., McAuley, D. J., Kendall, R. J., Abeyakoon, O., Reid, C. G., Connolly, J., & Lewis, D. (2009). Abdominal and Cardiac Evaluation with Sonography in Shock (ACES): an approach by emergency physicians for the use of ultrasound in patients with undifferentiated hypotension. Emergency medicine journal: EMJ, 26(2), 87–91. 
  3. Nicks B. A., & Gaillard J. P. (2020). Approach to nontraumatic shock. Tintinalli J. E., & Ma O, & Yealy D. M., & Meckler G. D., & Stapczynski J, & Cline D. M., & Thomas S. H. (Eds.), Tintinalli’s Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 9e. McGraw-Hill.
  4. Cardiac ultrasound. Baston C. M., & Moore C, & Krebs E. A., & Dean A. J., & Panebianco N (Eds.), (2018). Pocket Guide to POCUS: Point-of-Care Tips for Point-of-Care Ultrasound. McGraw-Hill.
  5. Fritz D. A. (2017). Emergency bedside ultrasound. Stone C, & Humphries R. L. (Eds.), CURRENT Diagnosis & Treatment: Emergency Medicine, 8e. McGraw-Hill. 
  6. Perera, P., Mailhot, T., Riley, D., & Mandavia, D. (2010). The RUSH exam: Rapid Ultrasound in SHock in the evaluation of the critically lll. Emergency medicine clinics of North America, 28(1), 29–vii.

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