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Vómitos em Idade Pediátrica

Vómito, ou emese, é a expulsão oral forçada do conteúdo gástrico. O vómito é um sintoma comum em pediatria. A frequência e características do vómito podem apontar para uma patologia específica, tal como a sua presença pode ser outro sintoma de uma situação clínica maior. A maioria dos vómitos são benignos e autolimitados. Uma boa história clínica e exame físico podem revelar a causa subjacente e o respetivo tratamento. O tratamento é feito com antieméticos e tratando a causa subjacente, se necessário. As complicações mais comuns são a desidratação e a desnutrição.

Última atualização: 4 Apr, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Definição e Etiologia

Definição

Vómito (emese) refere-se à expulsão oral forçada de conteúdo gástrico.

Etiologia

  • Recém-nascidos:
    • Atresia esofágica
    • Anéis vasculares
    • Lesões do SNC
  • Bebés:
    • Gastroenterite
    • Estenose pilórica
    • Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)
    • Alergias alimentares
    • Intolerância às proteínas do leite
    • Sobrealimentação
    • Erros congénitos do metabolismo
    • Anéis vasculares
  • Crianças e adolescentes:
    • Gastroenterite
    • Pielonefrite
    • Infeção sistémica
    • Ingestões tóxicas
    • Apendicite
    • Úlceras
    • Pancreatite
    • Gravidez

Apresentação Clínica

História

Deve ser elaborada uma história completa para limitar o diagnóstico diferencial de vómitos numa criança.

  • Demográficos:
    • Idade
    • Sexo
    • Local de residência (importante em casos de epidemias e intoxicações alimentares)
  • Início/duração/evolução dos sintomas
  • Associação de ingestão de alimentos
  • Equilíbrio hídrico:
    • Número de fraldas húmidas/micções por dia
    • Aumento do consumo de água ou de pedir por água
  • Sintomas associados:
    • Febre
    • Otalgia
    • Cefaleias
    • Dores abdominais
    • Disfagia
    • Dor torácica (azia referida na esofagite)
  • Natureza do vómito:
    • Projétil/não-projétil
    • Cor
    • Conteúdo
    • Doloroso/ indolor
    • Hematemese pode ocorrer em:
      • Síndrome de Mallory-Weiss (indicando vómitos fortes)
      • Coagulopatias
    • Vómitos severos e persistentes em casos de:
      • Comprometimento do SNC (meningite em crianças, hidrocefalia)
      • Distúrbio metabólico
      • Induzido por quimioterapia
    • Atividade sexual em meninas adolescentes (em potenciais vómitos induzidos pela gravidez)

Exame físico

  • Febre nas infeções gastrointestinais e do SNC
  • Fontanela tensa ou abaulada:
    • Protuberância ou tensão da fontanela (↑ pressão intracraniana)
    • Abaulamento (desidratação)
  • Má alimentação
  • Sinais de desidratação ou choque (reposição de fluidos em crianças)
  • Baixa altura e peso para a idade em casos de anorexia devido à perda de calorias e nutrientes:
    • Atraso de crescimento
    • Desnutrição
  • Nistagmo em doenças vestibulares (vertigem)
  • Distensão e dor abdominal marcadas na apendicite ou abdómen agudo
  • Sinais presumíveis de gravidez
Tabela: Grau de desidratação em crianças
Ligeira Moderada Severo
Perda de peso
  • < 5% em bebés
  • < 3% em crianças mais velhas
  • 5%–10% em bebés
  • 3%–9% em crianças mais velhas
  • > 10% em bebés
  • > 9% em crianças mais velhas
Mucosas secas (primeiro sinal) +/- (parecem secas) + (parecem mais secas)
Turgor cutâneo (último sinal) + +/– – (mantém dobra provocada)
Depressão da fontanela anterior + +/++
Estado mental Normal Fadiga/irritável Apatia/letargia
Enoftalmia + +
Respiração Normal Profunda, talvez taquipneico Profunda e taquipneico
Ritmo cardíaco Normal Aumentado Muito alto
Hipotensão + +
Perfusão distal Normal
  • Extremidades frias
  • 3-4 seg
  • Acrocianótico
  • > 4 seg
Débito urinário Diminuído Oligúria Oligúria/anúria
Tabela: Características do vómito de acordo com o nível de obstrução
Natureza do vómito Nível aproximado d obstrução
Vómito ácido não biliar Distal ao estômago, proximal ao duodeno
Vómitos biliares Distal à 2ª parte do duodeno
Vómitos fecais Obstrução no cólon
Conteúdo alimentar não digerido Obstrução proximal

Diagnóstico e Tratamento

Estudo laboratorial

  • Painel metabólico básico:
    • Em casos de desidratação severa pode aparecer:
      • ↓ Glicose
      • ↑ BUN
      • ↑ Sódio e cloro
      • ↓ Bicarbonato
      • ↑ Creatinina
  • CK:
    • Quando preocupado com rabdomiólise
    • Elevado na desidratação severa

Terapia farmacológica

  • Hidratação IV se:
    • Choque hipovolêmico
    • Desidratação severa
    • Vómitos incoercíveis
  • Antieméticos:
    • Ondansetron IV ou oral (primeira linha)
    • Metoclopramida oral ou intravenosa
    • Dimenidrinato oralmente (nos enjoos a partir dos 12 anos)

Terapia não farmacológica

  • Reidratação oral (de preferência, e é a primeira linha na desidratação leve ou moderada)
  • Intervenção cirúrgica nas obstruções intestinais (isto é, estenose pilórica)
  • Inibidores da bomba de protões (IBPs) na doença péptica (ou seja, doença do refluxo gastroesofágico)

Desidratação leve a moderada

  • A terapia de reidratação oral (TRO) é o tratamento de primeira linha na desidratação leve ou moderada .
  • Devem ser utilizadas soluções de reidratação oral com conteúdos de eletrólitos semelhantes aos do fluido perdido:
    • Por exemplo, Pedialyte ou Enfalyte
    • Os bebés em amamentação devem continuar a ser amamentados
  • Objetivo: Fornecer 50-100 mL/kg de fluidos durante 2-4 horas. A via de administração depende da idade e fragilidade do paciente:
    • Alimentação com seringa ou à colher
    • Tubo nasogástrico
  • +/- Ondansetron para evitar vómitos
  • O estado de hidratação clínica deve ser monitorizado com frequência.
  • A incapacidade de melhorar com a TRO deve levar a hidratação IV.

Desidratação severa

A desidratação severa pode causar hipoperfusão cerebral e dos órgãos vitais sendo considerada uma emergência médica a ser tratada rapidamente.

  • Fase de ressuscitação aguda:
    • Objetivo: corrigir ou prevenir o choque hipovolémico
    • Rápida expansão de volume através de bólus de fluidos:
      • 20 mL/kg dado durante 20 minutos.
      • Pode ser repetido até 3 vezes
      • Monitorizar os sinais vitais entre cada bólus.
    • Escolha de fluido de reposição:
      • Somente fluidos isotónicos
      • É apropriado o uso de lactado de Ringer ou soro fisiológico normal.
    • Monitorização da glicose:
      • Monitorização da hipoglicemia
      • Deve ser administrada glicose intravenosa.
      • 5-10 mL/kg de dextrose a 10% em soro fisiológico normal OU 2-4 mL/kg de dextrose a 25% em soro fisiológico normal
  • Fase de reanimação:
    • Substituição mais lenta dos fluidos perdidos, num período de 24 horas
    • Fluido total para a fase de reanimação = fluidos de manutenção + (reidratação – bólus já administrado)
    • A reidratação está dividida em 2 fases:
      • 50% durante as primeiras 8 horas
      • 50% nas 16 horas seguintes
    • Dextrose a 5% com cloreto de sódio a 0.2% compensa as necessidades de manutenção de sódio na maioria das crianças
  • Após 24 horas, se clinicamente estável → continuar com os fluidos de manutenção

Cálculos de reposição de volume

  • Bólus padrão:
    • 20 mL/kg/20 minutos
    • Até 3 vezes
    • Monitorizar os sinais vitais.
  • Cálculos de manutenção:
    • Regra 4-2-1:
      • Primeiros 10 kg = 4 mL/kg/hora
      • Segundos 10 kg = 2 mL/kg/hora
      • Cada kg adicional = 1 mL/kg/hora
    • Exemplo: Para uma criança que pesa 37 kg:
      • (10 kg × 4 mL/kg/hora) + (10 kg × 2 mL/kg/hora) + (17 kg × 1 mL/kg/hora) =
      • (40 mL/hora) + (20 mL/hora) + (17 mL/hora) = 77 mL/hora
  • A reidratação é calculada pelo peso e gravidade da desidratação:
    • O montante calculado é adicionado ao de manutenção, repartido ao longo do dia.
    • < 10 kg:
      • Ligeiro: 50 mL/kg/dia
      • Moderado: 100 mL/kg/dia
      • Severo: 150 mL/kg/dia
    • ≥ 10 kg:
      • Ligeiro: 30 mL/kg/dia
      • Moderado: 60 mL/kg/dia
      • Severo: 90 mL/kg/dia

Complicações

  • Desidratação
  • Desnutrição
  • Esofagite
  • Intussusceção
  • Volvo do sigmóide
  • Refluxo

Vídeos recomendados

Referências:

  1. Maqbool, A., Liacouras, C. A. (2020). Major symptoms and signs of digestive tract disorders. In Kliegman, R.M., et al. (Eds.). Nelson textbook of pediatrics, pp. 1902.e.1–1912.e1. Retrieved March 24, 2021, from https://www.clinicalkey.es/#!/content/3-s2.0-B9780323529501003321
  2. CDC. (2015). Diarrhea: Common illness, global killer. https://www.cdc.gov/healthywater/global/diarrhea-burden.html
  3. King, C.K., Glass, R., Bresee, J.S., Duggan, C. (2003). Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR Recomm Rep 52(RR-16):1–16. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14627948/
  4. Lorenzo, C. (2020). Approach to the infant or child with nausea and vomiting. UpToDate. Retrieved March 27, 2021, from: https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-infant-or-child-with-nausea-and-vomiting
  5. Mullen, N. (2009). Vomiting in the pediatric age group. Pediatr Health 3(5):479–503. https://www.medscape.com/viewarticle/711641

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