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Vómitos Pediátricos

El vómito, o emesis, es la expulsión oral forzada del contenido gástrico. Los vómitos son un síntoma frecuente en pediatría. La frecuencia y las características de los vómitos pueden apuntar a una patología concreta, al igual que su presencia puede ser un síntoma más de una situación clínica mayor. La mayoría de los vómitos son benignos y autolimitados. Una buena toma de antecedentes y exploración física pueden poner de manifiesto la causa subyacente y el tratamiento. El tratamiento se realiza con antieméticos y tratando la causa subyacente, de ser necesario. Las complicaciones más comunes son la deshidratación y la desnutrición.

Última actualización: 7 Abr, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Definición y Etiología

Definición

El vómito (emesis) se refiere a la expulsión oral forzada del contenido gástrico.

Etiología

  • Neonatos:
    • Atresia esofágica
    • Anillos vasculares
    • Lesiones en el SNC
  • Lactantes:
    • Gastroenteritis
    • Estenosis pilórica
    • ERGE
    • Alergias alimentarias
    • Intolerancia a la proteína de la leche
    • Sobrealimentación
    • Errores congénitos del metabolismo
    • Anillos vasculares
  • Niños y adolescentes:
    • Gastroenteritis
    • Pielonefritis
    • Infección sistémica
    • Ingesta de tóxicos
    • Apendicitis
    • Úlceras
    • Pancreatitis
    • Embarazo

Presentación Clínica

Antecedentes

Se debe realizar una anamnesis completa para descartar diagnósticos diferenciales de los vómitos en un niño.

  • Demografía:
    • Edad
    • Sexo
    • Lugar de residencia (importante en casos de epidemias e intoxicaciones alimentarias)
  • Inicio/duración/progreso de los síntomas
  • Asociación de la ingesta de alimentos
  • Equilibrio de líquidos:
    • Número de pañales mojados/micciones al día
    • Aumento en el consumo o en la solicitud de agua
  • Síntomas asociados:
    • Fiebre
    • Dolor de oídos
    • Cefalea
    • Dolor abdominal
    • Disfagia
    • Dolor torácico (acidez referida en la esofagitis)
  • Naturaleza del vómito:
    • Proyectil/no proyectil
    • Color
    • Contenido
    • Doloroso/no doloroso
    • La hematemesis puede ocurrir en:
      • Síndrome de Mallory-Weiss (que indica vómitos forzados)
      • Coagulopatías
    • Vómitos severos y persistentes en casos de:
      • Compromiso del SNC (meningitis en niños, hidrocefalia)
      • Trastorno metabólico
      • Quimioterapia inducida
    • Actividad sexual en adolescentes mujeres (por posibles vómitos inducidos por el embarazo)

Examen físico

  • Fiebre en infecciones gastrointestinales y del SNC
  • Fontanela abultada o hundida:
    • Abombamiento (↑ presión intracraneal)
    • Hundido (deshidratación)
  • Mala alimentación
  • Signos de deshidratación o shock (terapia de reposición de líquidos en niños)
  • Talla y peso bajos para la edad en casos de anorexia debido a la pérdida de calorías y nutrientes:
    • Falla en el desarrollo
    • Desnutrición
  • Nistagmo en trastornos vestibulares (vértigo)
  • Distensión y sensibilidad abdominal marcada en apendicitis o abdomen agudo
  • Signos presuntivos de embarazo
Tabla: Grado de deshidratación en niños
Leve Moderado Severo
Pérdida de peso
  • < 5% en lactantes
  • < 3% en niños mayores
  • 5%–10% en lactantes
  • 3%–9% en niños mayores
  • > 10% en lactantes
  • > 9% en niños mayores
Mucosa seca (primer signo) +/- (parece seca) + (parece reseca)
Turgencia de la piel (último signo) + +/– – (tensa)
Depresión de la fontanela anterior + +/++
Estado mental Normal Fatigado/irritable Apatía / letargo
Enoftalmos + +
Respiración Normal Profunda, tal vez taquipneica Profunda y taquipneica
Frecuencia cardíaca Normal Aumentada Muy aumentada
Hipotensión + +
Perfusión distal Normal
  • Se siente frío
  • Llenado capilar de 3-4 segundos
  • Acrocianótico
  • Llenado capilar > 4 segundos
Diuresis Disminuida Oliguria Oliguria/anuria
Tabla: Características del vómito según el nivel de obstrucción
Naturaleza del vómito Nivel aproximado de obstrucción
Vómito ácido no bilioso Distal al estómago, proximal al duodeno
Vómitos biliosos Distal a la 2da parte del duodeno
Vómito fecaloideo Obstrucción en el intestino grueso
Contenido de alimentos no digeridos Obstrucción proximal

Diagnóstico y Tratamiento

Pruebas de laboratorio

  • Panel metabólico básico:
    • En casos de deshidratación severa puede aparecer:
      • ↓ Glucosa
      • ↑ Nitrógeno de Urea (BUN, por sus siglas en inglés)
      • ↑ Sodio y cloruro
      • ↓ Bicarbonato
      • ↑ Creatinina
  • Creatina quinasa:
    • Cuando piense en rabdomiólisis
    • Elevada en la deshidratación severa

Terapia farmacológica

  • Hidratación intravenosa para:
    • Shock hipovolémico
    • Deshidratación severa
    • Vómitos intratables
  • Antieméticos:
    • Ondansetrón IV u oral (primera línea)
    • Metoclopramida oral o IV
    • Dimenhidrinato por vía oral (en caso de mareo para mayores de 12 años)

Terapia no farmacológica

  • Rehidratación oral (de elección y de primera línea en la deshidratación leve o moderada)
  • Intervención quirúrgica por obstrucciones intestinales (i.e., estenosis pilórica)
  • Inhibidores de la bomba de protones (IBP) en la enfermedad péptica (i.e., enfermedad por reflujo gastroesofágico)

Deshidratación de leve a moderada

  • La terapia de rehidratación oral es el tratamiento de primera línea en la deshidratación leve o moderada.
  • Deben utilizarse soluciones de rehidratación oral con contenidos de electrolitos similares a los del líquido perdido:
    • Eg., Pedialyte o Enfalyte
    • Los lactantes deben continuar siendo amamantados
  • Objetivo: Proporcionar 50-100 mL/kg de líquidos durante 2-4 horas. La vía de administración depende de la edad y la fragilidad del paciente:
    • Alimentación con jeringa o cuchara
    • Sonda nasogástrica
  • +/- Ondansetrón para prevenir los vómitos
  • El estado de hidratación clínica debe ser monitoreado frecuentemente.
  • Si no se mejora con la terapia de rehidratación oral, se debe solicitar la hidratación intravenosa.

Deshidratación severa

La deshidratación severa puede causar hipoperfusión del cerebro y de los órganos vitales y se considera una emergencia médica que debe ser atendida rápidamente.

  • Fase de reanimación aguda:
    • Objetivo: corregir o prevenir el shock hipovolémico
    • Expansión rápida de volumen mediante bolos de líquido:
      • 20 mL/kg administrados durante 20 minutos.
      • Puede repetirse hasta 3 veces
      • Monitorizar los signos vitales entre cada bolo.
    • Elección del líquido de sustitución:
      • Sólamente líquidos isotónicos
      • La solución salina normal o el lactato de Ringer son adecuados.
    • Control de la glucosa:
      • Monitorización de la hipoglicemia en el punto de atención
      • Debe administrarse glucosa intravenosa.
      • 5-10 mL/kg de dextrosa al 10% en solución salina normal O 2-4 mL/kg de dextrosa al 25% en solución salina normal
  • Fase de reanimación:
    • Reposición más lenta de los líquidos perdidos durante 24 horas
    • Líquido total para la fase de reanimación = líquidos de mantenimiento + (rehidratación – bolo ya administrado)
    • La rehidratación se divide en 2 fases:
      • 50% en las primeras 8 horas
      • 50% en las próximas 16 horas
    • Un 5% de dextrosa con un 0,2% de cloruro sódico compensa las necesidades de mantenimiento de sodio en la mayoría de los niños
  • Después de 24 horas si está clínicamente estable → continuar con los líquidos de mantenimiento

Cálculos de sustitución de volumen

  • Bolo estándar:
    • 20 mL/kg/20 minutos
    • Hasta 3 veces
    • Monitoreo de signos vitales.
  • Cálculos de mantenimiento:
    • Regla 4-2-1:
      • 1ros 10 kg = 4 mL/kg/hora
      • 2dos 10 kg = 2 mL/kg/hora
      • Kg. adicional = 1 mL/kg/hora
    • Ejemplo: Para un niño que pesa 37 kg:
      • (10 kg × 4 mL/kg/hora) + (10 kg × 2 mL/kg/hora) + (17 kg × 1 mL/kg/hora) =
      • (40 mL/hora) + (20 mL/hora) + (17 mL/hora) = 77 mL/hora
  • La rehidratación se calcula según el peso y la gravedad de la deshidratación:
    • La cantidad calculada se añade a la cantidad de mantenimiento, repartida a lo largo del día.
    • < 10 kg:
      • Leve: 50 mL/kg/día
      • Moderada: 100 mL/kg/día
      • Severa: 150 mL/kg/día
    • ≥ 10 kg:
      • Leve: 30 mL/kg/día
      • Moderada: 60 mL/kg/día
      • Severa: 90 mL/kg/día

Complicaciones

  • Deshidratación
  • Desnutrición
  • Esofagitis
  • Intususcepción
  • Vólvulo sigmoide
  • Reflujo

Videos relevantes

Referencias:

  1. Maqbool, A., Liacouras, C. A. (2020). Major symptoms and signs of digestive tract disorders. In Kliegman, R.M., et al. (Eds.). Nelson textbook of pediatrics, pp. 1902.e.1–1912.e1. Obtenido el 24 de marzo de 2021, de https://www.clinicalkey.es/#!/content/3-s2.0-B9780323529501003321
  2. CDC. (2015). Diarrhea: Common illness, global killer. https://www.cdc.gov/healthywater/global/diarrhea-burden.html
  3. King, C.K., Glass, R., Bresee, J.S., Duggan, C. (2003). Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR Recomm 52(RR-16):1-16. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/14627948/
  4. Lorenzo, C. (2020). Approach to the infant or child with nausea and vomiting. UpToDate. Consultado el 27 de marzo de 2021, de: https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-infant-or-child-with-nausea-and-vomiting
  5. Mullen, N. (2009). Vomiting in the pediatric age group. Pediatr Health 3(5):479-503. https://www.medscape.com/viewarticle/711641

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