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Víscera Perfurada

A perfuração de víscera ou perfuração GI representa uma condição na qual a integridade da parede GI é perdida com subsequente vazamento de conteúdo entérico para a cavidade peritoneal, resultando em peritonite. As causas de perfuração de víscera incluem traumas, isquemia intestinal, infeções ou doenças ulcerosas que, em última análise, levam a uma rotura total da parede intestinal. A víscera perfurada apresenta-se como início súbito de dor abdominal, distensão, náuseas, vómitos, obstipação e sintomas de peritonite. O diagnóstico baseia-se no historial médico, bem como em estudos de imagem, incluindo tomografia computadorizada abdominal e pélvica e raio-X. O tratamento inclui repouso intestinal, uso de sonda nasogástrica, antibióticos para evitar infeções graves ou septicémia, analgésicos e reparo cirúrgico.

Última atualização: Feb 25, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

Uma víscera perfurada, também conhecida como perfuração intestinal, é uma rotura total da parede intestinal, com subsequente vazamento de conteúdo entérico para a cavidade peritoneal, resultando numa resposta inflamatória sistémica, peritonite e possivelmente sépsis.

Epidemiologia

  • É uma causa de dor abdominal ameaçadora da vida
  • Mortalidade de 30%–50%
  • 1%–7% de incidência em pacientes com trauma pediátrico
  • Úlceras intestinais são a causa mais comum em adultos
  • Apêndice perfurado é a causa mais comum em pacientes geriátricos

Etiologia

  • Doença ulcerosa péptica (DUP):
    • Uma úlcera duodenal é mais comum, representando 60% dos casos (úlceras anteriores perfuradas na cavidade abdominal anterior).
    • Úlceras gástricas do antro (20%)
    • Úlceras gástricas do corpo (20%)
  • Causas infecciosas (diverticulite, apendicite)
  • Isquemia intestinal
  • Obstrução intestinal: extrínseca e intrínseca
  • Diminuição da integridade da parede intestinal devido à diverticulose
  • Trauma
  • Corpos estranhos

Apresentação Clínica

História

  • Início súbito de dor abdominal grave
  • Questione sobre:
    • Padrões anteriores de dor abdominal
    • Cirurgias abdominais prévias
    • Medicamentos (por exemplo, AINEs)

Exame físico

Sinais vitais:

  • Achados precoces: febre, taquicardia, taquipneia
  • Achados tardios: hipotensão, septicémia, choque, aparência geral de doença

Exame abdominal:

  • Precoce: dor focal sobre a área de perfuração
  • Tardio: sinais peritoneais
    • Paciente deitado quieto
    • Dor abdominal difusa e/ou rigidez
    • Dor à descompressão e defesa
    • Diminuição dos sons intestinais
  • Dores abdominal dos quadrantes inferiores: Fluido do estômago ou das vias biliares drena para baixo em direção às goteiras paracólicas para os quadrantes inferiores, causando irritação localizada.
  • Dor referida ao ombro devido a irritação do nervo frénico

Apresentação atípica:

  • Comum em pacientes idosos e imunocomprometidos
  • Apresentação tardia
  • Dor durante dias em vez de minutos/horas
  • Dor fora de proporção em relação ao exame físico
  • Sinais vitais pouco significativos (podem ser normais)
  • Certifique-se de ter um limiar baixo para exames de imagem nestes pacientes.

Diagnóstico

Investigação laboratorial

  • Níveis de ácido láctico (indica diminuição do fluxo sanguíneo e possíveis infecções)
  • hCG na urina para todas as mulheres em idade fértil
  • Lipase
  • Teste de Guaiac positivo nas fezes

Imagiologia

  • Tomografia computorizada:
    • Teste de escolha quando há uma preocupação sobre perfuração
    • Pode detectar pequenas quantidades de ar livre na cavidade peritoneal (pneumoperitoneu)
    • Pode determinar o problema subjacente
    • Pode detectar outros diagnósticos diferenciais mais do que um raio-x
  • Raio-x em pé do tórax e abdómen:
    • Presença de ar sob o diafragma
    • Má sensibilidade e especificidade
  • Ultrassonografia
    • Utilizado com maior frequência
    • Detecta ar livre e realce da faixa peritoneal
    • Requer pessoas qualificadas com conhecimentos técnicos
Pneumoperitoneu de grande volume

TC pós-operatória demonstrando um pneumoperitoneu de grande volume devido a fístula bronco-peritoneal

Imagem: “Post-operative computed tomography (CT) scan” por Johns Hopkins Hospital, Department of Surgery, Baltimore, MD, USA. Licença: CC BY 2.0

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Tratamento

  • Avaliação do ABC (vias aéreas, respiração e circulação)
  • Ressuscitação de fluidos com 2 linhas IV de grande calibre
  • Considere o uso de derivados sanguíneos em caso de instabilidade hemodinâmica.
  • Terapia antibiótica:
    • Deve cobrir a flora intestinal (bactérias gram-negativas e anaeróbios)
    • Uso de antibióticos de largo espectro
  • Cirurgia:
    • Consulta cirúrgica precoce (laparotomia exploratória urgente)
    • Uma opção comum para um mau candidato cirúrgico com uma úlcera gástrica perfurada é um patch de Graham (um pedaço do omento é usado para cobrir a perfuração).
    • A radiologia de intervenção também pode ser usada.

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Diagnóstico Diferencial

  • Doença ulcerosa péptica: uma ulceração completa da mucosa duodenal ou gástrica. As úlceras perfuradas são a causa mais comum de perfuração de víscera. As úlceras gástricas e duodenais são os 2 tipos mais comuns de úlceras pépticas. A úlcera péptica pode apresentar-se como dor ulcerosa péptica crónica que de repente se torna grave. O tratamento é normalmente com cirurgia.
  • Diverticulite: a inflamação de divertículos no intestino. A diverticulite pode ocorrer no intestino delgado e grosso ou no cólon e geralmente apresenta dor abdominal significativa e contagem elevada de leucócitos. O tratamento primário é com antibióticos. Se os divertículos estiverem inflamados e enfraquecidos, eles podem poderão romper, causando perfuração de víscera.
  • Pancreatite aguda: um processo inflamatório do tecido pancreático com destruição celular e elevação da lipase sérica. Os pacientes apresentam-se com um início súbito de dor abdominal ou epigástrica grave e persistente que irradia para as costas, acompanhada de náuseas e/ou vómitos. A inflamação contínua dos intestinos ao redor pode causar perfuração em casos graves.
  • Colecistite aguda: uma inflamação da vesícula biliar que se desenvolve durante horas, geralmente porque um cálculo biliar obstrui o ducto cístico. A colecistite aguda apresenta tipicamente dor abdominal epigástrica do quadrante superior direito, febre, leucocitose e sinal de Murphy (isto é, paragem da inspiração durante a palpação do quadrante superior direito).
  • Apendicite aguda perfurada: A apendicite é a inflamação aguda do apêndice vermiforme e a emergência cirúrgica abdominal mais comum. A perfuração é vista em aproximadamente 30% das apresentações de apendicite aguda. Alguns pacientes podem apresentar dor leve ou vaga após o apêndice ter já rompido. A cirurgia é tipicamente necessária.

Referências

  1. Cahalane, M.J. (2019). Overview of gastrointestinal tract perforation. In W. Chen (Ed.), UpToDate. Retrieved March 3, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-gastrointestinal-tract-perforation
  2. Jones, M.W., Kashyap, S., Zabbo, C.P. Bowel Perforation. (Updated February 8, 2021). In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. Retrieved March 3, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537224/

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