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Perforación de Víscera Hueca

La perforación de víscera hueca o perforación gastrointestinal representa una condición en la que se pierde la integridad de la pared gastrointestinal con la consiguiente fuga del contenido entérico hacia la cavidad peritoneal, lo que da lugar a una peritonitis. Entre las causas de perforación de víscera hueca se encuentran los traumatismos, la isquemia intestinal, las infecciones o las afecciones ulcerosas, todas las cuales acaban provocando una ruptura de todo el grosor de la pared intestinal. La perforación de víscera hueca se presenta como una aparición súbita de dolor abdominal, distensión, náuseas, vómitos, estreñimiento y síntomas de peritonitis. El diagnóstico se basa en la historia clínica y en los estudios de imagen, como la tomografía computarizada abdominopélvica y la radiografía. El tratamiento incluye reposo intestinal, uso de una sonda nasogástrica, antibióticos para evitar infecciones graves o sepsis, analgésicos y reparación quirúrgica.

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Índice de contenidos

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Descripción General

Definición

Una perforación de víscera hueca, también conocida como perforación intestinal o del intestino, es una disrupción de todo el grosor de la pared intestinal, con la subsiguiente fuga del contenido entérico a la cavidad peritoneal, lo que provoca una respuesta inflamatoria sistémica, peritonitis y posiblemente sepsis.

Epidemiología

  • Causa de dolor abdominal que amenaza la vida
  • Mortalidad 30%–50%.
  • Incidencia 1%–7% en pacientes con traumatismos pediátricos
  • Las úlceras intestinales son la causa más común en los adultos
  • El apéndice perforado es la causa más común en los pacientes geriátricos

Etiología

  • Enfermedad ulceropéptica:
    • La úlcera duodenal es la más común, representando el 60% de los casos (las úlceras anteriores perforan la cavidad abdominal anterior).
    • Úlceras del antro gástrico (20%)
    • Úlceras del cuerpo gástrico (20%)
  • Causas infecciosas (diverticulitis, apendicitis)
  • Isquemia intestinal
  • Obstrucción intestinal: extrínseca e intrínseca
  • Disminución de la integridad de la pared intestinal por diverticulosis
  • Trauma
  • Cuerpos extraños

Presentación Clínica

Historia clínica

  • Aparición súbita de dolor abdominal intenso
  • Interrogar por:
    • Patrones previos de dolor abdominal
    • Cirugías abdominales previas
    • Medicamentos (por ejemplo, AINEs)

Examen físico

Signos vitales:

  • Hallazgos tempranos: fiebre, taquicardia, taquipnea
  • Hallazgos tardíos: hipotensión, sepsis, shock, mal estado general

Examen abdominal:

  • Temprano: sensibilidad focal en la zona de la perforación
  • Tardío: signos peritoneales
    • Paciente permanece quieto
    • Sensibilidad y/o rigidez abdominal difusa
    • Rebote y defensa
    • Disminución de los ruidos intestinales
  • Dolor abdominal en el cuadrante inferior: El líquido del estómago o de las vías biliares drena por los conductos paracólicos hacia los cuadrantes inferiores y provoca una irritación localizada.
  • Dolor referido al hombro por irritación del nervio frénico

Presentación atípica:

  • Común en pacientes ancianos e inmunocomprometidos
  • Presentación tardía
  • Dolor durante días en lugar de minutos/horas
  • Dolor desproporcionado con respecto al examen físico
  • Signos vitales insignificantes (podrían ser normales)
  • Asegúrese de tener un umbral bajo para la obtención de imágenes en estos pacientes.

Diagnóstico

Análisis de laboratorio

  • Niveles de ácido láctico (indica una disminución del flujo sanguíneo y posibles infecciones)
  • HCG en orina para todas las mujeres en edad fértil
  • Lipasa
  • Prueba positiva de sangre oculta en heces (guayacol o Thevenon)

Imagenología

  • TC:
    • Prueba de elección cuando se sospecha una perforación
    • Puede detectar pequeñas cantidades de aire libre en la cavidad peritoneal (neumoperitoneo)
    • Puede determinar el problema subyacente
    • Puede detectar otros diagnósticos diferenciales más que una radiografía
  • Radiografía de tórax y abdomen en posición vertical:
    • Presencia de aire subdiafragmático
    • Pobre sensibilidad y especificidad
  • Ultrasonido:
    • Utilizado con mayor frecuencia
    • Detecta el aire libre y el resalto de la silueta peritoneal
    • Requiere personas calificadas con conocimientos técnicos
Neumoperitoneo de gran volumen

TC postoperatoria que demuestra un neumoperitoneo de gran volumen debido a una fístula broncoperitoneal

Imagen: “Post-operative computed tomography (CT) scan” por Johns Hopkins Hospital, Department of Surgery, Baltimore, MD, USA. Licencia: CC BY 2.0

Tratamiento

  • Evaluación ABC (vía aérea, respiración y circulación)
  • Reanimación con fluidos mediante 2 líneas intravenosas de gran calibre
  • Considerar el uso de hemoderivados en caso de inestabilidad hemodinámica.
  • Terapia con antibióticos:
    • Debe cubrir la flora intestinal (bacterias gramnegativas y anaerobios)
    • Uso de antibióticos de amplio espectro
  • Cirugía:
    • Interconsulta precoz a cirugía (laparotomía exploratoria urgente)
    • Una opción habitual para un pobre candidato a cirugía con una úlcera gástrica perforada es un parche de Graham (se utiliza un trozo de epiplón para cubrir la perforación).
    • También puede utilizarse la radiología intervencionista.

Diagnóstico Diferencial

  • Enfermedad ulceropéptica: una ulceración de espesor total de la mucosa duodenal o gástrica. Las úlceras perforadas son la causa más común de vísceras perforadas. Las úlceras gástricas y duodenales son los dos tipos más comunes de úlceras pépticas. La enfermedad ulceropéptica puede presentarse como un dolor crónico por úlcera péptica que súbitamente se torna severo. El tratamiento suele ser quirúrgico.
  • Diverticulitis: la inflamación de los divertículos dentro del intestino. La diverticulitis puede producirse en el intestino delgado y en el intestino grueso o colon, y suele presentarse con un dolor abdominal importante y un recuento elevado de leucocitos. El tratamiento principal es con antibióticos. Si los divertículos están inflamados y debilitados, pueden romperse causando una perforación de víscera hueca.
  • Pancreatitis aguda: proceso inflamatorio del tejido pancreático con destrucción celular y elevación de la lipasa sérica. Los pacientes presentan una aparición súbita de dolor abdominal o epigástrico intenso y persistente que se irradia a la espalda, que se acompaña de náuseas y/o vómitos. La inflamación continua de los intestinos circundantes puede causar una perforación en casos graves.
  • Colecistitis aguda: inflamación de la vesícula biliar que se desarrolla en horas, generalmente porque un cálculo biliar obstruye el conducto cístico. La colecistitis aguda se presenta típicamente con dolor abdominal epigástrico en el cuadrante superior derecho, fiebre, leucocitosis y signo de Murphy (por ejemplo, cese de la inspiración durante la palpación del cuadrante superior derecho).
  • Apendicitis aguda perforada: La apendicitis es la inflamación aguda del apéndice vermiforme y la urgencia quirúrgica abdominal más frecuente. La perforación se observa en aproximadamente el 30% de las presentaciones de apendicitis aguda. Algunos pacientes pueden presentar un dolor leve o vago cuando el apéndice ya se ha roto. Por lo general, se requiere una intervención quirúrgica.

Referencias

  1. Cahalane, M.J. (2019). Overview of gastrointestinal tract perforation. En W. Chen (Ed.), UpToDate. Retrieved March 3, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-gastrointestinal-tract-perforation
  2. Jones, M.W., Kashyap, S., Zabbo, C.P. Bowel Perforation. (Updated February 8, 2021). In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing. Retrieved March 3, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537224/

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