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Vírus Varicela Zoster/Varicela

O vírus varicela zoster (VZV, pela sigla em inglês) é um vírus de DNA linear de cadeia dupla da família Herpesviridae  As infeções por varicela zoster são altamente contagiosas e transmitidas por gotículas respiratórias em aerossol ou contacto com lesões cutâneas infetadas. A varicela é a infeção primária e ocorre mais frequentemente em crianças. A apresentação clínica típica inclui sintomas prodrómicos e erupção vesicular generalizada e intensamente pruriginosa. A zona (também conhecida como herpes zoster) é mais comum em adultos e ocorre devido à reativação do VZV. O diagnóstico é essencialmente clínico. O tratamento é de suporte, embora a terapêutica antiviral possa estar indicada em certas populações de pacientes. As complicações podem incluir infeções bacterianas secundárias, como encefalite ou pneumonia. A vacina da varicela está recomendada como medida preventiva na primeira infância.

Última atualização: 17 May, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Classificação

Fluxograma de classificação de vírus de dna

Identificação de vírus de DNA:
Os vírus podem ser classificados de várias formas. Contudo, a maioria dos vírus possui um genoma formado por DNA ou RNA. Os vírus com genoma de DNA podem ainda ser caracterizados como de cadeia simples ou dupla. Os vírus com envelope são revestidos por uma camada fina de membrana celular, que geralmente é retirada da célula hospedeira. Os vírus sem envelope são apelidados de vírus “nus”. Alguns vírus com envelope traduzem DNA em RNA antes de serem incorporados no genoma da célula hospedeira.

Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

Características Gerais e Epidemiologia

Principais características do vírus varicela zoster (VZV, pela sigla em inglês)

  • Também conhecido como herpesvírus humano 3
  • Taxonomia:
    • Família: Herpesviridae
    • Subfamília: Alphaherpesvirinae
    • Género: Varicelovírus
  • Vírus de DNA:
    • Linear
    • Cadeia dupla
  • Elementos estruturais:
    • Núcleo (material genético)
    • Cápside proteica icosaédrica
    • Tegumento (proteínas e enzimas virais)
    • Envelope lipídico com glicoproteínas “spike”
Um único vírus varicela-zoster herpes zoster

Imagem de microscopia eletrónica de transmissão com um único vírus varicela-zoster (VZV), também conhecido como herpesvírus humano 3, que causa varicela

Imagem: “Ultrastructural features exhibited by a single varicella-zoster virus (VZV), also known as human herpesvirus 3 (HHV-3), the cause of chickenpox.” por CDC. Licença: Domínio Público

Doenças associadas

O vírus varicela zoster causa 2 síndromes distintas:

  • Varicela
  • Zona (herpes zoster)

Epidemiologia

Varicela:

  • Antes da vacina:
    • > 95% das pessoas infetadas aos 20 anos
    • Incidência anual nos Estados Unidos: 4 milhões de casos
    • Aproximadamente 11.000 internamentos
    • Cerca de 100 mortes
  • Desde a vacina:
    • Diminuição da incidência em 90%
    • Diminuição significativa de hospitalizações e mortes

Zona:

  • Incidência anual nos Estados Unidos: 1,2 milhão de casos
  • Aproximadamente 30% da população tem herpes zoster ao longo da vida.
  • Ocorre apenas em indivíduos previamente afetados com varicela

Patogénese

Reservatório

Os humanos são o único reservatório do VZV.

Transmissão

As infeções são altamente contagiosas e o vírus pode ser transmitido através de:

  • Inalação de gotículas respiratórias aerossolizadas
  • Contacto direto com o fluido vesicular de lesões de pele

Fatores de risco do hospedeiro

Indivíduos com maior risco de doença grave e complicações:

  • Mulheres grávidas
  • Extremos de idade:
    • Bebés
    • Idosos
  • Doentes imunodeprimidos:
    • VIH/ SIDA
    • Transplante de órgãos
    • Quimioterapia
    • Corticoterapia crónica

Ciclo de replicação viral

  • O vírus liga-se a recetores nas células hospedeiras → endocitose
  • Funde-se com a membrana plasmática → o núcleo é libertado no citoplasma da célula
  • Move-se para os poros nucleares → DNA libertado no núcleo
  • Ocorre a transcrição e replicação viral → encapsidação (montagem)
  • Maturação da membrana nuclear → envelope primário (temporário)
  • Continuação da montagem e maturação do virião → envelope secundário → libertação da célula

Fisiopatologia

Infeção primária (varicela):

  • Transmitida por aerossóis → atinge células mucoepiteliais → replicação
  • Viremia → doença contagiosa e febril
  • Após a resolução, as partículas virais permanecem nos gânglios da raiz dorsal ou noutros gânglios sensitivos.
  • O sistema imune do hospedeiro suprime a replicação do vírus → permanece dormente durante anos a décadas (período de latência)

Infeção secundária (zona):

  • O sistema imune do hospedeiro não consegue conter o vírus → reativação do VZV
  • Propaga-se pelo nervo sensitivo → pele → erupção cutânea
  • Desencadeia-se uma resposta inflamatória nos gânglios sensoriais:
    • Envolve células plasmáticas e linfócitos T
    • Pode resultar em dano neuronal → dor neuropática
Patogénese do vírus varicela-zoster herpes zoster

Patogénese do vírus varicela zoster (VZV):
Na infeção inicial ocorre a replicação dos vírus nas células mucoepiteliais. A infeção dissemina-se por todo o sistema reticuloendotelial (RE) e circulação sanguínea, causando sintomas semelhantes aos da gripe e varicela. Após a resolução da infeção primária, ocorre um período de latência e o vírus permanece latente nos gânglios da raiz dorsal. A zona resulta da reativação da infeção.

Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

Patologia

A histologia das infeções por herpes é distinta.

  • Macroscopia: múltiplas vesículas (bolhas) em aglomerados, com uma distribuição semelhante a uma cobra ( Gr. herpēs, “rastejar”)
  • Microscopia:
    • Observação de baixa ampliação: bolhas intraepidérmicas (vesículas)
    • Principais características histológicas:
      • Acantólise (perda de conexões intercelulares)
      • Queratinócitos solitários dentro da cavidade da bolha
      • Alterações nucleares nos queratinócitos: multinucleação, inclusões nucleares vítreas grandes, do rosa ao lilás (inclusões de Cowdry tipo A), marginação da cromatina nuclear
      • As inclusões intranucleares consistem em proteínas de replicação viral e viriões em vários estadios de montagem que deslocam a cromatina da célula hospedeira para aa periferia do núcleo.
      • As células sinciciais multinucleadas resultam da capacidade do vírus do herpes em promover a fusão celular.
      • Citoplasma vacuolizado com edema (conhecido como balonismo)
      • Infiltrados inflamatórios: mistos, predominantemente neutrofílico e linfocítico, muitas vezes com eosinófilos dispersos

Apresentação Clínica

Varicela

A varicela é causada por uma infeção primária pelo VZV e tem um período de incubação de 10 a 21 dias após a exposição.

  • Pródromos (mais comum em adolescentes e adultos):
    • Febre
    • Mal-estar
    • Faringite
    • Perda de apetite
    • Cefaleia
  • Enantema:
    • Pode preceder o exantema
    • Pequenas úlceras superficiais
    • Pode ser pruriginoso ou doloroso
  • Exantema:
    • Intensamente pruriginoso
    • Evolução:
      • Pequenas máculas → pápulas → vesículas em base vermelha (“gota de orvalho em pétala de rosa”)
      • Tornam-se pustulosas → formação de crostas
      • Aparecem bolhas ao longo de alguns dias → as lesões encontram-se em diferentes estadios de evolução
    • Distribuição:
      • Generalizada
      • Pode incluir as palmas das mãos e dos pés

Zona

A zona é uma infeção resultante da reativação viral, que pode ocorrer com o aumento da idade ou stress e em indivíduos imunodeprimidos.

  • Nevrite aguda:
    • Sintoma mais comum (geralmente precede a erupção)
    • Dor neuropática e hipersensibilidade
  • Rash:
    • Unilateral
    • Distribuição por dermátomos
    • Progressão:
      • Pápulas eritematosas → bolhas ou grupos de vesículas
      • Torna-se pustulosa ou hemorrágica → formação de crostas
  • Sintomas sistémicos (< 20% dos casos):
    • Febre
    • Cefaleia
    • Mal-estar
    • Fadiga

Diagnóstico e Tratamento

Diagnóstico

O diagnóstico da varicela é frequentemente clínico. Alguns testes podem ser úteis para diagnosticar pacientes com apresentações atípicas:

  • Reação em cadeia da polimerase (PCR, pela sigla em inglês):
    • É utilizada uma amostra de lesões vesiculares para detetar o DNA do VZV.
    • Método mais sensível
  • Teste do anticorpo fluorescente direto (DFA):
    • Para testar raspagens de lesões
    • Sensibilidade limitada
    • Não pode ser aplicado em lesões com crosta
  • Serologia
    • Para detetar anticorpos IgM ou IgG para VZV
    • Menos sensível que a técnica de PCR
  • Esfregaço de Tzanck:
    • Sensibilidade e especificidade mais baixas
    • Pode confirmar uma lesão herpética, mas não permite diferenciar os vírus do herpes
    • São observadas células gigantes multinucleadas

Tratamento

Cuidados de suporte:

  • Tratamento do prurido:
    • Banhos de aveia
    • Loção de calamina
    • Anti-histamínicos
  • Antipiréticos:
    • Acetaminofeno
    • Evitar aspirina em crianças.
  • Não coçar as lesões na pele para evitar:
    • Infeções bacterianas secundárias
    • Cicatrizes permanentes

Terapêutica antiviral:

  • Recomendada nos pacientes com risco de complicações graves:
    • Adolescentes não vacinados
    • Crianças sob terapêutica crónica com salicilato
    • Adultos não vacinados ou vacinados
    • Mulheres grávidas
    • Doentes imunodeprimidos
  • Opções:
    • Aciclovir
    • Valaciclovir
    • Famciclovir
  • Administrar nas primeiras 24 horas após o início do exantema.

Prevenção

  • Vacina viva atenuada:
    • ↓ Risco de doença em 80% e de doença grave em > 99%
    • Esquema de 2 doses para crianças:
      • Primeira aos 12‒15 meses de idade
      • Reforço aos 4‒6 anos de idade
    • Contraindicações:
      • Doentes imunodeprimidos
      • Mulheres grávidas
  • Medidas de controlo de infeção em pacientes hospitalizados:
    • Precauções na transmissão por gotículas e por contacto: (salas com fluxo de ar negativo)
    • Os pacientes afetados deve ser tratados apenas por profissionais de saúde com imunidade.

Complicações

Infeções bacterianas secundárias da pele:

  • Frequentemente causadas por Staphylococcus e Streptococcus spp.
  • Podem progredir para fasceíte necrosante ou síndrome do choque tóxico

Complicações neurológicas:

  • Encefalite
  • Ataxia cerebelar aguda
  • Mielite transversa

Síndrome de Reye:

  • Rara, devido à evicção de aspirina em crianças
  • Apresentação clínica:
    • Náuseas e vómitos
    • Cefaleia
    • Alteração do estado de consciência

Síndrome congénita da varicela (infeção congénita por TORCH):

  • Restrição de crescimento intrauterino
  • Cicatrizes de lesões cutâneas
  • Defeitos oculares:
    • Cataratas
    • Coriorretinite
    • Microftalmia
  • Membros encurtados
  • Defeitos neurológicos:
    • Atrofia cortical cerebral
    • Convulsões
    • Atraso intelectual

Outras complicações:

  • Desidratação
  • Pneumonia
  • Hepatite
  • Miocardite
  • Complicações hemorrágicas

Comparação de Herpesvírus

A tabela abaixo compara os 9 herpesvírus considerados endémicos em humanos. Existem 115 diferentes espécies conhecidas de herpesvírus, agrupadas em 3 famílias:

  • Alfa (infeta células epiteliais e produz infeção latente em neurónios pós-mitóticos)
  • Beta (infeta e produz infeção latente em vários tipos de células)
  • Gama (produz infeção latente, sobretudo em células linfóides)
Tabela: Comparação dos 9 herpesvírus considerados endémicos em humanos
HHV Nome comum Principais células-alvo Local de latência Apresentação clínica*
1
(grupo alfa)
HSV-1 Células mucoepiteliais Gânglios da raiz dorsal
  • Gengivoestomatite
  • Queratite
  • Panarício herpético
  • Encefalite
  • Hepatite
  • Esofagite
  • Pneumonia
2
(grupo alfa)
HSV-2
  • Herpes genital
  • Meningite
  • Proctite
3
(grupo alfa)
VZV
  • Varicela
  • Herpes Zoster (Zona)
4
(grupo gama)
EBV
  • Células epiteliais
  • Células B
Células B de memória
  • Mononucleose infeciosa
  • Linfoma de Hodgkin
  • Linfoma de Burkitt
  • Leucoplasia pilosa oral
  • Carcinoma gástrico associado ao EBV
5
(grupo beta)
CMV
  • Monócitos
  • Linfócitos
  • Células epiteliais
Células progenitoras hematopoiéticas da medula óssea
  • Mononucleose por CMV
  • Retinite por CMV
  • Colite por CMV
  • Encefalite por CMV
6A, 6B
(grupo beta)
HHV-6 células T Monócitos Roséola
7
(grupo beta)
HHV-7 células T
8
(grupo gama)
Herpesvírus associado ao sarcoma de Kaposi
  • Linfócitos
  • Células epiteliais
células B Sarcoma de Kaposi
* Na coluna da “apresentação clínica”, encontram-se a negrito as doenças definidoras de SIDA.
VZV: vírus da varicela zoster

Diagnósticos Diferenciais

  • Urticária aguda ou crónica: padrão de reação que representa a desgranulação cutânea dos mastócitos, resultando na libertação de histamina e outras substâncias vasoativas. Os pacientes com urticária aguda ou crónica apresentam pápulas eritematosas, edema e prurido intenso. O diagnóstico é clínico e sustentado por testes de alergia. O tratamento inclui anti-histamínicos e evicção de precipitantes.
  • Doença da mão, pé e boca: infeção causada pelo vírus coxsackie. Os pacientes podem apresentar febre, lesões vesiculares orais e lesões cutâneas nas mãos e nos pés. A doença da mão, pé e boca pode ser acompanhada de febre e faringite. O diagnóstico geralmente é clínico e o tratamento é de suporte.
  • Síndrome de Stevens-Johnson: reação de hipersensibilidade cutânea imunomediada frequentemente desencadeada por fármacos, incluindo antiepiléticos e antibióticos. Os pacientes podem apresentar febre, faringite e fadiga. Está presente uma erupção macular que progride para a formação de bolhas e descamação. O diagnóstico é clínico, sendo necessário a eliminação do agente agressor. Os pacientes necessitam de hospitalização para terapêutica de suporte, monitorização e vigilância dos casos de sobreinfeção.
  • Doença de Kawasaki: vasculite necrosante de vasos médios. As crianças apresentam febre, eritema das mucosas orais (“língua em morango”) e linfadenopatia. Os pacientes também podem ter uma erupção cutânea macular com descamação nas mãos, pés e zona genital. O diagnóstico é clínico e sustentado por critérios diagnósticos. O tratamento é de suporte e pode incluir imunoglobulinas IV e aspirina.
  • Impétigo: infeção bacteriana superficial causada por S. aureus e S. pyogenes As crianças podem apresentar pápulas ou vesículas que eventualmente formam crostas melicéricas, “cor de mel”. O diagnóstico é clínico e o tratamento inclui antibioterapia tópica ou sistémica.
  • Sarampo: infeção viral causada pelo vírus do sarampo. Os pacientes podem apresentar um pródromo de febre seguido de uma erupção cutânea. Ao contrário da varicela, o sarampo está associado a tosse, conjuntivite e lesões nas mucosas (manchas de Koplik). O diagnóstico é clínico e confirmado por serologia ou PCR. O tratamento é de suporte.
  • Rubéola: infeção viral causada pelo vírus da rubéola. Os pacientes apresentam sintomas constitucionais e um exantema viral macular ligeiro, que afeta a face e se propaga para o tronco e membros. A erupção está associada a pápulas vermelhas, observadas no palato mole. As pápulas não são vesiculares, ao contrário das observadas na varicela. O diagnóstico é clínico e sustentado com base em serologia ou PCR. O tratamento é de suporte.

Referências

  1. CDC. (2021). Chickenpox (Varicella). Retrieved May 19, 2021, from https://www.cdc.gov/chickenpox/hcp/index.html
  2. Albrecht, M.A. (2019). Epidemiology of varicella-zoster virus infection: Chickenpox. UpToDate. Retrieved May 18, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/epidemiology-of-varicella-zoster-virus-infection-chickenpox
  3. Albrecht, M.A. (2019). Clinical features of varicella-zoster virus infection: Chickenpox. UpToDate. Retrieved May 21, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-of-varicella-zoster-virus-infection-chickenpox
  4. Albrecht, M.A. (2020). Treatment of varicella (chickenpox) infection. UpToDate. Retrieved May 21, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-of-varicella-zoster-virus-infection-chickenpox
  5. Albrecht, M.A. (2021). Vaccination for the prevention of chickenpox (primary varicella infection). UpToDate. Retrieved May 18, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/vaccination-for-the-prevention-of-chickenpox-primary-varicella-infection
  6. Kaye, K.M. (2019). Chickenpox. [online] MSD Manual Professional Version. Retrieved May 21, 2021, from https://www.msdmanuals.com/professional/infectious-diseases/herpesviruses/chickenpox
  7. Ayoade, F., Kuman, S. (2020). Varicella zoster. [online] StatPearls. Retrieved May 21, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK448191/
  8. Anderson, W.E. (2019). Varicella-zoster virus (VZV). Medscape. Retrieved May 21, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/231927-overview

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