Vírus Varicela Zoster/Varicela

Classificação

Características Gerais e Epidemiologia

Principais características do vírus varicela zoster (VZV, pela sigla em inglês)

• Também conhecido como herpesvírus humano 3
• Taxonomia:
  • Família: Herpesviridae
  • Subfamília: Alphaherpesvirinae
  • Género: Varicelovírus
• Vírus de DNA:
  • Linear
  • Cadeia dupla
• Elementos estruturais:
  • Núcleo (material genético)
  • Cápside proteica icosaédrica
  • Tegumento (proteínas e enzimas virais)
  • Envelope lipídico com glicoproteínas “spike”

Doenças associadas

O vírus varicela zoster causa 2 síndromes distintas:

• Varicela
• Zona (herpes zoster)

Epidemiologia

Varicela:

• Antes da vacina:
  • > 95% das pessoas infetadas aos 20 anos
  • Incidência anual nos Estados Unidos: 4 milhões de casos
  • Aproximadamente 11.000 internamentos
  • Cerca de 100 mortes
• Desde a vacina:
  • Diminuição da incidência em 90%
  • Diminuição significativa de hospitalizações e mortes

Zona:

• Incidência anual nos Estados Unidos: 1,2 milhão de casos
• Aproximadamente 30% da população tem herpes zoster ao longo da vida.
• Ocorre apenas em indivíduos previamente afetados com varicela

Patogénese

Reservatório

Os humanos são o único reservatório do VZV.

Transmissão

As infeções são altamente contagiosas e o vírus pode ser transmitido através de:

• Inalação de gotículas respiratórias aerossolizadas
• Contacto direto com o fluido vesicular de lesões de pele

Fatores de risco do hospedeiro

Indivíduos com maior risco de doença grave e complicações:

• Mulheres grávidas
• Extremos de idade:
  • Bebés
  • Idosos
• Doentes imunodeprimidos:
  • VIH/ SIDA
  • Transplante de órgãos
  • Quimioterapia
  • Corticoterapia crónica

Ciclo de replicação viral

• O vírus liga-se a recetores nas células hospedeiras → endocitose
• Funde-se com a membrana plasmática → o núcleo é libertado no citoplasma da célula
• Move-se para os poros nucleares → DNA libertado no núcleo
• Ocorre a transcrição e replicação viral → encapsidação (montagem)
• Maturação da membrana nuclear → envelope primário (temporário)
• Continuação da montagem e maturação do virião → envelope secundário → libertação da célula

Fisiopatologia

Infeção primária (varicela):

• Transmitida por aerossóis → atinge células mucoepiteliais → replicação
• Viremia → doença contagiosa e febril
• Após a resolução, as partículas virais permanecem nos gânglios da raiz dorsal ou noutros gânglios sensitivos.
• O sistema imune do hospedeiro suprime a replicação do vírus → permanece dormente durante anos a décadas (período de latência)

Infeção secundária (zona):

• O sistema imune do hospedeiro não consegue conter o vírus → reativação do VZV
• Propaga-se pelo nervo sensitivo → pele → erupção cutânea
• Desencadeia-se uma resposta inflamatória nos gânglios sensoriais:
  • Envolve células plasmáticas e linfócitos T
  • Pode resultar em dano neuronal → dor neuropática

Patologia

A histologia das infeções por herpes é distinta.

• Macroscopia: múltiplas vesículas (bolhas) em aglomerados, com uma distribuição semelhante a uma cobra ( Gr. herpēs, “rastejar”)
• Microscopia:
  • Observação de baixa ampliação: bolhas intraepidérmicas (vesículas)
  • Principais características histológicas:
    • Acantólise (perda de conexões intercelulares)
    • Queratinócitos solitários dentro da cavidade da bolha
    • Alterações nucleares nos queratinócitos: multinucleação, inclusões nucleares vítreas grandes, do rosa ao lilás (inclusões de Cowdry tipo A), marginação da cromatina nuclear
    • As inclusões intranucleares consistem em proteínas de replicação viral e viriões em vários estadios de montagem que deslocam a cromatina da célula hospedeira para aa periferia do núcleo.
    • As células sinciciais multinucleadas resultam da capacidade do vírus do herpes em promover a fusão celular.
    • Citoplasma vacuolizado com edema (conhecido como balonismo)
    • Infiltrados inflamatórios: mistos, predominantemente neutrofílico e linfocítico, muitas vezes com eosinófilos dispersos

Apresentação Clínica

Varicela

A varicela é causada por uma infeção primária pelo VZV e tem um período de incubação de 10 a 21 dias após a exposição.

• Pródromos (mais comum em adolescentes e adultos):
  • Febre
  • Mal-estar
  • Faringite
  • Perda de apetite
  • Cefaleia
• Enantema:
  • Pode preceder o exantema
  • Pequenas úlceras superficiais
  • Pode ser pruriginoso ou doloroso
• Exantema:
  • Intensamente pruriginoso
  • Evolução:
    • Pequenas máculas → pápulas → vesículas em base vermelha (“gota de orvalho em pétala de rosa”)
    • Tornam-se pustulosas → formação de crostas
    • Aparecem bolhas ao longo de alguns dias → as lesões encontram-se em diferentes estadios de evolução
  • Distribuição:
    • Generalizada
    • Pode incluir as palmas das mãos e dos pés

Zona

A zona é uma infeção resultante da reativação viral, que pode ocorrer com o aumento da idade ou stress e em indivíduos imunodeprimidos.

• Nevrite aguda:
  • Sintoma mais comum (geralmente precede a erupção)
  • Dor neuropática e hipersensibilidade
• Rash:
  • Unilateral
  • Distribuição por dermátomos
  • Progressão:
    • Pápulas eritematosas → bolhas ou grupos de vesículas
    • Torna-se pustulosa ou hemorrágica → formação de crostas
• Sintomas sistémicos (< 20% dos casos):
  • Febre
  • Cefaleia
  • Mal-estar
  • Fadiga

Diagnóstico e Tratamento

Diagnóstico

O diagnóstico da varicela é frequentemente clínico. Alguns testes podem ser úteis para diagnosticar pacientes com apresentações atípicas:

• Reação em cadeia da polimerase (PCR, pela sigla em inglês):
  • É utilizada uma amostra de lesões vesiculares para detetar o DNA do VZV.
  • Método mais sensível
• Teste do anticorpo fluorescente direto (DFA):
  • Para testar raspagens de lesões
  • Sensibilidade limitada
  • Não pode ser aplicado em lesões com crosta
• Serologia
  • Para detetar anticorpos IgM ou IgG para VZV
  • Menos sensível que a técnica de PCR
• Esfregaço de Tzanck:
  • Sensibilidade e especificidade mais baixas
  • Pode confirmar uma lesão herpética, mas não permite diferenciar os vírus do herpes
  • São observadas células gigantes multinucleadas

Tratamento

Cuidados de suporte:

• Tratamento do prurido:
  • Banhos de aveia
  • Loção de calamina
  • Anti-histamínicos
• Antipiréticos:
  • Acetaminofeno
  • Evitar aspirina em crianças.
• Não coçar as lesões na pele para evitar:
  • Infeções bacterianas secundárias
  • Cicatrizes permanentes

Terapêutica antiviral:

• Recomendada nos pacientes com risco de complicações graves:
  • Adolescentes não vacinados
  • Crianças sob terapêutica crónica com salicilato
  • Adultos não vacinados ou vacinados
  • Mulheres grávidas
  • Doentes imunodeprimidos
• Opções:
  • Aciclovir
  • Valaciclovir
  • Famciclovir
• Administrar nas primeiras 24 horas após o início do exantema.

Prevenção

• Vacina viva atenuada:
  • ↓ Risco de doença em 80% e de doença grave em > 99%
  • Esquema de 2 doses para crianças:
    • Primeira aos 12‒15 meses de idade
    • Reforço aos 4‒6 anos de idade
  • Contraindicações:
    • Doentes imunodeprimidos
    • Mulheres grávidas
• Medidas de controlo de infeção em pacientes hospitalizados:
  • Precauções na transmissão por gotículas e por contacto: (salas com fluxo de ar negativo)
  • Os pacientes afetados deve ser tratados apenas por profissionais de saúde com imunidade.

Complicações

Infeções bacterianas secundárias da pele:

• Frequentemente causadas por Staphylococcus e Streptococcus spp.
• Podem progredir para fasceíte necrosante ou síndrome do choque tóxico

Complicações neurológicas:

• Encefalite
• Ataxia cerebelar aguda
• Mielite transversa

Síndrome de Reye:

• Rara, devido à evicção de aspirina em crianças
• Apresentação clínica:
  • Náuseas e vómitos
  • Cefaleia
  • Alteração do estado de consciência

Síndrome congénita da varicela (infeção congénita por TORCH):

• Restrição de crescimento intrauterino
• Cicatrizes de lesões cutâneas
• Defeitos oculares:
  • Cataratas
  • Coriorretinite
  • Microftalmia
• Membros encurtados
• Defeitos neurológicos:
  • Atrofia cortical cerebral
  • Convulsões
  • Atraso intelectual

Outras complicações:

• Desidratação
• Pneumonia
• Hepatite
• Miocardite
• Complicações hemorrágicas

Comparação de Herpesvírus

A tabela abaixo compara os 9 herpesvírus considerados endémicos em humanos. Existem 115 diferentes espécies conhecidas de herpesvírus, agrupadas em 3 famílias:

• Alfa (infeta células epiteliais e produz infeção latente em neurónios pós-mitóticos)
• Beta (infeta e produz infeção latente em vários tipos de células)
• Gama (produz infeção latente, sobretudo em células linfóides)

Diagnósticos Diferenciais

• Urticária aguda ou crónica: padrão de reação que representa a desgranulação cutânea dos mastócitos, resultando na libertação de histamina e outras substâncias vasoativas. Os pacientes com urticária aguda ou crónica apresentam pápulas eritematosas, edema e prurido intenso. O diagnóstico é clínico e sustentado por testes de alergia. O tratamento inclui anti-histamínicos e evicção de precipitantes.
• Doença da mão, pé e boca: infeção causada pelo vírus coxsackie. Os pacientes podem apresentar febre, lesões vesiculares orais e lesões cutâneas nas mãos e nos pés. A doença da mão, pé e boca pode ser acompanhada de febre e faringite. O diagnóstico geralmente é clínico e o tratamento é de suporte.
• Síndrome de Stevens-Johnson: reação de hipersensibilidade cutânea imunomediada frequentemente desencadeada por fármacos, incluindo antiepiléticos e antibióticos. Os pacientes podem apresentar febre, faringite e fadiga. Está presente uma erupção macular que progride para a formação de bolhas e descamação. O diagnóstico é clínico, sendo necessário a eliminação do agente agressor. Os pacientes necessitam de hospitalização para terapêutica de suporte, monitorização e vigilância dos casos de sobreinfeção.
• Doença de Kawasaki: vasculite necrosante de vasos médios. As crianças apresentam febre, eritema das mucosas orais (“língua em morango”) e linfadenopatia. Os pacientes também podem ter uma erupção cutânea macular com descamação nas mãos, pés e zona genital. O diagnóstico é clínico e sustentado por critérios diagnósticos. O tratamento é de suporte e pode incluir imunoglobulinas IV e aspirina.
• Impétigo: infeção bacteriana superficial causada por S. aureus e S. pyogenes As crianças podem apresentar pápulas ou vesículas que eventualmente formam crostas melicéricas, “cor de mel”. O diagnóstico é clínico e o tratamento inclui antibioterapia tópica ou sistémica.
• Sarampo: infeção viral causada pelo vírus do sarampo. Os pacientes podem apresentar um pródromo de febre seguido de uma erupção cutânea. Ao contrário da varicela, o sarampo está associado a tosse, conjuntivite e lesões nas mucosas (manchas de Koplik). O diagnóstico é clínico e confirmado por serologia ou PCR. O tratamento é de suporte.
• Rubéola: infeção viral causada pelo vírus da rubéola. Os pacientes apresentam sintomas constitucionais e um exantema viral macular ligeiro, que afeta a face e se propaga para o tronco e membros. A erupção está associada a pápulas vermelhas, observadas no palato mole. As pápulas não são vesiculares, ao contrário das observadas na varicela. O diagnóstico é clínico e sustentado com base em serologia ou PCR. O tratamento é de suporte.