Virus de la Varicela-Zóster

Clasificación

Características Generales y Epidemiología

Características básicas del virus de la varicela-zóster (VZV)

• También conocido como herpesvirus humano tipo 3
• Taxonomía:
  • Familia: Herpesviridae
  • Subfamilia: Alphaherpesvirinae
  • Género: Varicellovirus
• Virus de ADN:
  • Lineal
  • Doble cadena
• Elementos estructurales:
  • Núcleo (material genético)
  • Cápside proteica icosaédrica
  • Tegumento (proteínas y enzimas virales)
  • Envoltura lipídica y picos de glicoproteínas

Enfermedades asociadas

El virus de la varicela-zóster causa dos síndromes distintos:

• Varicela
• Herpes zóster

Epidemiología

Varicela:

• Antes del uso rutinario de la vacuna:
  • > 95% de las personas infectadas a la edad de 20 años
  • Incidencia anual en Estados Unidos: 4 millones de casos
  • Aproximadamente 11.000 ingresos hospitalarios
  • Aproximadamente 100 muertes
• Desde la vacuna:
  • Disminución de la incidencia en un 90%
  • Disminución sustancial de las hospitalizaciones y las muertes

Herpes zóster (culebrilla):

• Incidencia anual en Estados Unidos: 1,2 millones de casos
• Aproximadamente el 30% de la población experimentará herpes zóster a lo largo de su vida.
• Solo se produce en individuos previamente afectados por la varicela.

Patogénesis

Reservorio

Los humanos son el único reservorio del VZV.

Transmisión

Las infecciones son muy contagiosas y el virus puede transmitirse a través de:

• Inhalación de gotitas respiratorias aerosolizadas
• Contacto directo con el líquido vesicular de las lesiones cutáneas

Factores de riesgo del huésped

Personas con mayor riesgo de padecer enfermedades graves y complicaciones:

• Mujeres embarazadas
• Extremos de edad:
  • Lactantes
  • Ancianos
• Pacientes inmunodeprimidos:
  • VIH/SIDA
  • Trasplante de órganos
  • Quimioterapia
  • Esteroides crónicos

Ciclo de replicación viral

• El virus se adhiere a los receptores de las células del huésped → endocitosis.
• Se fusiona con la membrana plasmática → el núcleo se libera en el citoplasma de la célula.
• Se desplaza a los poros nucleares → ADN liberado en el núcleo.
• Se produce la transcripción y replicación viral → ensamblaje.
• Desprendimiento de la membrana nuclear → proporciona una envoltura primaria (temporal).
• Continuación del ensamblaje y maduración del virión → envoltura secundaria → liberación de la célula

Fisiopatología

Infección primaria (varicela):

• Se transmite a través de aerosoles → se dirige a las células mucoepiteliales → replicación.
• Viremia → se produce una enfermedad contagiosa y febril.
• Tras la resolución, las partículas virales permanecen en los ganglios de la raiz dorsal o en otros ganglios sensoriales.
• El sistema inmunitario del huésped suprime la replicación del virus → permanece latente durante años o décadas (periodo de latencia).

Infección secundaria (herpes zóster):

• El sistema inmunitario del huésped no logra contener el virus → el virus de la varicela-zóster se reactiva.
• Se extiende por el nervio sensorial → piel → erupción.
• Una respuesta inflamatoria en los ganglios sensoriales:
  • Implica a las células plasmáticas y a los linfocitos T.
  • Puede provocar daños neuronales → dolor neuropático.

Patología

La histología de las infecciones por herpes es característica.

• Gross: múltiples vesículas (ampollas) en racimos que muestran una distribución serpenteante (Gr. herpēs, «arrastrarse»)
• Microscópico:
  • Vista en bajo aumento: ampollas intraepidérmicas (vesículas)
  • Características histológicas clave:
    • Acantólisis (pérdida de conexiones intercelulares)
    • Queratinocitos solitarios dentro de la cavidad de la ampolla
    • Cambios nucleares en los queratinocitos: multinucleación, inclusiones nucleares vidriosas grandes y de color rosa a púrpura (inclusiones Cowdry tipo A), marginación de la cromatina nuclear
    • Las inclusiones intranucleares consisten en proteínas de replicación viral y viriones en varias etapas de ensamblaje que empujan la cromatina de la célula huésped hacia los bordes del núcleo.
    • Las células sinciciales multinucleadas son el resultado de la capacidad del virus del herpes para promover la fusión celular.
    • Citoplasma vacuolado con hinchazón (conocido como abultamiento)
    • Infiltrado inflamatorio: mixto, con predominio de neutrófilos y linfocitos, a menudo con eosinófilos dispersos

Presentación Clínica

Varicela

La varicela está causada por una infección primaria por el VZV y tiene un periodo de incubación de 10 a 21 días tras la exposición.

• Síndrome (más común en adolescentes y adultos):
  • Fiebre
  • Malestar
  • Faringitis
  • Pérdida de apetito
  • Cefalea
• Enantema:
  • Puede preceder al exantema.
  • Pequeñas úlceras poco profundas.
  • Puede ser pruriginoso o doloroso.
• Exantema:
  • Intensamente pruriginoso
  • Evolución:
    • Pequeñas máculas → pápulas → vesículas sobre base roja («gota de rocío en un pétalo de rosa»)
    • Se vuelven pustulosas → con costra.
    • Aparecen en los cultivos en el transcurso de unos días → las lesiones estarán en diferentes etapas de evolución.
  • Distribución:
    • Generalizada
    • Puede incluir las palmas de las manos y las plantas de los pies.

Herpes zóster (culebrilla)

El herpes zóster es una infección de reactivación que puede producirse con la edad o el estrés y en individuos inmunodeprimidos.

• Neuritis aguda:
  • Síntoma más común (a menudo precede a la erupción)
  • Dolor neuropático e hipersensibilidad
• Erupción:
  • Unilateral
  • Distribución en dermatoma
  • Progresión:
    • Pápulas eritematosas → bullas o grupos de vesículas
    • Se vuelve pustulosa o hemorrágica → formación de costras
• Síntomas sistémicos (< 20% de los casos):
  • Fiebre
  • Cefalea
  • Malestar
  • Fatiga

Diagnóstico y Tratamiento

Diagnóstico

El diagnóstico de la varicela suele ser clínico. Las siguientes pruebas pueden utilizarse para diagnosticar a los pacientes con presentaciones atípicas:

• PCR:
  • Se utiliza una muestra de las lesiones vesiculares para detectar el ADN del VZV.
  • Método más sensible
• Prueba de anticuerpos fluorescentes directos (DFA, por sus siglas en inglés):
  • Para analizar los raspados de las lesiones
  • Sensibilidad limitada
  • No se puede realizar en lesiones con costra.
• Serología
  • Para detectar anticuerpos IgM o IgG contra el VZV
  • Menos sensible que la PCR
• Frotis de Tzanck:
  • Sensibilidad y especificidad más bajas
  • Puede confirmar una lesión herpética. pero no puede diferenciar los virus del herpes.
  • Muestra células gigantes multinucleadas

Tratamiento (incluye)

Tratamiento de soporte:

• Manejo del prurito:
  • Baños de avena
  • Loción de calamina
  • Antihistamínicos
• Antipiréticos:
  • Paracetamol
  • Evite la aspirina en los niños.
• Evite rascarse las lesiones de la piel para prevenir:
  • Infecciones bacterianas secundarias
  • Cicatrices permanentes

Terapia antiviral:

• Recomendado para pacientes con riesgo de complicaciones graves:
  • Adolescentes no vacunados
  • Niños en tratamiento crónico con salicilatos
  • Adultos no vacunados o vacunados
  • Mujeres embarazadas
  • Pacientes inmunodeprimidos
• Opciones:
  • Aciclovir
  • Valaciclovir
  • Famciclovir
• Administrar dentro de las 24 horas siguientes a la aparición de la erupción

Prevención

• Vacuna viva atenuada:
  • ↓ Riesgo de enfermedad en un 80% y riesgo de enfermedad grave en > 99%
  • Esquema de 2 dosis para niños:
    • Empezar a los 12–15 meses de edad
    • Refuerzo a los 4–6 años de edad
  • Contraindicaciones:
    • Pacientes inmunodeprimidos
    • Mujeres embarazadas
• Medidas de control de la infección en pacientes hospitalizados:
  • Precauciones por contacto y por aire (salas de flujo de aire negativo)
  • Solo el personal sanitario inmune debe atender a los pacientes afectados.

Complicaciones (Incluyen)

Infecciones bacterianas secundarias de la piel:

• A menudo causadas por Staphylococcus y Streptococcus spp.
• Pueden evolucionar a una fascitis necrotizante o a un síndrome de shock tóxico.

Complicaciones neurológicas:

• Encefalitis
• Ataxia cerebelosa aguda
• Mielitis transversal

Síndrome de Reye:

• Poco común debido a la evitación de la aspirina en los niños
• Se presenta con:
  • Náuseas y vómitos
  • Cefalea
  • Alteración del estado mental

Síndrome de varicela congénita (infección congénita por TORCH):

• Restricción del crecimiento intrauterino
• Lesiones cutáneas cicatriciales
• Defectos oculares:
  • Cataratas
  • Coriorretinitis
  • Microftalmo
• Extremidades reducidas
• Defectos neurológicos:
  • Atrofia cortical cerebral
  • Convulsiones
  • Discapacidad intelectual

Otras complicaciones:

• Deshidratación
• Neumonía
• Hepatitis
• Miocarditis
• Complicaciones hemorrágicas

Comparación de los Herpesvirus

La siguiente tabla compara los 9 herpesvirus considerados endémicos en humanos. En total se conocen 115 especies diferentes de herpesvirus que se agrupan en 3 familias:

• Alfa (infectan a las células epiteliales y producen una infección latente en las neuronas postmitóticas)
• Beta (infectan y producen una infección latente en varios tipos de células)
• Gamma (producen infecciones latentes principalmente en las células linfoides)

Diagnóstico Diferencial

• Urticaria aguda o crónica: Patrón de reacción que representa la degranulación de los mastocitos cutáneos y que da lugar a la liberación de histamina y otras sustancias vasoactivas. Los pacientes con urticaria aguda o crónica tendrán ronchas eritematosas, edema y prurito severo. El diagnóstico es clínico y se apoya en pruebas de alergia. El tratamiento incluye antihistamínicos y evitar los desencadenantes.
• Enfermedad de manos, pies y boca: Una infección causada por el coxsackievirus. Los pacientes pueden presentar fiebre, lesiones vesiculares orales y lesiones cutáneas en manos y pies. La enfermedad de manos, pies y boca puede ir acompañada de fiebre y faringitis. El diagnóstico suele ser clínico y el tratamiento es de apoyo.
• Síndrome de Stevens-Johnson: Una reacción de hipersensibilidad cutánea, inmunomediada, que suele ser desencadenada por medicamentos, incluidos los antiepilépticos y los antibióticos. Los pacientes pueden presentar fiebre, faringitis y fatiga. Se producirá una erupción macular que progresará hasta la formación de bullas y la descamación. El diagnóstico es clínico y es necesario retirar el agente agresor. Los pacientes requieren hospitalización para una terapia de apoyo y para vigilar la superinfección.
• Enfermedad de Kawasaki: Vasculitis necrotizante de los vasos medianos. Los niños suelen presentar fiebre, eritema de las mucosas orales («lengua de fresa») y linfadenopatía. Los pacientes también pueden presentar una erupción cutánea macular con descamación en las manos, los pies y la zona genital. El diagnóstico es clínico y se apoya en criterios diagnósticos. El tratamiento es de apoyo y puede incluir inmunoglobulinas intravenosas y aspirina.
• Impétigo: Infección bacteriana superficial causada por S. aureus y S. pyogenes. Los niños pueden presentar pápulas o vesículas que acaban formando costras de color miel. El diagnóstico es clínico y el manejo incluye antibióticos tópicos o sistémicos.
• Sarampión: Infección viral causada por el virus del sarampión. Los pacientes pueden presentar un pródromo de fiebre seguido de una erupción. A diferencia de la varicela, el sarampión se asocia con tos, conjuntivitis y lesiones en las mucosas (manchas de Koplik). El diagnóstico es clínico y se confirma mediante serología o PCR. El tratamiento es de soporte.
• Rubéola: Onfección viral causada por el virus de la rubéola. Los pacientes presentan síntomas constitucionales y un exantema vírico fino y macular que afecta a la cara y se extiende al tronco y las extremidades. La erupción está asociada a pápulas rojas que se observan en el paladar blando. Las pápulas no son vesiculares, a diferencia de las que se observan en la varicela. El diagnóstico es clínico y se apoya en la serología o la PCR. El tratamiento es de soporte.