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Vírus da Hepatite C

A hepatite C corresponde a uma infeção hepática causada pelo vírus da hepatite C (VHC). Este vírus de RNA é um membro do género Hepacivirus e da família Flaviviridae. A infeção pode ser transmitida através do contacto com sangue ou fluidos corporais infetados, durante o parto, através da utilização de drogas intravenosas ou de relações sexuais. O vírus da hepatite C pode provocar tanto hepatite aguda como crónica, variando desde uma doença ligeira a grave, com consequências para o resto da vida como cirrose hepática e carcinoma hepatocelular (CHC). O diagnóstico de hepatite C é feito através da avaliação da presença de anticorpos VHC e RNA VHC. O tratamento é de suporte, mas inclui agentes antivíricos diretos (DAAs, pela sigla em inglês) se a infeção não resolver espontaneamente.

Última atualização: 23 May, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Classificação

Classificação do fluxograma de vírus de rna

Fluxograma dos vírus de RNA

Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

Características Gerais

Estrutura

  • Taxonomia:
    • Família: Flaviviridae
    • Género: Hepacivírus
  • ssRNA de sentido positivo
  • O genoma é composto por uma única sequência de leitura aberta, com um comprimento de 9600 bases de nucleotídeos.
  • Pequeno (55–65 nm)
  • Esférico
  • Com invólucro: membrana lipídica com 2 glicoproteínas (E1 e E2) incorporadas → desempenham um papel na ligação do vírus à célula hospedeira
Estrutura do vírus da hepatite c

Estrutura do vírus da hepatite C:
É de notar o ssRNA de sentido positivo e as glicoproteínas incorporadas no invólucro lipídico do vírus, que medeiam a entrada na célula.

Imagem por Lecturio.

Características

  • Período de incubação: 2 semanas a 6 meses (período médio de incubação: 8 semanas)
  • Pode causar hepatite aguda e crónica
  • Motivo mais comum para transplantação hepática

Epidemiologia

  • Prevalência:
    • Mundialmente, cerca de 70 milhões de pessoas têm hepatite C crónica.
    • Apenas cerca de 20% dos indivíduos infetados pelo vírus da hepatite C (VHC) conhecem o seu diagnóstico.
    • Apenas cerca de 60% dos doentes com infeção crónica recebem tratamento adequado.
    • Regiões com maior prevalência:
      • Oriente Mediterrânico
      • Sudeste Asiático
      • Pacífico Ocidental
      • África Subsariana
  • Aproximadamente 290.000 mortes por ano
  • O VHC é a causa mais comum de hepatite crónica nos Estados Unidos.
  • Os genótipos são agrupados por localização:
    • Genótipo 1: Estados Unidos e Norte da Europa (45%–55%)
    • Genótipo 2: Países mediterrânicos (80%–90%)
    • Genótipo 3: Subcontinente indiano (70%–85%)
    • Genótipo 4: Egito e Norte de África (50%–60%)

Patogénese

Transmissão

O ser humano é o único reservatório do vírus. Os modos de transmissão incluem:

  • Parentérica
  • Sexual
  • Perinatal
  • Realização de tatuagens, partilha de lâminas de barbear e reutilização de agulhas de acupuntura

Fatores de risco do hospedeiro

  • Utilizadores de drogas endovenosas (PWID, pela sigla em inglês “people who inject drugs”) → o maior risco de infeção pelo VHC ocorre pelas agulhas não estéreis e pela partilha de agulhas
  • Homens que fazem sexo com homens (HSH)
  • O rastreio da presença de anticorpos contra o VHC no sangue de dadores ↓ drasticamente o risco de infeção por VHC associada à transfusão.
  • Profissionais de saúde ou outras exposições ocupacionais (lesões com agulhas)

Fisiopatologia

  • A entrada nas células hospedeiras ocorre através das glicoproteínas na superfície do vírus
  • As interações entre proteína-recetor levam à endocitose da partícula vírica (auxiliada pelas proteínas de clatrina)
  • Entram no endossoma → fusão do endossoma com o invólucro vírico → libertação do RNA no citoplasma
  • Para se poder replicar, o VHC controla a maquinaria intracelular da célula hospedeira → tradução do genoma do VHC
  • A replicação do RNA ocorre através da ação da RNA polimerase vírica dependente de RNA
  • O RNA de cadeia negativa atua como um modelo para a produção do novo genoma vírico de cadeia positiva
  • O RNA formado pode ser traduzido, replicado ou armazenado dentro de novas partículas víricas.

Apresentação Clínica

Infeção aguda

  • Frequentemente assintomática
  • Se presentes, os sintomas podem incluir:
    • Icterícia
    • Fadiga
    • Artralgias, mialgias
    • Dor abdominal
    • Febre
    • Náuseas, vómitos, diarreia
    • Muito raros: doença grave com insuficiência hepática aguda

Infeção crónica

  • 60%–85% de todos os indivíduos infetados desenvolvem infeção crónica pelo VHC.
  • Cerca de 1 em cada 5 infeções culminam em cirrose dentro de 20 anos.
  • Sintomas: principalmente sintomas inespecíficos, semelhantes à infeção aguda
  • Cirrose hepática
  • Manifestações extra-hepáticas:
    • Hematológicas:
      • Crioglobulinemia
      • Linfoma
    • Endocrinológicas:
      • Diabetes mellitus
      • Tiroidite autoimune
    • Renais: glomerulonefrite
    • Dermatológicas:
      • Eritema nodoso
      • Porfiria Cutânea Tarda
      • Líquen plano

Diagnóstico

Marcadores víricos

  • Anticorpos VHC:
    • Teste inicial
    • Resultados positivos não diferenciam entre infeção aguda, crónica ou anterior pelo VHC.
    • Podem ser detetados 7-8 semanas após a infeção inicial
    • Resultado positivo → confirmar a infeção atual através da pesquisa de RNA do VHC
    • Pesquisa de anticorpos contra o VHC negativa, mas presença de suspeita clínica → pesquisar o RNA do VHC ou repetir o teste de anticorpos contra VHC
  • RNA do VHC:
    • Realizado após um resultado positivo na pesquisa de anticorpos VHC
    • Indica a presença de infeção ativa (aguda ou crónica)
    • Deve realizar-se sempre a pesquisa de RNA do VHC, em vez dos anticorpos contra o VHC nos seguintes casos:
      • Imunossupressão
      • Infeção por VIH
      • Indivíduos a realizar diálise

Investigação subsequente

  • As transaminases (ALT/AST) podem estar ↑
  • Os parâmetros de colestase: γ-glutamil transferase (γ-GT), fosfatase alcalina (AP, pela sigla em inglês) e bilirrubina podem estar ↑
  • A albumina e a colinesterase podem estar
  • Ecografia hepática e elastografia → avaliação da presença de cirrose e carcinoma hepatocelular (CHC)

Tratamento

Farmacoterapia

  • Indicação: qualquer infeção replicativa com o VHC (= RNA do VHC detetável)
  • Antes de se iniciar o tratamento antivírico, deve-se quantificar o RNA do VHC para obter a carga vírica inicial
  • Cerca de 30% dos indivíduos infetados eliminam espontaneamente a infeção através de uma forte resposta imune → não há necessidade de tratamento
  • Objetivos do tratamento:
    • Erradicação do VHC (definida como a ausência persistente de RNA do VHC no soro 12 semanas após a conclusão do tratamento antivírico)
    • Prevenção da progressão para cirrose, CHC e doença hepática descompensada com necessidade de transplantação hepática
  • Combinação de 2 agentes antivíricos de ação direta (DAAs, pela sigla em inglês) consoante o genótipo, por exemplo:
    • Ledipasvir + sofosbuvir
    • Sofosbuvir + velpatasvir
    • Administrados durante 8 a 24 semanas, dependendo da presença e gravidade da cirrose
    • Atualmente, o interferão e a ribavirina são geralmente evitados devido aos efeitos colaterais.

Prevenção

  • Não há vacina disponível
  • Não está disponível uma profilaxia pré ou pós-exposição
  • O foco da prevenção é a redução do risco de exposição:
    • Educação das populações com alto risco de infeção (PWID, HSH, pessoas infetadas com VIH)
    • Realização segura de injeções nos cuidados de saúde
    • Manuseamento e descarte seguros dos cortoperfurantes e resíduos
    • Rastrear o sangue doado para a presença de VHC

Tabela Comparativa dos Vírus da Hepatite

Tabela de comparação de vírus da hepatite

Anti-HBc: anticorpo nuclear da hepatite B
Anti-HBs: anticorpo de superfície da hepatite B
HBcAg: antigénio nuclear da hepatite B
HBsAg: antigénio de superfície da hepatite B
HBV: vírus da hepatite B
HCC: carcinoma hepatocelular
HCV: vírus da hepatite C
HDV: vírus da hepatite D

Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

Diagnóstico Diferencial

  • Doença hepática alcoólica (ALD, pela sigla em inglês): patologia hepática associada ao consumo excessivo e prolongado de álcool. O 1º estadio corresponde à esteatose assintomática, que é reversível. O 2º estadio é a hepatite alcoólica, que se apresenta mais frequentemente com icterícia, febre e dor no quadrante superior direito. O 3º estadio corresponde a cirrose hepática. O diagnóstico é estabelecido com a história clínica, avaliação da função hepática e estudos de imagem.
  • Lesão hepática induzida por fármacos (DILI, pela sigla em inglês): ocorre quando a ingestão de fármacos causa lesão direta nos hepatócitos, pode ocorrer de forma dose-dependente e previsível ou como reações idiossincráticas. A apresentação da DILI pode ser aguda ou crónica, com toxicidade grave manifestando-se como insuficiência hepática fulminante. O diagnóstico de DILI requer uma história clínica completa e exames laboratoriais. A gestão desta doença exige um diagnóstico precoce e a descontinuação do fármaco causador, bem como tratamento de suporte.
  • Hepatite autoimune (AIH, pela sigla em inglês): inflamação do fígado que ocorre quando o sistema imune ataca as suas próprias células hepáticas. A apresentação clínica varia de assintomática a sintomas de insuficiência hepática aguda. O diagnóstico é estabelecido através da pesquisa de autoanticorpos característicos (especialmente anticorpos antimúsculo-liso) e biópsia hepática. O tratamento inclui corticoides e azatioprina.
  • Doença de Wilson: distúrbio autossómico recessivo por mutação no gene ATP7B, que regula o transporte de cobre dentro dos hepatócitos. As manifestações neuropsiquiátricas da doença de Wilson ajudam a diferenciá-la de outras causas de hepatite. Em estadios iniciais, a doença de Wilson pode ser confundida com encefalopatia hepática. A presença de anéis de Kayser-Fleischer e os níveis baixos de ceruloplasmina ajudam a separar a doença de Wilson de outras causas de hepatite.
  • Esteatose hepática não alcoólica (NAFLD, pela sigla em inglês): corresponde a um espectro de patologia hepática que surge pela acumulação de triglicerídeos nos hepatócitos. A esteatose hepática não alcoólica varia de fígado gordo ou esteatose hepática, podendo causar esteato-hepatite não alcoólica com depósitos de gordura e inflamação. A lesão hepática progressiva e a fibrose desenvolvem-se de forma irreversível em cirrose e, possivelmente, em cancro primário do fígado. O tratamento é com modificação do estilo de vida (dieta e exercício físico).

Referências

  1. Chopra, S., Pockros, P. (2020). Overview of the management of chronic hepatitis C virus infection. UpToDate. Retrieved January 28, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-management-of-chronic-hepatitis-c-virus-infection
  2. Chopra, S., Flamm, S. (2020). Extrahepatic manifestations of hepatitis C virus infection. UptoDate. Retrieved January 28, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/extrahepatic-manifestations-of-hepatitis-c-virus-infection
  3. World Health Organization (WHO). Fact sheet: hepatitis C. Retrieved September 29, 2021, from https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/hepatitis-c 

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