Virus de la Hepatitis C

Clasificación

Características Generales

Estructura

• Taxonomía:
  • Familia: Flaviviridae
  • Género: Hepacivirus
• ARN de cadena simple y de sentido positivo
• El genoma está formado por un único marco de lectura abierto de 9 600 bases de nucleótidos.
• Pequeño (55–65 nm)
• Esférico
• Envuelto: membrana lipídica con 2 glicoproteínas (E1 y E2) incrustadas → desempeñan un papel en la fijación del virus a la célula huésped

Características

• Periodo de incubación: 2 semanas–6 meses (periodo medio de incubación: 8 semanas)
• Puede causar hepatitis aguda y crónica
• La razón más común para el trasplante de hígado

Epidemiología

• Prevalencia:
  • Alrededor de 70 millones de personas en el mundo tienen hepatitis C crónica.
  • Solo un 20% de las personas infectadas por el virus de la hepatitis C (HCV) conocen su diagnóstico.
  • Solo alrededor del 60% de las personas con infecciones crónicas reciben un tratamiento adecuado.
  • Regiones con mayor prevalencia:
    • Mediterráneo Oriental
    • Sudeste de Asia
    • Pacífico Occidental
    • África Subsahariana
• Alrededor de 290 000 muertes al año
• El HCV es la causa más común de hepatitis crónica en Estados Unidos.
• Los genotipos se agrupan por ubicación:
  • Genotipo 1: Estados Unidos y norte de Europa (45%–55%)
  • Genotipo 2: Países mediterráneos (80%–90%)
  • Genotipo 3: Subcontinente indio (70%–85%)
  • Genotipo 4: Egipto y África del Norte (50%–60%)

Patogénesis

Transmisión

Los humanos son el único reservorio del virus. Los modos de transmisión incluyen:

• Parenteral
• Sexual
• Perinatal
• Tatuajes, compartir maquinillas de afeitar y reutilizar agujas de acupuntura

Factores de riesgo del huésped

• Personas que se inyectan drogas → las agujas no estériles y el uso compartido de agujas suponen el mayor riesgo de infección por el HCV
• Hombres que tienen sexo con hombres
• El tamizaje de la sangre donada para detectar los anticuerpos contra el HCV ↓ marcadamente el riesgo de infección por el HCV asociada a la transfusión.
• Trabajadores sanitarios u otras exposiciones profesionales (lesiones por pinchazos)

Fisiopatología

• La entrada en las células del huésped se produce a través de las glicoproteínas de la superficie del virión
• Las interacciones proteína–receptor conducen a la endocitosis de la partícula viral (ayudada por las proteínas clatrina)
• Entra en el endosoma → el endosoma y la envoltura viral se fusionan → el ARN entra en el citoplasma
• El HCV controla la maquinaria intracelular de la célula huésped para replicarse → genoma del HCV traducido
• La replicación del ARN tiene lugar a través de la ARN polimerasa viral dependiente del ARN
• El ARN de cadena negativa actúa como una plantilla para la producción de nuevos genomas virales de cadena positiva
• El ARN naciente puede entonces traducirse, seguir replicándose o empaquetarse en nuevas partículas de virus.

Presentación Clínica

Infección aguda

• A menudo asintomática
• Si está presente, los síntomas pueden incluir:
  • Ictericia
  • Fatiga
  • Artralgias, mialgias
  • Dolor abdominal
  • Fiebre
  • Náuseas, vómitos, diarrea
  • Muy raro: enfermedad grave con insuficiencia hepática aguda

Infección crónica

• El 60%–85% de las personas infectadas desarrollan una infección crónica por el HCV.
• Alrededor de 1 de cada 5 infecciones acaba en cirrosis en un plazo de 20 años.
• Síntomas: la mayoría de los síntomas son inespecíficos y similares a los de una infección aguda
• Cirrosis hepática
• Manifestaciones extrahepáticas:
  • Hematológicas:
    • Crioglobulinemia
    • Linfoma
  • Endocrinas:
    • Diabetes mellitus
    • Tiroiditis autoinmune
  • Renal: glomerulonefritis
  • Dermatológicas:
    • Eritema nodoso
    • Porfiria cutánea tardía
    • Liquen plano

Diagnóstico

Marcadores virales

• Anticuerpos del HCV:
  • Prueba inicial
  • Los resultados positivos no permiten diferenciar entre una infección aguda, crónica o previa por el HCV.
  • Puede detectarse 7–8 semanas después de la infección inicial
  • Resultado positivo → confirmar la infección actual mediante la prueba de ARN del HCV
  • Prueba de anticuerpos del HCV negativa, pero sospecha clínica → prueba de ARN del HCV o repetición de la prueba de anticuerpos del HCV
• ARN del HCV:
  • Se realiza después de un resultado positivo de anticuerpos contra el HCV
  • Indica infección activa (aguda o crónica)
  • Realizar siempre la prueba del ARN del HCV en lugar de los anticuerpos del HCV en los siguientes casos:
    • Inmunosupresión
    • Infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH)
    • Personas en diálisis

Pruebas adicionales

• Las transaminasas alanina aminotransferasa/aspartato aminotransferasa pueden estar ↑
• Parámetros de colestasis: γ-glutamil transferasa, fosfatasa alcalina, bilirrubina, pueden estar ↑
• Albúmina, colinesterasa pueden estar ↓
• Ultrasonido y elastografía hepática → evaluar la cirrosis y el carcinoma hepatocelular

Tratamiento

Farmacoterapia

• Indicación: cualquier infección replicativa del HCV (= ARN del HCV detectable)
• Cuantificar el ARN del HCV antes de iniciar el tratamiento antiviral para obtener la carga viral de referencia
• Alrededor del 30% de los individuos infectados eliminan espontáneamente la infección debido a una fuerte respuesta inmunitaria → no necesitan tratamiento
• Objetivos del tratamiento:
  • Erradicación del HCV (definida como la ausencia persistente de ARN del HCV en el suero 12 semanas después de completar el tratamiento antiviral)
  • Prevención de la progresión hacia cirrosis, carcinoma hepatocelular y la enfermedad hepática descompensada que requiere un trasplante de hígado
• Combinación de 2 agentes antivirales de acción directa en función de los genotipos:
  • Ejemplos:
    • Glecaprevir + pibrentasvir
    • Ledipasvir + sofosbuvir
    • Sofosbuvir + velpatasvir
    • Elbasvir + grazoprevir
  • Administrado durante 8-24 semanas, dependiendo de la presencia y gravedad de la cirrosis
• El interferón y la ribavirina suelen evitarse en la actualidad debido a sus efectos secundarios.

Prevención

• No hay vacuna disponible
• No se dispone de profilaxis previa o posterior a la exposición
• La prevención se centra en reducir el riesgo de exposición:
  • Educar a las poblaciones de alto riesgo de infección (personas que se inyectan drogas, hombres que tienen sexo con hombres, personas infectadas con VIH)
  • Uso seguro de las inyecciones sanitarias
  • Manipulación y eliminación segura de objetos punzantes y residuos
  • Análisis de las donaciones de sangre para detectar el HCV

Cuadro Comparativo de los Virus de la Hepatitis

Diagnóstico Diferencial

• Enfermedad hepática alcohólica: patología hepática que se produce por el consumo excesivo y prolongado de alcohol. La 1ra etapa es un hígado graso asintomático, que es reversible. La 2da etapa es la hepatitis alcohólica, que suele presentarse con ictericia, fiebre y dolor en la región abdominal. La 3ra etapa es la cirrosis hepática. El diagnóstico se establece mediante los antecedentes clínicos, pruebas de función hepática e imagenología.
• Lesión hepática inducida por medicamentos: se produce cuando los medicamentos ingeridos causan lesiones en los hepatocitos directamente de forma predecible y dependiente de la dosis o a través de reacciones idiosincrásicas. La presentación de la lesión hepática inducida por medicamentos puede ser aguda o crónica, con una toxicidad grave que se manifiesta como una insuficiencia hepática fulminante. El diagnóstico de la lesión hepática inducida por medicamentos requiere antecedentes detallados y pruebas de laboratorio. El tratamiento consiste en el diagnóstico precoz y la interrupción del medicamento, así como la terapia de soporte.
• Hepatitis autoinmune: inflamación del hígado que se produce cuando el sistema inmunitario del organismo ataca a sus propias células hepáticas. La presentación clínica va desde lo asintomático hasta los síntomas de insuficiencia hepática aguda. El diagnóstico se establece mediante un análisis de sangre para detectar autoanticuerpos característicos (especialmente, anticuerpos contra el músculo liso) y una biopsia de hígado. El tratamiento incluye corticosteroides y azatioprina.
• Enfermedad de Wilson: trastorno autosómico recesivo por una mutación en el gen ATP7B, que regula el transporte de cobre en los hepatocitos. Las manifestaciones neuropsiquiátricas de la enfermedad de Wilson ayudan a diferenciarla de otras causas de hepatitis. En las primeras fases, la enfermedad de Wilson puede confundirse con la encefalopatía hepática. Anillos de Kayser-Fleischer, los niveles bajos de ceruloplasmina ayudan a separar la enfermedad de Wilson de otras causas de hepatitis.
• Enfermedad del hígado graso no alcohólico: espectro de patología hepática que surge debido a la acumulación de triglicéridos en los hepatocitos. La enfermedad del hígado graso no alcohólico va desde el hígado graso o la esteatosis hepática hasta la esteatohepatitis no alcohólica, que presenta depósitos grasos e inflamación. La lesión hepática progresiva y la fibrosis se convierten irreversiblemente en cirrosis y, posiblemente, en cáncer primario de hígado. El tratamiento se realiza con modificaciones del estilo de vida (dieta y ejercicio).