Vigilância da Saúde do Lactente

Consultas de Rotina

As consultas de rotina são consultas agendadas em idades cruciais do desenvolvimento de uma criança. Estas consultas são necessárias para avaliar a saúde de uma forma global, fornecer aconselhamento preventivo, detetar doenças e anomalias precocemente, bem como abordar prontamente as preocupações em saúde.

Esquema nos Estados Unidos da América

• 3–5 dias após o nascimento
• 1 mês
• 2 meses
• 4 meses
• 6 meses
• 9 meses
• 12 meses
• Anual

Elementos da consulta de rotina

• História clínica e exame objetivo:
  • Geral: avaliar a atenção, o tónus e o vigor
  • Ocular: avaliar o reflexo vermelho, a simetria e a motilidade
  • Cardíaco: avaliar a presença de novos sopros ou alterações do ritmo/frequência
  • Abdómen: avaliar a existência de massas palpáveis ou de hérnias
  • Musculoesquelético: avaliar a existência de displasia da anca do desenvolvimento (recém-nascido), força e amplitude de movimento adequada
  • Neurológico: garantir o término adequado dos reflexos primitivos
  • Pele: avaliar a coloração e verificar se há lesões cutâneas
• Altura e peso:
  • Devem ser medidas a cada consulta, se possível com os mesmos instrumentos, e registado num gráfico de crescimento
  • A monitorização do padrão de crescimento ao longo das curvas traçadas é mais importante do que o valor absoluto.
  • Desvios significativos (> 2 desvios padrão) da curva traçada (alteração no padrão de crescimento) são preocupantes e requerem avaliação adicional.
• Medição do perímetro cefálico:
  • Também deve ser registado e monitorizado no gráfico de crescimento
  • O aumento do perímetro cefálico para > percentil 97 para a idade é um sinal de alarme para a existência de hidrocefalia ou tumor.
  • A diminuição do perímetro cefálico (microcefalia) < percentil 3 para a idade é um sinal de alarme para possíveis infeções congénitas por TORCH (toxoplasmose, outros agentes, rubéola, citomegalovírus, herpes simples)
• Avaliação do estado alimentar/nutricional:
  • Discutir a frequência, a quantidade e o tipo de alimentação.
  • Para os lactentes amamentados, a adequação da pega e o posicionamento durante a amamentação, a eficácia percecionada da amamentação, bem como as preocupações ou desafios colocados devem ser abordados em cada consulta.
  • Disponibilizar orientação; disponibilizar serviços especializados de apoio à amamentação, se necessário.
  • Aos 4–6 meses, aconselhar acerca da transição para alimentos sólidos.
• Avaliação dos marcos de desenvolvimento
• Vacinação
• Rastreios adicionais
• Fornecer recomendações antecipatórias e aconselhamento aos pais
• Abordar quaisquer preocupações dos pais/cuidadores

Alimentação e Nutrição

Recomendações gerais sobre a alimentação

• Os períodos de amamentação devem ocorrer sob demanda ou aproximadamente a cada 2–3 horas; num total de 8–12 períodos por dia.
• Um período de amamentação geralmente dura 20 minutos.
• Segurar o lactente durante a amamentação; não apoie o biberão sem o segurar, se o lactente estiver a ser alimentado por biberão.
• Não colocar no micro-ondas leite extraído ou leite de fórmula, dado que tal pode causar queimaduras devido a temperaturas inconsistentes.

Amamentação

O aleitamento materno é a principal fonte nutritiva do lactente, sendo recomendado como forma exclusiva de alimentação durante os primeiros 6 meses de vida, com a sua manutenção até aos 2 anos.

O leite humano maduro contém os nutrientes necessários para o lactente e fornece anticorpos desenvolvidos pela mãe, protegendo o lactente contra infeções à medida que o seu sistema imunológico se desenvolve.

Benefícios para o lactente:

• As imunoglobulinas do leite materno conferem imunidade passiva ao lactente, com ↓ do risco de infeções
• Melhora a função e a motilidade GI
• ↓ do risco de asma, alergias, obesidade, diabetes e síndrome da morte súbita infantil

Benefícios para a mãe:

• Aumenta o vínculo mãe-lactente
• Involução uterina mais rápida
• ↓ do risco de cancro do ovário e da mama
• Perda de peso materno mais rápida
• Método de contraceção

Armazenamento do leite materno:

• Temperatura ambiente (aproximadamente 25°C): ≤ 4 horas
• Frigorífico: ≤ 4 dias
• Congelador: idealmente até 6 meses; aceitável até 12 meses

Se houver dificuldades na amamentação, deve ser fornecido leite materno extraído ao lactente.

Os lactentes amamentados não devem ser encorajados a iniciar fórmula, com exceção das seguintes situações:

• Produção de leite materno inadequada
• Lactente com sinais de desidratação, como diminuição da produção de urina (pode indicar ingestão insuficiente de leite)
• Existem contraindicações para a amamentação:
  • Materna: certas infeções (e.g., HIV e Tuberculose) e o consumo de substâncias ou fármacos que podem ser transmitidos através do leite materno
  • Lactente: certos erros inatos do metabolismo (por exemplo, galactosemia e fenilcetonúria)

Alimentação com fórmula

Se um lactente é alimentado com fórmula, é importante discutir o tipo de fórmula utilizada:

• Fórmula à base de leite: escolha mais comum e também de 1.ª linha
• Fórmula à base de soja: também é uma opção, mas não apresenta nenhum benefício prático em relação à fórmula à base de leite
• Fórmulas hidrolisadas especiais (e.g., alimentum): podem ser usadas para a verdadeira alergia à proteína do leite
• Elevado grau de alergia cruzada entre as fórmulas à base de leite e à base de soja: se existir uma verdadeira alergia ao leite não se deve usar a fórmula à base de soja

A adequabilidade da combinação e da proporção de fórmula em pó para água deve ser revista.

Aconselhamento nutricional adicional

• Suplementação
  • Suplementação com vitamina D em lactentes amamentados
  • Suplementação diária com ferro em lactentes prematuros com idade < 6 meses
  • Suplementação com flúor em lactentes com ≥ 6 meses se o abastecimento local de água não tiver fluoretação adequada
• Introdução gradual de alimentos sólidos a partir dos 4–6 meses
  • Os cereais de arroz enriquecidos com ferro são o alimento de introdução inicial recomendado.
  • Introdução de apenas 1 novo alimento por semana na dieta de uma criança para facilitar a identificação de quaisquer possíveis alergias alimentares.
• Não introduzir o leite de vaca antes de 1 ano de idade.
• O mel não deve ser introduzido em lactentes com idade < 1 ano por risco de botulismo.

Desenvolvimento dos 0–12 Meses

Parâmetros de crescimento

• Peso
  • Duplicação do peso ao nascimento aos 4 meses
  • Triplicação do peso ao nascimento aos 12 meses
• Comprimento/altura
  • Deve aumentar > 30% em relação ao comprimento ao nascimento aos 6 meses
  • Deve aumentar em cerca de 50% em relação ao comprimento ao nascimento aos 12 meses
• Taxa de crescimento do perímetro cefálico
  • Maior crescimento nos primeiros 3 meses de vida (aproximadamente 5 cm)
  • Desacelera gradualmente aos 12 meses, com a redução da taxa para aproximadamente 1 cm entre os 9 e os 12 meses
• A evolução inadequada destes parâmetros para a idade (atraso de crescimento) requer uma avaliação mais aprofundada das condições subjacentes:
  • Problemas com a alimentação
  • Possível negligência
  • Condições patológicas que interferem com a absorção de nutrientes
  • Condições que causam uma perda excessiva de calorias

Marcos de desenvolvimento

• São marcadores ou marcos definidos em idades específicas para avaliar o desenvolvimento em lactentes e crianças nas seguintes áreas:
  • Motricidade grossa
  • Motricidade fina
  • Desenvolvimento da linguagem
  • Competências sociais
  • Competências cognitivas
• Representa o que é expectável em média:
  • O tempo que cada criança necessita para atingir os diferentes marcos é variável.
  • Quando uma criança não atinge um marco, tal deve ser reconhecido, mas pode não representar uma preocupação imediata.
  • O atraso persistente ou a falha global no atingimento dos marcos com uma duração superior à esperada pode justificar uma avaliação adicional, bem como apoio e referenciação extra para ajudar a criança a desenvolver as habilidades e as competências adequadamente.
  • No atraso do desenvolvimento, quanto mais precoce a intervenção, melhor o resultado final para a criança.
• Sinais de alarme do desenvolvimento:
  • Persistência dos reflexos primitivos numa idade > 6 meses.
  • Uso predominante de apenas 1 mão (direita/esquerda) numa idade < 12 meses.

Vacinação

• Múltiplas vacinas estão rotineiramente recomendadas para lactentes.
• As vacinas combinadas são frequentemente utilizadas para reduzir o número de injeções administradas
• As vacinas são geralmente administradas via IM ou via SC, com exceção da vacina contra rotavírus, administrada oralmente.
• Se falha no esquema vacinal:
  • Esquemas de recuperação: redução do intervalo de tempo necessário entre as doses da vacina
  • Sem necessidade de recomeçar o esquema se foi previamente iniciado

Rastreios de Saúde

• Rastreio auditivo:
  • Deve ser realizado previamente à alta ao nascimento
  • Realizar até ao 1 mês de idade se não tiver sido efetuado no hospital
• Rastreio da acuidade visual: realizado pelo menos uma vez entre os 3 e os 5 anos
• Anemia por deficiência de ferro:
  • Avaliação do risco em conjunto com a avaliação sérica da hemoglobina e do hematócrito
  • A recomendação é avaliar uma vez entre os 9 e os 12 meses de idade.
• Chumbo: Avaliar os níveis séricos de chumbo em todos os lactentes.
  • Rastreio inicial aos 12 meses se baixo risco, 6 meses se alto risco
  • A exposição ao chumbo pode levar a danos neurológicos permanentes.

Problemas Agudos

Os cuidadores devem ser aconselhados a procurar uma avaliação adicional imediata perante algum dos seguintes sinais ou sintomas:

• Temperatura retal > 38°C (100,4°F) num lactente com < 57 dias
• Temperatura retal > 38,5°C (101,3°F) num lactente com ≥ 57 dias
• Diminuição da atenção:
  • Alimentação persistentemente diminuída
  • Letargia, dormir mais do que o habitual e não despertar facilmente
• Ausência de lágrimas ao chorar (sinal de desidratação)
• Ausência de fraldas molhadas > 6 horas
• Dificuldade ao respirar:
  • Aumento da frequência respiratória
  • Uso dos músculos acessórios da respiração
  • Respiração ruidosa
• Alterações na coloração da pele:
  • Tonalidade azulada (cianose)
  • Amarelecimento da pele (icterícia)
  • Nova erupção cutânea
  • Novo hematoma
• Irritabilidade: choro inconsolável persistente
• Convulsão
• Vómitos por > 24 horas, vómitos fortes/em jato ou vómitos que contêm sangue ou bile (coloração verde)
• Diarreia:
  • > 8 dejeções em 8 horas
  • Fezes com sangue, pus ou muco.
• Lactentes não amamentados que não apresentam dejeções por > 3 dias, sobretudo se associado a vómitos ou irritabilidade

Cuidados Antecipatórios e Aconselhamento

Sono

• Sempre em decúbito dorsal e evicção da presença de cobertores/brinquedos/proteções laterais na cama para redução do risco de SMSI
• Padrão e duração do sono:
  • 14–17 horas/dia para os recém-nascidos
  • 12–15 horas/dia para os lactentes
  • Despertar noturno pouco frequente a partir dos 6 meses
  • Enfatizar a rotina para dormir

Cuidados com o cordão umbilical

• Manter o coto limpo e seco; usar apenas água e gaze.
• O coto geralmente cai em 2 a 3 semanas.
• Monitorizar sinais de infeção: eritema localizado, edema, dor, cheiro e/ou secreção amarelada do coto
• Risco de hemorragia se o coto for puxado em vez de cair naturalmente.
• Por vezes, verifica-se o desenvolvimento de um nódulo húmido, de coloração rosa ou vermelha (granuloma) no umbigo, com drenagem de um fluido amarelado.
  • O granuloma umbilical é a causa mais comum de massa umbilical.
  • O tratamento mais comum é com nitrato de prata.
  • O tratamento alternativo é a ligadura com suturas durante a consulta.

Prevenção do eritema da fralda

• O eritema da fralda geralmente resulta de irritação, infeção bacteriana ou fúngica.
• Procurar eritema, descamação, feridas ou bolhas nas nádegas e na área genital sob a fralda.
• Dicas para prevenir e tratar o eritema da fralda:
  • Manter a pele limpa e seca.
  • Trocar a fralda o mais rápido possível após urinar ou evacuar.
  • Não utilizar toalhitas que contenham álcool ou cheiro.
  • As fraldas devem estar largas, e não excessivamente apertadas, para permitir o fluxo de ar.
  • Colocar o lactente numa toalha e não colocar de imediato a fralda, para expor a pele ao ar.
  • Considerar pomadas de barreira com óxido de zinco ou vaselina.

Uso de chupeta

• Reduz o risco de SMSI durante 6 meses
• Aumenta o risco de otite média e sibilância
• O desmame deve ser iniciado aos 6 meses

Segurança infantil

• Instalação da cadeirinha no carro
  • As cadeirinhas devem ser colocadas na parte traseira do veículo e devem estar voltados para trás até que a criança tenha ≥ 20 lb e ≥ 1 ano.
  • A cadeirinha não deve ser colocado num lugar com airbag ligado.
• Manutenção da temperatura da água programada para < 110°F (43°C) para evitar queimaduras acidentais.
• Retirar as armas de fogo do domicílio.
• Manutenção dos alarmes de fumo e de monóxido de carbono.
• Preocupações relativas a abuso/negligência: achados na história clínica que não correspondam aos achados ao exame físico devem levantar a suspeita de abuso ou negligência.
  • Múltiplas lesões em vários estadios de cicatrização
  • Hematomas de localização atípica numa criança que ainda não tem mobilidade
  • Lesões padronizadas, como aquelas que ocorrem com cigarros ou queimaduras de imersão
  • Presença de hemorragia retiniana
  • Presença de fraturas metafisárias em “alça de balde” ou “canto”

Outros

• A 1.ª consulta dentária deve ocorrer após a erupção do 1.º dente ou até aos 12 meses.
• Lactentes do sexo feminino podem apresentar corrimento vaginal branco leitoso ou tingido de sangue na 1.ª semana de vida, o que é natural devido à perda da influência hormonal materna, com preocupação dos pais.
• Recomendação de “tempo livre” para os pais, para que não fiquem sobrecarregados

Relevância Clínica

As seguintes condições são relevantes para a prestação de cuidados de saúde infantil.

• Atraso de crescimento (FTT, pela sigla em inglês): crescimento e ganho ponderal subótimos numa criança. As causas de FTT podem ser orgânicas ou não orgânicas, sendo a maioria dos casos por ingestão calórica inadequada. A história clínica e o exame físico orientam a investigação, o que auxilia na determinação da causa subjacente. Uma abordagem multidisciplinar é adotada na gestão das causas não orgânicas de FTT, enquanto que as causas orgânicas requerem uma abordagem do processo patológico subjacente. É importante reconhecer e tratar o FTT para evitar atrasos no desenvolvimento.
• Cólica: choro paroxístico intenso e persistente com irritabilidade num lactente saudável sem justificação aparente que tende a ocorrer no final da tarde ou à noite. O lactente chora > 3 horas por dia, > 3 dias por semana, por > 3 semanas. A etiologia da cólica é desconhecida. A cólica ocorre mais frequentemente nos primeiros meses de vida, com resolução espontânea aos 4 meses. A história e o exame objetivo permitem o diagnóstico. A abordagem envolve a tranquilização dos pais e o ensino de técnicas calmantes do lactente.
• Icterícia do recém-nascido: pode ocorrer por hiperbilirrubinemia indireta (fisiológica), hiperbilirrubinemia direta (patológica) ou pelo leite materno. Manifestação clínica com cor amarelada dos olhos e da pele, com agravamento. Se a icterícia for patológica, podem também apresentar hepatomegalia, letargia e diminuição da apetência alimentar. A icterícia patológica geralmente desenvolve-se nas primeiras 24 horas de vida. A icterícia fisiológica desenvolve-se a partir das 36 às 48 horas de vida e geralmente desaparece ao 10.º dia de vida. A icterícia do leite materno desenvolve-se na 2.ª à 3.ª semana de vida. A abordagem envolve a aplicação de fototerapia UV e, em casos graves, exsanguíneo-transfusão.
• Displasia do desenvolvimento da anca: distúrbio da articulação da anca caraterizada por instabilidade, que resulta em subluxação ou luxação da mesma. Os achados ao exame físico incluem laxidez da anca, diminuição do movimento ou assimetria dos membros inferiores. A displasia do desenvolvimento da anca ocorre geralmente em lactentes do sexo feminino saudáveis e frequentemente não apresentam uma causa identificável. A imagiologia facilita o diagnóstico. O tratamento de lactentes ≤ 6 meses geralmente envolve um aparelho de Pavlik, enquanto que o tratamento de lactentes com > 6 meses geralmente implica redução cirúrgica aberta ou fechada.
• Doença febril: sobretudo por infeção do trato urinário (ITU), sépsis bacteriana, meningite e pneumonia em lactentes com < 2 meses. É comum a associação com letargia e diminuição da apetência alimentar. Dependendo da idade da criança, a investigação inclui hemogram, hemocultura, urinálise/urocultura, punção lombar e radiografia. Lactentes < 30 dias febris estão em elevado risco de sépsis neonatal e requerem uma investigação completa, internamento e antibioterapia endovenosa. Quanto menor a idade do lactente, mais extensa será a investigação necessária.
• Vírus sincicial respiratório (VSR): a principal causa de bronquiolite e pneumonia viral em lactentes e crianças pequenas. O vírus sincicial respiratório é uma causa frequente de hospitalização em lactentes. A manifestação clínica pode incluir tosse, sibilância, dificuldade respiratória, irritabilidade, letargia e má apetência alimentar. O diagnóstico é clínico; a utilidade do teste nasofaríngeo de PCR e da radiografia de tórax é questionável, mas estes podem permitir a confirmação da doença. A abordagem é de suporte, incluindo oxigenoterapia, alimentação por sonda nasogástrica e ventilação mecânica em casos graves.
• Croup: também conhecido por laringotraqueobronquite. O croup é uma patologia respiratória comum em lactentes e crianças pequenas. Esta doença é causada por vários vírus, sendo o mais comum o vírus parainfluenza. A apresentação clínica inclui febre baixa, estridor inspiratório, tosse laríngea e respiração ruidosa ou difícil. O diagnóstico é geralmente realizado através da história clínica e do exame objetivo. A abordagem inclui a administração de epinefrina racémica e de dexametasona.
• Anomalias do reflexo vermelho: a avaliação do reflexo vermelho ou do reflexo dos olhos é um aspeto importante do exame do recém-nascido para a deteção precoce de condições potencialmente ameaçadoras da visão ou mesmo fatais, como a catarata, o retinoblastoma ou outras patologias oculares. O reflexo vermelho é avaliado numa sala escura com um oftalmoscópio, e deve estar presente e simétrico em ambos os olhos. Se o reflexo vermelho for assimétrico ou ausente, ou se forem observadas manchas escuras ou brancas, o recém-nascido deve ser encaminhado para Oftalmologia Pediátrica.