Atención del Lactante

Controles de Niño Sano

Los controles de niño sano son visitas programadas en edades cruciales en el desarrollo de un niño. Estos controles son necesarios para evaluar la salud en general, para proporcionar servicios preventivos, para el tamizaje temprano de enfermedades y anomalías y para el manejo rápido de problemas de salud.

Esquema en Estados Unidos

• 3–5 días después del nacimiento
• 1 mes
• 2 meses
• 4 meses
• 6 meses
• 9 meses
• 12 meses
• Anual

Componentes del control del niño sano

• Antecedentes y examen físico:
  • General: Evalúe el estado de alerta, el tono, el vigor.
  • Ocular: Evalúe el reflejo rojo, la simetría y la movilidad.
  • Cardíaco: Evalúe la presencia de nuevos soplos o alteraciones del ritmo/frecuencia.
  • Abdomen: Evalúe si hay masas palpables o hernias.
  • Músculo-esquelético: Evalúe si hay displasia de cadera (neonato), fuerza adecuada y rango de movimiento.
  • Neurológico: Asegure la resolución adecuada de los reflejos primitivos.
  • Piel: Evalúe la coloración y compruebe si hay lesiones cutáneas.
• Talla y peso:
  • Debe medirse en cada visita, con los mismos instrumentos si es posible, y representarse en una tabla de crecimiento.
  • Monitorear el patrón de crecimiento a lo largo de las curvas trazadas es más importante que el valor absoluto.
  • Las desviaciones significativas (> 2 desviaciones estándar) de la curva trazada (cambio en los patrones de crecimiento) son preocupantes y requieren evaluación adicional.
• Medición del perímetro cefálico:
  • También debe trazarse y monitorearse en la tabla de crecimiento.
  • El aumento del perímetro cefálico > al percentil 97 para la edad debe hacer sospechar de hidrocefalia o un tumor.
  • La disminución del perímetro cefálico (microcefalia) < 3.er percentil para una edad determinada debe preocupar por posibles infecciones congénitas por TORCH (toxoplasmosis, otros agentes, rubéola, citomegalovirus, herpes simple).
• Evaluación del estado nutricional/alimentario:
  • Analice la frecuencia, la cantidad y el tipo de alimentación.
  • Para los bebés en lactancia materna, el agarre correcto y la posición durante las tomas, la efectividad percibida de las tomas y las inquietudes o desafíos deben abordarse en cada visita.
  • Ofrezca orientación; ofrezca servicios especializados de apoyo a la lactancia materna, si es necesario.
  • A los 4–6 meses, brinde consejos sobre la transición a alimentos sólidos.
• Evaluación de los hitos del desarrollo
• Inmunizaciones
• Tamizajes adicionales
• Proporcione orientación y asesoramiento anticipatorios a los padres.
• Aborde cualquier inquietud de los padres/cuidadores.

Alimentación y Nutrición

Pautas generales de alimentación

• La alimentación debe realizarse a demanda o aproximadamente cada 2–3 horas; 8–12 por día.
• Una alimentación suele durar 20 minutos.
• Sostenga al bebé mientras lo alimenta; no apoye el biberón si está alimentando con biberón.
• No caliente en el microondas ni la leche ordeñada ni la leche de fórmula, ya que esto puede provocar escaldaduras debido a temperaturas inconsistentes.

Lactancia materna

La lactancia materna es la principal fuente de nutrición de los lactantes y se recomienda como medio exclusivo de alimentación durante los 1.eros 6 meses de vida, con continuación hasta los 2 años de edad.

La leche materna madura contiene los nutrientes necesarios para el bebé y proporciona anticuerpos formados por la madre, que protegen al bebé contra infecciones a medida que se desarrolla el sistema inmunitario.

Beneficios para el lactante:

• Las inmunoglobulinas de la leche materna confieren inmunidad pasiva al lactante para ↓ el riesgo de infecciones.
• Mejora la función y la motilidad gastrointestinal.
• ↓ Riesgo de asma, alergias, obesidad, diabetes y síndrome de muerte súbita del lactante.

Beneficios para la madre:

• Aumenta el vínculo entre la madre y el bebé.
• Constricción uterina más rápida
• ↓ Riesgo de cáncer de ovario y de mama
• Pérdida más rápida de peso materno
• Método anticonceptivo

Almacenamiento de la leche materna:

• Temperatura ambiente (aproximadamente 77 °F): ≤ 4 horas
• Refrigerador: ≤ 4 días
• Congelador: 6 meses ideal; hasta 12 meses es aceptable.

Si hay problemas con la lactancia materna, se debe administrar leche materna ordeñada al lactante.

No se debe alentar a los lactantes amamantados a beber fórmula excepto en las siguientes situaciones:

• Producción inadecuada de leche materna
• Infante que muestra signos de deshidratación, como disminución de la diuresis (puede indicar una ingesta inadecuada de leche).
• Existen contraindicaciones para la lactancia materna:
  • Materna: ciertas infecciones (e.g., VIH y tuberculosis) y uso de sustancias o medicamentos que pueden pasar a través de la leche materna
  • Lactante: ciertos errores innatos del metabolismo (e.g., galactosemia, fenilcetonuria)

Alimentación con fórmula

Si se alimenta a un lactante con fórmula, es importante analizar el tipo de fórmula que se utiliza:

• Fórmula a base de leche: la opción más común y de 1.era línea
• Fórmula a base de soja: También es una opción, pero su uso no tiene ningún beneficio real en comparación a la fórmula a base de leche.
• Fórmulas especiales hidrolizadas (e.g., alimentum): Pueden usarse para personas con una verdadera alergia a las proteínas de la leche.
• Alto nivel de alergia cruzada entre fórmulas a base de leche y fórmulas a base de soja: Si existe una verdadera alergia a la leche, no debe usar fórmula a base de soja.

Se debe revisar la mezcla apropiada y la proporción de fórmula en polvo con respecto al agua.

Asesoramiento nutricional adicional

• Suplementacion
  • Suplementos de vitamina D en lactantes amamantados
  • Suplementos diarios de hierro para lactantes < 6 meses que nacieron pretérmino
  • Suplementos de fluoruro en lactantes ≥ 6 meses de edad si el suministro de agua local tiene una fluoración inadecuada
• Puede comenzar a introducir alimentos sólidos gradualmente a partir de los 4–6 meses de edad aproximadamente.
  • El cereal de arroz fortificado con hierro es el alimento de destete inicial recomendado.
  • Solo se debe introducir 1 alimento nuevo por semana en la dieta de un lactante para ayudar a identificar fácilmente cualquier alergia alimentaria potencial.
• No le dé leche de vaca antes del año de edad.
• No se debe administrar miel a bebés < 1 año debido al riesgo de botulismo.

Desarrollo de 0–12 meses

Parámetros de crecimiento

• Peso
  • Dobla el peso al nacer a los 4 meses.
  • Triplica el peso al nacer al año.
• Talla/longitud
  • Debería aumentar > 30% en relación con la longitud del nacimiento a los 6 meses de edad.
  • Debería aumentar aproximadamente un 50% en relación con la longitud del nacimiento al año de edad.
• Tasa de crecimiento del perímetro cefálico
  • Mayor crecimiento en los primeros 3 meses de vida (aproximadamente 5 cm)
  • Se ralentiza gradualmente a los 12 meses de edad, con una tasa que cae a aproximadamente 1 cm entre los 9 y 12 meses de edad.
• El crecimiento inadecuado de estos parámetros para la edad (retraso del crecimiento) requiere una evaluación adicional de condiciones subyacentes:
  • Problemas con la alimentación
  • Posible negligencia
  • Condiciones patológicas que afectan la absorción de nutrientes
  • Condiciones que causan una pérdida excesiva de calorías

Hitos del desarrollo

• Marcadores o hitos establecidos en edades específicas para evaluar el desarrollo apropiado en bebés y niños en las siguientes áreas:
  • Habilidades motoras gruesas
  • Habilidades motoras finas
  • Desarrollo del lenguaje
  • Habilidades sociales
  • Habilidades cognitivas
• Representa lo que se espera en promedio:
  • El tiempo que cada niño necesita para alcanzar los hitos varía.
  • Cuando un niño no alcanza un hito, debe tenerse en cuenta, pero puede que no sea una preocupación inmediata.
  • El retraso persistente o la falta global de logro de los hitos más de lo esperado pueden justificar una evaluación y apoyo adicionales y referencias para ayudar al niño a desarrollar habilidades y destrezas de manera adecuada.
  • En casos de retraso en el desarrollo, cuanto antes sea la intervención, mejor será el resultado final para el niño.
• Alarmas en el desarrollo:
  • Los reflejos primitivos persisten > 6 meses de edad.
  • Uso predominante de una sola mano (diestros/zurdos) < 12 meses de edad.

Inmunizaciones

• Se recomiendan múltiples vacunas de rutina para los lactantes.
• Vacunas combinadas que a menudo se utilizan para reducir el número de inyecciones administradas.
• Las vacunas se administran típicamente por vía intramuscular o subcutánea, excepto la vacuna contra el rotavirus, que se administra por vía oral.
• Si se olvidan las vacunas:
  • Esquemas de recuperación: reducción del intervalo de tiempo necesario entre dosis de la vacuna
  • No es necesario que comience la serie de nuevo si ya se inició.

Tamizajes de Salud

• Examen de audición:
  • Debe realizarse antes del alta al nacer.
  • No más tarde de 1 mes de edad si no se realiza en el hospital
• Examen de agudeza visual: realizado al menos una vez entre los 3 y los 5 años de edad
• Anemia por deficiencia de hierro:
  • Evaluación de riesgos junto con pruebas de hemoglobina y hematocrito séricos
  • Se recomienda realizar una prueba entre los 9 y los 12 meses de edad.
• Plomo: Solicite los niveles de plomo en suero en todos los bebés.
  • Tamizaje inicial a los 12 meses si es de bajo riesgo, a los 6 meses si es de alto riesgo
  • La exposición al plomo puede provocar daños neurológicos permanentes.

Preocupaciones Agudas

Se debe aconsejar a los cuidadores que busquen evaluación adicional inmediatamente si se presenta alguno de los siguientes signos o síntomas.

• Temperatura rectal > 38 °C (100,4 °F) en un lactante < 57 días
• Temperatura rectal > 38,5 ° C (101,3 °F) en un lactante ≥ 57 días
• Disminución del estado de alerta:
  • Disminución persistente de la ingesta
  • Letargo, dormir más de lo habitual y no despertarse fácilmente
• Ausencia de lágrimas al llorar (signo de deshidratación)
• Sin pañales mojados > 6 horas
• Respiración dificultosa:
  • Aumento de la frecuencia respiratoria
  • Uso de músculos respiratorios accesorios
  • Respiración ruidosa
• Cambios en la coloración de la piel:
  • Tinte azulado (cianosis)
  • Coloración amarillenta de la piel (ictericia)
  • Nueva erupción
  • Nuevos hematomas
• Irritabilidad: llanto inconsolable persistente
• Tiene una convulsión
• Vómitos > 24 horas, vómitos incohersibles/en proyectil o vómitos que contienen sangre o bilis (coloración verde)
• Diarrea:
  • > 8 deposiciones en 8 horas
  • Las heces contienen sangre, pus o moco.
• Lactantes no amamantados que no defecan durante > 3 días, especialmente si está acompañado de vómitos o irritabilidad.

Orientación y Asesoramiento Anticipatorios

Sueño

• Siempre boca arriba y evite las cobijas/juguetes/protectores para reducir el riesgo del síndrome de muerte súbita del lactante.
• Patrón y duración del sueño:
  • 14–17 horas /día para recién nacidos
  • 12–15 horas/día para lactantes
  • Despertar nocturno poco frecuente a los 6 meses de edad
  • Haga hincapié en la rutina a la hora de dormir.

Cuidado del cordón umbilical

• Mantenga el muñón limpio y seco; use agua y una gasa solamente.
• El muñón suele caerse en 2–3 semanas.
• Monitorizee los signos de infección: eritema localizado, hinchazón, dolor a la palpación, olor y/o secreción amarillenta del muñón.
• Puede producirse sangrado si se tira o arranca el muñón en lugar de caerse de forma natural.
• A veces, se puede desarrollar un bulto de tejido húmedo, rosado o rojo (granuloma) en el ombligo y drenar un líquido amarillento.
  • El granuloma umbilical es la causa más común de una masa umbilical.
  • El tratamiento más común es con nitrato de plata.
  • El tratamiento alternativo es la ligadura con suturas en el consultorio.

Prevención de la dermatitis del pañal

• La dermatitis del pañal generalmente es el resultado de irritación, infección bacteriana o candidiasis.
• Vigile por enrojecimiento, descamación, erosiones o ampollas en los glúteos y el área genital debajo del pañal.
• Consejos para prevenir y tratar la dermatitis del pañal:
  • Mantenga la piel limpia y seca.
  • Cambie el pañal lo antes posible después de orinar o defecar.
  • No use toallitas que contengan alcohol o fragancias.
  • Los pañales deben estar holgados, no demasiado apretados, para permitir el flujo de aire.
  • Coloque al bebé sobre una toalla y déjelo sin pañal para exponer la piel al aire.
  • Considere ungüentos de barrera con base de óxido de zinc o vaselina.

Uso de chupete

• Reduce el riesgo del síndrome de muerte súbita del lactante hasta los 6 meses.
• Aumenta el riesgo de otitis media y sibilancias.
• El destete debe comenzar a los 6 meses.

Seguridad del lactante

• Instalación del asiento de automóvil
  • Los asientos para el automóvil deben colocarse en la parte trasera del vehículo y deben estar orientados hacia atrás hasta que el niño pese ≥ 20 lb y tenga ≥ 1 año de edad.
  • El asiento para el automóvil no debe colocarse en un asiento con bolsa de aire.
• Mantenga la temperatura del agua configurada a < 110 °F (43 °C) para evitar quemaduras accidentales.
• Retire las armas de fuego de la casa.
• Mantenga encendidas las alarmas de humo y monóxido de carbono.
• Preocupación por abuso/negligencia: Los signos en el examen físico y antecedentes que no coincidan con los hallazgos físicos deben levantar sospechas de abuso o negligencia.
  • Múltiples lesiones en varias etapas de curación
  • Moretones en lugares extraños en un lactante que aún no se moviliza
  • Lesiones con patrones, como las que pueden ocurrir con las quemaduras por cigarrillo o por inmersión
  • Presencia de hemorragia retiniana
  • Presencia de fracturas metafisarias en «asa de balde» o en «pico»

Otros

• La 1.era visita al dentista debe realizarse después de la erupción del 1.er diente o antes de los 12 meses de edad.
• Las niñas pueden tener flujo vaginal teñido de sangre o de color blanco lechoso en la 1.era semana de vida, esto es normal debido a la deprivación hormonal materna, pero a menudo preocupa a los padres.
• Recomendaciones de descansos para los padres, para que no se sientan abrumados.

Relevancia Clínica

Las siguientes condiciones son relevantes para aquellos involucrados en la prestación de cuidados infantiles.

• Retraso en el crecimiento: Aumento de peso y crecimiento subóptimos en un niño. Las causas del retraso en el crecimiento pueden ser orgánicas o inorgánicas, y la mayoría de los casos se deben a una ingesta calórica inadecuada. La historia clínica y el examen físico guían el diagnóstico, lo que ayuda a descubrir la causa subyacente. Se adopta un enfoque multidisciplinario en el tratamiento de las causas inorgánicas de retraso del crecimiento, mientras que las causas orgánicas requieren el tratamiento del proceso patológico subyacente. Es importante reconocer y tratar el retraso en el seguimiento para evitar retrasos en el desarrollo.
• Cólico: Llanto paroxístico persistente e intenso e irritabilidad en un bebé sano sin razón aparente que tiende a ocurrir al final de la tarde o en la noche. El lactante llora > 3 horas al día > 3 días a la semana para > 3 semanas. La etiología del cólico no está clara. El cólico ocurre con mayor frecuencia en los 1eros meses de vida, con resolución espontánea a los 4 meses. La historia y el examen conducen al diagnóstico. El manejo implica técnicas tranquilizadoras y relajantes por parte de los padres.
• Ictericia del recién nacido: Puede deberse a hiperbilirrubinemia indirecta (fisiológica), hiperbilirrubinemia directa (patológica) o leche materna. Los síntomas incluyen empeoramiento de la coloración amarillenta de los ojos y la piel. Aquellos con ictericia patológica también pueden tener hepatomegalia, letargo y pobre ingesta. La ictericia patológica a menudo se presenta en las 1eras 24 horas de vida. La ictericia fisiológica se presenta dentro de las 36–48 horas de vida y por lo general se resuelve hacia el 10.mo día de vida. La ictericia por lactancia materna se presenta en la 2.da–3.era semana de vida. El tratamiento incluye fototerapia UV y, en casos graves, exanguinotransfusiones.
• Displasia de cadera: Trastorno de la articulación de la cadera caracterizado por inestabilidad de la cadera, que da como resultado una subluxación o dislocación de la cadera. A la examinación se puede evidenciar laxitud de la cadera, disminución del movimiento o asimetría de las piernas. La displasia de caderas ocurre con mayor frecuencia en niñas por lo demás sanas y, a menudo, no tiene una causa identificable. Las imágenes ayudan al diagnóstico. El tratamiento de los lactantes ≤ 6 meses a menudo implica un arnés de Pavlik, mientras que los niños> 6 meses de edad a menudo requieren una reducción quirúrgica abierta o cerrada.
• Enfermedad febril: Más comúnmente debido a infecciones del tracto urinario, sepsis bacteriana, meningitis y neumonía en bebés < 2 meses de edad. El letargo y la pobre ingesta son comunes. Dependiendo de la edad del lactante, el abordaje diagnóstico incluye hemocultivo, hemocultivo, análisis de orina/cultivo de orina, punción lumbar y radiografías. Los lactantes febriles < 30 días de edad tienen un alto riesgo de sepsis neonatal y requieren un abordaje diagnóstico completo, ingreso y antibióticos intravenosos. Cuanto más joven es el lactante, más extensa es la evaluación necesaria.
• Virus sincitial repsiratorio: Causa principal de bronquiolitis y neumonía viral en bebés y niños pequeños. El virus sincitial respiratorio es una causa frecuente de hospitalización en los lactantes. Los lactantes pueden presentar tos, sibilancias, dificultad para respirar, irritabilidad, letargo y pobre ingesta. El diagnóstico es clínico; la utilidad de la prueba de PCR nasofaríngea y la radiografía de tórax es cuestionable, pero pueden ayudar a confirmar los casos. El tratamiento es de soporte, que incluye oxígeno, alimentación por sonda nasogástrica y ventilación mecánica en casos graves.
• Crup: También conocida como laringotraqueobronquitis. El crup es una afección respiratoria común en lactantes y niños pequeños. El crup es causado por una variedad de virus, el más común es el virus de la parainfluenza. La presentación clínica incluye fiebre baja, estridor inspiratorio, tos perruna y respiración ruidosa o dificultosa. El diagnóstico generalmente se realiza a través de la historia clínica y el examen físico. El tratamiento incluye epinefrina racémica y dexametasona.
• Anormalidades del reflejo rojo: La evaluación del reflejo rojo, o reflejo de los ojos, es un aspecto importante del examen del lactante para la detección temprana de afecciones potencialmente mortales o de la visión, como cataratas, retinoblastoma u otras anomalías oculares. El reflejo rojo se evalúa en una habitación oscura con un oftalmoscopio y debe estar presente y ser simétrico en ambos ojos. Si el reflejo rojo es asimétrico o está ausente o si se observan manchas oscuras o blancas, se debe referir a un oftalmólogo pediátrico.