Vesícula Biliar e Vias Biliares: Anatomia

Desenvolvimento

• A vesícula biliar e a árvore biliar começam a desenvolver-se na 3ª a 4ª semanas de gestação.
• Derivada da endoderme
• Divertículo hepático (por vezes denominado broto hepático):
  • Uma bolsa do intestino anterior ventral do tubo intestinal primitivo
  • O broto craniano do divertículo hepático (grande) forma:
    • Fígado
    • Ductos intra-hepáticos
    • Porções extra-hepáticas dos ductos hepáticos
    • Ducto biliar comum: conexão entre o divertículo hepático e o intestino anterior (remanescente do divertículo hepático)
  • O broto caudal do divertículo hepático (pequeno):
    • Vesícula biliar
    • Ducto cístico: conexão entre o broto caudal e o divertículo hepático

Anatomia Geral da Vesícula Biliar

Localização

• No QSD do abdómen
• Imediatamente sob o lobo direito do fígado, na fossa da vesícula biliar
• Conectado à superfície visceral do fígado através da placa cística
• Senta-se no topo da parte superior do duodeno

Estrutura da vesícula biliar

• Forma: saco em forma de pêra
• Tamanho:
  • 7-10 cm de comprimento
  • 4-5 cm de largura
  • Volume: aproximadamente 50 mL
• Fundo:
  • Base arredondada do órgão
  • Geralmente projeta-se um pouco além da margem inferior do fígado
• Corpo:
  • Parte principal do órgão
  • Em contacto direto com:
    • Superfície visceral do fígado
    • Parte superior do duodeno
• Pescoço:
  • Normalmente faz uma curva em forma de S
  • Desemboca no ducto cístico
  • Válvulas espirais (de Heister):
    • Dobras ou válvulas ondulantes no ducto cístico
    • Mantém o ducto aberto para que a bile possa ser facilmente desviada para a vesícula biliar quando os esfíncteres distais estiverem fechados
    • Ajuda a prevenir a libertação de bile no intestino durante aumentos súbitos da pressão intra-abdominal (e.g., tosse) quando os esfíncteres estão fechados

Anatomia Geral da Árvore Biliar

A bile, um fluido digestivo produzido e secretado pelos hepatócitos do fígado, é transportada para a vesícula biliar e intestino delgado por uma série de ductos biliares ramificados, conhecidos coletivamente como árvore biliar.

Ductos biliares intra-hepáticos

Ductos que se originam no fígado. São conhecidos como ductos biliares intra-hepáticos e podem ser divididos em:

• Canalículos biliares:
  • Canais estreitos localizados entre as camadas de hepatócitos dentro dos lóbulos hepáticos (unidades funcionais em forma de hexágono no fígado)
  • Drenam para os ductos biliares no exterior do lóbulo hepático
• Ductos biliares (também chamados de ductos biliares interlobulares):
  • Parte das tríades portais localizadas nos “vértices” de cada lóbulo hepático, que contêm:
    • Arteríolas hepáticas
    • Vénulas portais
    • Ductos biliares
  • No final, drenam para o ducto hepático direito ou esquerdo
• Ductos hepáticos:
  • Segmentos intra-hepáticos e extra-hepáticos
  • Ducto hepático direito: drena o lobo direito do fígado
  • Ducto hepático esquerdo: drena o lobo esquerdo do fígado

Ductos biliares extra-hepáticos

Os ductos biliares extra-hepáticos estão localizados fora do fígado e são contínuos com os ductos biliares intra-hepáticos. Existem muitas variantes anatómicas normais. Estes ductos incluem:

• Segmentos extra-hepáticos dos ductos hepáticos direito e esquerdo
• Ducto hepático comum: formado pela combinação dos ductos hepáticos direito e esquerdo
• Ducto cístico:
  • Via de saída da vesícula biliar
  • Aproximadamente 7 mm de diâmetro
  • Contém válvulas de Heister
  • Muitas variantes anatómicas normais
• Ducto biliar comum:
  • Formado através da combinação do ducto hepático comum e do ducto cístico
  • Tamanho:
    • Aproximadamente 6 mm de diâmetro
    • Aproximadamente 6-8 cm de comprimento
  • Segue posteriormente ao duodeno
  • Atravessa a cabeça do pâncreas, onde se une ao ducto pancreático principal para formar uma tumefação denominada ampola hepatopancreática (também conhecida como ampola de Vater)
    • Localizado na cabeça do pâncreas, pouco antes da sua inserção no intestino delgado
    • Desemboca na parte descendente do duodeno através de uma abertura denominada papila duodenal maior
    • Contém o esfíncter hepatopancreático (também conhecido como esfíncter de Oddi): controla a libertação de bile e suco pancreático

Anatomia Microscópica

Existem 3 camadas primárias na parede da vesícula biliar (de interna para externa):

• Mucosa:
  • Contém sulcos/dobras que se achatam quando a vesícula biliar se enche/distende
  • Células epiteliais colunares simples:
    • Revestem o lúmen da vesícula biliar
    • Contêm bombas de Na⁺-ATP para ajudar a concentrar a bile
    • Conectados uns aos outros através de junções apertadas
    • Espaço intercelular: espaços entre as células epiteliais onde a água é absorvida (incapaz de voltar para o lúmen devido às junções apertadas)
  • Lâmina própria:
    • Tecido conjuntivo colagenoso
    • Contém vasos sanguíneos
• Muscular externa:
  • Fina camada de músculo liso
  • Diretamente abaixo da lâmina própria da mucosa
• Serosa:
  • Camada de tecido conjuntivo
  • Funde-se com a cápsula de Glisson do fígado
• Diferenças entre a parede da vesícula biliar e outros lúmens intestinais:
  • Sem muscularis mucosa (dentro da camada mucosa)
  • Sem camada submucosa
  • O músculo externo é muito mais fino
• Os ductos biliares têm a mesma estrutura que a vesícula biliar (exceto o lúmen dos canalículos biliares, que são revestidos pelos polos apicais dos hepatócitos, sem epitélio)

Neurovasculatura

Sangue e linfáticos

• Suprimento de sangue arterial:
  • Vesícula biliar: artéria cística, que se origina mais frequentemente da artéria hepática direita
  • Ductos hepáticos: ramos da artéria hepática
  • Porção retroduodenal do ducto biliar comum:
    • Artéria pancreáticoduodenal posterior superior
    • Artéria gastroduodenal
• Drenagem venosa:
  • Corpo e fundo da vesícula biliar: pequenas veias que desembocam nos sinusoides hepáticos
  • Pescoço e ducto cístico: veias císticas → veia porta
  • Ducto hepático e colédoco: veia pancreaticoduodenal posterior superior → veia porta
• Drenagem linfática: gânglios císticos → gânglios hepáticos → gânglios celíacos

Inervação

A vesícula biliar e a árvore biliar são inervadas principalmente por 3 nervos/complexos:

• Plexo do nervo celíaco:
  • Fibras simpáticas (estimulam o armazenamento de bile)
    • Relaxamento da vesícula biliar
    • Contração dos músculos do esfíncter
  • Fibras aferentes viscerais → sensação de dor
• Nervo vago: fibras parassimpáticas (desencadeiam a libertação da bile)
  • Contração da vesícula biliar
  • Relaxamento dos músculos do esfíncter
• Nervo frénico direito: fibras aferentes somáticas sensitivas

Funções da Vesícula Biliar e Bile

Funções da vesícula biliar

• Armazenamento de bile:
  • 40–50 mL em condições normais
  • Até 300 mL em casos de obstrução biliar
• Concentração de bile:
  • As bombas mucosas de Na⁺-ATP desviam Na⁺ da bile para a lâmina própria.
  • A água segue o Na⁺ para a lâmina própria (é incapaz de voltar para o lúmen da vesícula biliar devido às junções de oclusão apertadas na superfície)
  • Resulta na concentração de bile dentro do lúmen
• Libertação de bile: a camada muscular contrai para libertar a bile no lúmen intestinal, quando necessário

Bile

A bile é um fluido escuro castanho-esverdeado-amarelado produzido pelo fígado.

• Composição:
  • 97% de água
  • 0,7% de sais biliares: cruciais para a emulsificação de gorduras
  • 0,5% de gorduras, incluindo:
    • Colesterol: para excreção
    • Fosfolípidos: cruciais para a emulsificação
  • 0,2% de bilirrubina:
    • Pigmento primário responsável pela cor da bile (e, finalmente, das fezes)
    • Produto residual da degradação de hemácias senescentes/danificadas no baço
• Funções:
  • Emulsão e absorção de lípidos
  • Absorção de substâncias lipossolúveis, como vitaminas A, D, E e K
  • Excreção de bilirrubina e colesterol
  • Os sais biliares estimulam o movimento intestinal.
  • Ajuda a neutralizar o ácido clorídrico que entra no intestino a partir do estômago (pH da bile: 7,6–8,6)
  • Ação antisséptica contra microrganismos presentes nos alimentos
• Fisiologia básica:
  • Colecistoquinina:
    • Hormona GI que é libertada quando o quimo gorduroso entra no duodeno
    • Causa contração da vesícula biliar e relaxamento do esfíncter de Oddi
  • Os hepatócitos produzem cerca de 500 a 1.000 mL de bile por dia
  • Os ácidos biliares são reabsorvidos no íleo → veia porta → fígado (circulação entero-hepática)

Relevância Clínica

• Colelitíase: presença de cálculos na vesícula biliar. Os cálculos são predominantemente do tipo de colesterol, enquanto os restantes são compostos por bilirrubina (pedras de pigmento) e outros componentes mistos. Os indivíduos são frequentemente assintomáticos, mas podem apresentar cólica biliar (dor intermitente no quadrante superior direito, geralmente após uma refeição gordurosa); a dor é causada por contrações da vesícula biliar em redor das pedras. O diagnóstico é estabelecido pela ultrassonografia.
• Vesícula biliar de porcelana: cálculos biliares crónicos irritam a parede da vesícula biliar, levando a uma extensa deposição de cálcio e paredes duras e quebradiças. A vesícula biliar de porcelana acarreta um risco aumentado de adenocarcinoma da vesícula biliar.
• Colecistite: inflamação da vesícula biliar geralmente resultante da obstrução do ducto cístico por um cálculo biliar. A colecistite apresenta-se com dor abdominal no quadrante superior direito, febre e leucocitose. O diagnóstico é realizado, geralmente, clinicamente e confirmado por ultrassonografia. O tratamento geralmente é cirúrgico (colecistectomia).
• Colangite aguda: condição com risco de vida que se desenvolve como resultado de estase e infeção do trato biliar. A colangite aguda é caracterizada por febre, icterícia e dor abdominal. O choque séptico, o abcesso hepático e a disfunção de múltiplos órgãos são complicações potenciais graves.
• Colangite esclerosante primária: condição inflamatória crónica caracterizada por fibrose e estenose do sistema ductal biliar. A apresentação é com início insidioso de fadiga, prurido e icterícia, podendo evoluir para cirrose e complicações relacionadas com a obstrução biliar. A etiologia exata é desconhecida, mas existe uma forte associação com a doença inflamatória intestinal.
• Cirrose biliar primária: doença crónica que resulta na destruição autoimune dos ductos biliares intra-hepáticos. A apresentação típica é a de uma mulher de meia-idade com prurido, fadiga e dor abdominal no quadrante superior direito. O dano lento ao tecido hepático pode levar a cicatrizes, fibrose e, eventualmente, cirrose.
• Colangiocarcinoma: tipo de cancro que se forma nos ductos biliares. Os fatores de risco incluem colangite esclerosante primária, hepatolitíase, fibrose cística, cirrose, hepatite B e C e certos parasitas hepáticos. O colangiocarcinoma apresenta-se com icterícia, prurido, dor abdominal, fezes cor de barro e fadiga.
• Icterícia: pele e/ou escleras anormalmente amarelas, causado pela acumulação de bilirrubina. A bilirrubina é excretada na bile, de modo que a alteração da excreção biliar pode levar à icterícia. A icterícia pode ser observada clinicamente quando os níveis séricos de bilirrubina aumentam para > 2–3 mg/dL.