Vesícula Biliar y Tracto Biliar: Anatomía

Desarrollo

• La vesícula biliar y el árbol biliar comienzan a desarrollarse en la 3er–4ta semana de gestación.
• Derivados del endodermo
• Divertículo hepático (a veces llamado brote hepático):
  • Una evaginación del intestino anterior ventral del tubo intestinal primitivo
  • El brote craneal del divertículo hepático (grande) forma:
    • Hígado
    • Conductos intrahepáticos
    • Porciones extrahepáticas de los conductos hepáticos
    • Conducto biliar común: conexión entre el divertículo hepático y el intestino anterior (remanente del divertículo hepático)
  • Brote caudal del divertículo hepático (pequeño):
    • Vesícula biliar
    • Conducto cístico: conexión entre el brote caudal y el divertículo hepático

Anatomía Macroscópica de la Vesícula Biliar

Localización

• En el cuadrante superior derecho del abdomen
• Inmediatamente debajo del lóbulo derecho del hígado en la fosa de la vesícula biliar
• Conectado a la superficie visceral del hígado a través de la placa cística
• Se asienta sobre la parte superior del duodeno

Estructura de la vesícula biliar

• Forma: saco en forma de pera
• Tamaño:
  • 7–10 cm de largo
  • 4–5 cm de ancho
  • Volumen: aproximadamente 50 mL
• Fondo:
  • Base redondeada del órgano
  • Por lo general, se proyecta un poco más allá del margen inferior del hígado
• Cuerpo:
  • Parte principal del órgano
  • En contacto directo con:
    • Superficie visceral del hígado
    • Parte superior del duodeno
• Cuello:
  • Por lo general, hace una curva en forma de S
  • Desemboca en el conducto cístico
  • Válvulas espirales (de Heister):
    • Pliegues ondulantes o válvulas en el conducto cístico
    • Mantienen el conducto abierto para que la bilis pueda desviarse fácilmente hacia la vesícula biliar cuando los esfínteres distales estén cerrados
    • Ayudan a prevenir que la bilis se vierta hacia los intestinos durante los aumentos repentinos de la presión intraabdominal (e.g., tos) cuando los esfínteres están cerrados

Anatomía Macroscópica del Árbol Biliar

La bilis, un fluido digestivo producido y secretado por los hepatocitos en el hígado, es transportada a la vesícula biliar y al intestino delgado por una serie de conductos biliares ramificados conocidos colectivamente como el árbol biliar.

Conductos biliares intrahepáticos

Conductos que se originan dentro del hígado en sí se conocen como conductos biliares intrahepáticos y se pueden dividir en:

• Canalículos biliares:
  • Canales estrechos ubicados entre láminas de hepatocitos dentro de los lobulillos hepáticos (unidades funcionales en forma de hexágono en el hígado)
  • Drenan en conductos biliares en el exterior del lóbulo hepático
• Conductos biliares (también llamados conductos biliares interlobulillares):
  • Parte de las tríadas portales ubicadas en las “esquinas” de cada lóbulo hepático, que contienen:
    • Arteriolas hepáticas
    • Vénulas portales
    • Conductos biliares
  • Finalmente, drenan en los conductos hepáticos derecho o izquierdo
• Conductos hepáticos:
  • Segmentos intrahepáticos y extrahepáticos
  • Conducto hepático derecho: drena el lóbulo derecho del hígado
  • Conducto hepático izquierdo: drena el lóbulo izquierdo del hígado

Conductos biliares extrahepáticos

Los conductos biliares extrahepáticos se encuentran fuera del hígado y se continúan con los conductos biliares intrahepáticos. Hay muchas variantes anatómicas normales. Estos conductos incluyen:

• Segmentos extrahepáticos de los conductos hepáticos derecho e izquierdo
• Conducto hepático común: formado a través de la combinación de los conductos hepáticos derecho e izquierdo
• Conducto cístico:
  • Tracto de salida de la vesícula biliar
  • Aproximadamente 7 mm de diámetro
  • Contiene válvulas de Heister
  • Muchas variantes anatómicas normales
• Conducto biliar común:
  • Formado a través de la combinación del conducto hepático común y el conducto cístico
  • Tamaño:
    • Aproximadamente 6 mm de diámetro
    • Aproximadamente de 6–8 cm de largo
  • Corre posterior al duodeno
  • Atraviesa la cabeza del páncreas, donde se une con el conducto pancreático principal para formar un abultamiento llamado ampolla hepatopancreática (también conocida como ampolla de Vater)
    • Situada dentro de la cabeza del páncreas, justo antes de su inserción en el intestino delgado
    • Se vacía en la parte descendente del duodeno a través de una abertura llamada papila duodenal mayor
    • Contiene el esfínter hepatopancreático (también conocido como el esfínter de Oddi): controla la liberación de bilis y jugo pancreático

Anatomía Microscópica

Hay 3 capas primarias en la pared de la vesícula biliar (de interna a externa):

• Mucosa:
  • Contiene crestas/pliegues que se aplanan cuando la vesícula biliar se llena/distiende
  • Células epiteliales columnares simples:
    • Recubren la luz de la vesícula biliar
    • Contienen bombas Na⁺-ATP para ayudar a concentrar la bilis
    • Conectadas entre sí a través de uniones estrechas
    • Espacio intercelular: espacios claros entre las células epiteliales donde se absorbe el agua (no se puede regresar a la luz debido a las uniones estrechas)
  • Lámina propia:
    • Tejido conectivo colagenoso
    • Contiene vasos sanguíneos
• Muscular externa:
  • Capa delgada de músculo liso
  • Directamente debajo de la lámina propia de la mucosa
• Serosa:
  • Capa de tejido conectivo
  • Se fusiona con la cápsula de Glisson del hígado
• Diferencias entre la pared de la vesícula biliar y otras luces intestinales:
  • Sin muscular de la mucosa (dentro de la capa mucosa)
  • Sin capa submucosa
  • La muscular externa es mucho más delgada
• Los conductos biliares tienen la misma estructura que la vesícula biliar (excepto la luz de los canalículos biliares, que están revestidos por los polos apicales de los hepatocitos, sin epitelio)

Irrigación e Inervación

Sangre y linfáticos

• Irrigación arterial:
  • Vesícula biliar: arteria cística, que surge con mayor frecuencia de la arteria hepática derecha
  • Conductos hepáticos: ramas de la arteria hepática
  • Porción retroduodenal del conducto biliar común:
    • Arteria pancreatoduodenal posterosuperior
    • Arteria gastroduodenal
• Drenaje venoso:
  • Cuerpo y fondo de la vesícula biliar: pequeñas venas que desembocan en los sinusoides hepáticos
  • Cuello y conducto cístico: venas císticas → vena porta
  • Conducto hepático y conducto biliar común: vena pancreatoduodenal posterosuperior → vena porta
• Drenaje linfático: ganglios linfáticos císticos→ ganglios hepáticos → ganglios celíacos

Inervación

La vesícula biliar y el árbol biliar están inervados principalmente por 3 nervios/complejos:

• Plexo nervioso celíaco:
  • Fibras simpáticas (activan el almacenamiento de bilis)
    • Relajación de la vesícula biliar
    • Contracción de los músculos del esfínter
  • Fibras aferentes viscerales → sensación de dolor
• Nervio vago: fibras parasimpáticas (desencadenan la liberación de bilis)
  • Contracción de la vesícula biliar
  • Relajación de los músculos del esfínter
• Nervio frénico derecho: fibras aferentes somáticas sensitivas

Funciones de la Vesícula Biliar y la Bilis

Funciones de la vesícula biliar

• Almacenamiento de bilis:
  • 40–50 mL en condiciones normales
  • Hasta 300 mL en casos de obstrucción biliar
• Concentración de bilis:
  • Las bombas de Na⁺-ATP de la mucosa desvían el Na⁺ de la bilis hacia la lámina propia.
  • El agua sigue al Na⁺ hacia la lámina propia (no puede regresar a la luz de la vesícula biliar debido a las uniones estrechas ocluyentes en la superficie)
  • Da como resultado la concentración de bilis dentro de la luz
• Liberación de bilis: la capa muscular se contrae para liberar bilis en la luz intestinal cuando es necesario

Bilis

La bilis es un líquido marrón amarillento verde oscuro producido por el hígado.

• Composición:
  • 97% agua
  • 0,7% de sales biliares: crítico para la emulsificación de las grasas
  • 0,5% de grasas, incluyendo:
    • Colesterol: para excreción
    • Fosfolípidos: críticos para la emulsificación
  • 0,2% de bilirrubina:
    • Pigmento principal responsable del color de la bilis (y, en última instancia, de las heces)
    • Producto de desecho de la descomposición de eritrocitos viejos/dañados en el bazo
• Funciones:
  • Emulsión y absorción de lípidos
  • Absorción de las sustancias liposolubles, como las vitaminas A, D, E y K
  • Excreción de bilirrubina y colesterol
  • Las sales biliares estimulan el movimiento intestinal.
  • Ayuda a neutralizar el ácido clorhídrico que ingresa al intestino desde el estómago (pH de la bilis: 7,6–8,6)
  • Acción antiséptica frente a microorganismos presentes en los alimentos
• Fisiología básica:
  • Colecistoquinina:
    • Hormona gastrointestinal que se libera cuando el quimo graso ingresa al duodeno
    • Provoca contracción de la vesícula biliar y relajación del esfínter de Oddi
  • Los hepatocitos producen alrededor de 500– 1000 mL de bilis por día
  • Los ácidos biliares se reabsorben en el íleon → vena porta → hígado (circulación enterohepática)

Relevancia Clínica

• Colelitiasis: presencia de cálculos en la vesícula biliar. Los cálculos son predominantemente del tipo de colesterol, mientras que el resto están compuestos por bilirrubina (cálculos pigmentarios) y otros componentes mixtos. Los individuos suelen estar asintomáticos, pero pueden presentarse con cólico biliar (dolor intermitente en el cuadrante superior derecho, por lo general después de una comida grasosa); el dolor es causado por contracciones de la vesícula biliar alrededor de los cálculos. El diagnóstico se establece por ultrasonido.
• Vesícula biliar de porcelana: los cálculos biliares crónicos irritan la pared de la vesícula biliar, lo que lleva a una extensa deposición de calcio y paredes duras y quebradizas. La vesícula biliar de porcelana conlleva un mayor riesgo de adenocarcinoma de vesícula biliar.
• Colecistitis: inflamación de la vesícula biliar generalmente como resultado de la obstrucción del conducto cístico por un cálculo biliar. La colecistitis se presenta con dolor abdominal en el cuadrante superior derecho, fiebre y leucocitosis. El diagnóstico generalmente se realiza clínicamente y se confirma mediante ultrasonido. El tratamiento suele ser quirúrgico (colecistectomía).
• Colangitis aguda: afección potencialmente mortal que se desarrolla como resultado de estasis e infección del tracto biliar. La colangitis aguda se caracteriza por fiebre, ictericia y dolor abdominal. El shock séptico, absceso hepático y disfunción multiorgánica son posibles complicaciones graves.
• Colangitis esclerosante primaria: afección inflamatoria crónica que se caracteriza por fibrosis y estenosis del sistema de conductos biliares. La presentación es con un inicio insidioso de fatiga, prurito e ictericia, que puede progresar a cirrosis y complicaciones relacionadas con la obstrucción biliar. Se desconoce la etiología exacta, pero existe una fuerte asociación con la enfermedad inflamatoria intestinal.
• Cirrosis biliar primaria: enfermedad crónica que resulta en la destrucción autoinmune de los conductos biliares intrahepáticos. La presentación típica es la de una mujer de mediana edad que presenta prurito, fatiga y dolor abdominal en el cuadrante superior derecho. El daño lento al tejido hepático puede provocar cicatrización, fibrosis y, finalmente, cirrosis.
• Colangiocarcinoma: tipo de cáncer que se forma en los conductos biliares. Los factores de riesgo incluyen colangitis esclerosante primaria, hepatolitiasis, fibrosis quística, cirrosis, hepatitis B y C y ciertos trematodos hepáticos. El colangiocarcinoma se presenta con ictericia, prurito, dolor abdominal, heces de color arcilla y fatiga.
• Ictericia: coloración amarillenta anormal de la piel y/o la esclerótica causada por la acumulación de bilirrubina. La bilirrubina se excreta en la bilis, por lo que la excreción biliar anormal puede provocar ictericia. La ictericia se puede apreciar clínicamente cuando los niveles de bilirrubina sérica se elevan a > 2–3 mg/dL.