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Vasculites Associadas ao Anticorpo Citoplasmático Antineutrófilo (ANCA)

As vasculites associadas ao anticorpo citoplasmático antineutrófilo (ANCA) (VAA, de vasculite associada a ANCA) incluem a granulomatose com poliangeíte, a poliangeíte microscópica e a granulomatose eosinofílica com poliangeíte. As 3 doenças causam vasculite de pequenos vasos com uma ampla variedade de manifestações sistémicas, que podem envolver os pulmões, rins, pele e coração. O diagnóstico é estabelecido através da apresentação clínica e um teste citoplasmático (c)- ou perinuclear (p)-ANCA positivo. A biópsia do tecido envolvido confirma o diagnóstico. Os glucocorticoides e a terapêutica imunossupressora são os principais pilares do tratamento.

Última atualização: 24 May, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

As vasculites associadas ao anticorpo citoplasmático antineutrófilo (ANCA) (VAA) correspondem a vasculites necrosantes de pequenos vasos com um teste de ANCA positivo, sem deposição significativa de complexos imunes.

Classificação

As VAA incluem as seguintes doenças:

  • Granulomatose com poliangeíte (GPA)
  • Poliangeíte microscópica (MPA)
  • Granulomatose eosinofílica com poliangeíte (EGPA) (também conhecida como síndrome de Churg-Strauss)

Epidemiologia

  • Muitas vezes presente nas 6ª e 7ª décadas de vida
  • Afeta igualmente mulheres e homens
  • Mais comum em indivíduos caucasianos

Fisiopatologia

  • Multifatorial
  • Evento inflamatório inicial (por exemplo, infeção, fármacos) → Ativação dos neutrófilos induzidos por ANCA → Necrose vascular destrutiva:
    • Os neutrófilos desempenham um papel principal:
      • Os neutrófilos possuem autoantigénios ANCA, sequestrados em grânulos citoplasmáticos.
      • Libertação de antigénios ANCA na superfície dos neutrófilos → os ANCA ligam-se aos antigénios ANCA e ativam os neutrófilos
      • Os neutrófilos ativados por ANCA libertam fatores que ativam o acesso ao complemento alternativo.
      • Os neutrófilos ativados aderem e penetram nas paredes dos vasos → libertam radicais de oxigénio tóxicos e enzimas destrutivas que causam apoptose e necrose.
    • Uma resposta imune altamente específica e a formação de anticorpos contra grânulos dos neutrófilos resultam num teste ANCA citoplasmático (c) ou perinuclear (p) positivo:
      • Em 85% das GPAs:
        • 80% dos casos são c-ANCA+.
        • 10% dos casos são p-ANCA+.
      • Em 70% das MPAs: A maioria dos casos são de p-ANCA+.

Apresentação Clínica

As VAA apresenta-se com uma vasta gama de sinais e sintomas, dependendo do(s) sistema(s) de órgãos envolvido(s).

Sintomas constitucionais

Os sintomas constitucionais podem estar presentes semanas ou meses antes do desenvolvimento de características clínicas específicas:

  • Artralgias
  • Febres, suores noturnos
  • Fadiga, letargia
  • Anorexia
  • Perda ponderal

Envolvimento do trato respiratório superior

  • Mais comum na GPA (95%) do que na MPA (35%)
  • As manifestações clínicas incluem:
    • Sinusite
    • Otite média
    • Corrimento nasal purulento/sanguinolento
    • Úlceras da mucosa
    • Policondrite
    • Destruição do osso/cartilagem:
      • Perda de dentes
      • Perda auditiva de condução ou deformação do nariz em sela (típico na GPA)
Exemplo de uma ponte nasal colapsada

Exemplo de colapso da ponte nasal (deformação do nariz em sela) observada na granulomatose com poliangeíte (GPA):
Também pode haver envolvimento ocular com proptose (protrusão do globo ocular), edema das pálpebras e movimentos oculares limitados. O envolvimento ocular surge habitualmente anos após o início da doença.

Imagem: “Anterior and lateral appearance of the patient” por Aletaha M, Tavakoli M, Kanavi MR, Hashemlou A, Roghaei S. License: CC BY 2.5

Envolvimento do trato respiratório inferior

  • Vias aéreas:
    • Rouquidão
    • Estridor
    • Tosse
    • Dispneia
    • Roncos
    • Sibilos
    • Hemoptises
  • Parênquima:
    • Crepitações
    • Hemorragia alveolar difusa
    • Sinais de consolidação e/ou derrame pleural, incluindo macicez à percussão
  • Antecedentes de asma favorece o diagnóstico de EGPA relativamente a GPA/MPA.
Progressão para hemorragia alveolar difusa num paciente com granulomatose com poliangeíte (gpa)

Progressão para hemorragia alveolar difusa num indivíduo com granulomatose com poliangeíte (GPA):
A) radiografia do tórax frontal na admissão
B) radiografia do tórax frontal no mesmo indivíduo após 4 dias

Imagem: “Posterior-anterior chest X-ray 4 days prior to admission” por Cardenas-Garcia J, Farmakiotis D, Baldovino BP, Kim P. License: CC BY 2.0

Envolvimento renal

  • A glomerulonefrite é observada em 20% dos indivíduos aquando do diagnóstico e 80% dos indivíduos após 2 anos.
  • As manifestações clínicas incluem:
    • Hematúria
    • Cilindros celulares
    • Hipertensão arterial
    • ↑ Creatinina
  • Glomerulonefrite rapidamente progressiva (GNRP): ↓ abrupta da função renal ao longo dos dias e histologicamente com formação de crescentes glomerulares

Manifestações cutâneas

  • Afeta 50% dos indivíduos
  • Inclui:
    • Púrpura
    • Úlceras
    • Urticária
    • Livedo reticularis
    • Nódulos
Múltiplas úlceras num paciente com poliangeíte microscópica (mpa)

Múltiplas úlceras num indivíduo com poliangeíte microscópica (MPA)

Imagem: “Ulcérations cutanées aux membres inférieurs” por Khammassi N, Chakroun A. License: CC BY 2.0

Manifestações oftálmicas

  • Dor ocular
  • Visão desfocada/diplopia
  • Conjuntivite
  • Episclerite/esclerite
  • Úlcera da córnea, uveíte, retinite
  • Neuropatia ótica
Edema das pálpebras, esclerite, quemose e hemorragia subconjuntival num paciente com granulomatose com poliangeíte (gpa)

Edema das pálpebras, esclerites, quemose e hemorragia subconjuntival num indivíduo com granulomatose com poliangeíte (GPA)

Imagem: “The eye involvement of Wegener’s granulomatosis and signs of an acute epistaxis” por Bîrluţiu V, Rezi EC, Bîrluţiu RM, Zaharie IS. Licença: CC BY 4.0

Manifestações neurológicas

  • Mononeurite multiplex (neuropatia periférica multifocal)
  • Défices sensoriais
  • Defeitos do nervo craniano
  • Perda auditiva neurossensorial
  • Sinais meníngeos

Cardiopatia

  • Pericardite
  • Miocardite
  • Defeitos de condução

Outros órgãos (raros)

  • Envolvimento GI
  • Artrite
  • Doença da tiróide ou paratiróide

Diagnóstico

Abordagem diagnóstica

Achados sugestivos para o diagnóstico:

  • Características clínicas sugestivas
  • Rastreio de EGPA:
    • Os critérios diagnósticos do American College of Rheumatology para EGPA incluem 4 dos 6 critérios com uma especificidade de quase 100%:
      • Asma
      • > 10% de eosinófilos no hemograma com leucograma
      • Mononeuropatia (por exemplo, pé pendente) ou polineuropatia
      • Infiltrados pulmonares
      • Deformações dos seios paranasais
      • Acumulação extravascular de eosinófilos na biópsia
    • Marcadores inflamatórios:
      • Velocidade de sedimentação (VS)
      • Leucocitose
      • Trombocitose
  • Teste positivo para ANCA:
    • ANCA-Proteinase 3 (PR3) (c-ANCA): mais comum na GPA
    • ANCA-mieloperoxidase (MPO) (p-ANCA): mais comum na MPA, EGPA

A confirmação do diagnóstico inclui biópsia dos órgãos afetados:

  • O diagnóstico pode ser confirmado com uma biópsia pulmonar, cutânea ou do nervo periférico (pode revelar granulomas).
  • Locais de biópsia e achados:
    • GPA: A biópsia tecidual de um local da doença ativa revela glomerulonefrite segmentar, com pouca ou nenhuma imunoglobulina, ou depósitos complementares (paucimune); as biópsias renal e pulmonar são as mais específicas.
    • MPA: Biópsia pulmonar e/ou renal (glomerulonefrite crescente) revela arterite necrosante (histologicamente idêntica à poliarterite nodosa).
    • EGPA: A biópsia pulmonar revela pequenos granulomas necrosantes com vasculite necrosante com envolvimento de pequenas artérias e vénulas.

Outros parâmetros laboratoriais:

  • ↑ VS, anemia normocítica normocrómica, leucocitose e trombocitose
  • ↑ Creatinina
  • Proteinúria
  • Citopenias
  • Eosinofilia

Imagiologia: radiografia do tórax e TC:

  • Consolidação
  • Nódulos
  • Derrame pleural
  • Infiltrados
  • Adenopatia hilar

Outros diagnósticos positivos para ANCA

  • Síndrome de Goodpasture
  • Vasculite induzida por fármacos
  • Poliarterite nodosa
  • Colangite esclerosante primária
  • Colite ulcerosa

Tratamento

Todos os indivíduos com um diagnóstico confirmado de VAA requerem terapêutica imunossupressora. A terapêutica pode ser iniciada precocemente com base num diagnóstico presuntivo dos seguintes critérios:

  • Características clínicas sugestivas
  • Teste ANCA +
  • Probabilidade ↓ de outras etiologias

Indução de remissão

  • MPA e GPA:
    • Ciclofosfamida + glucocorticoides fazem parte do esquema standard para indução de remissão.
    • O Rituximab é uma alternativa menos tóxica à ciclofosfamida para indução de remissão na GPA ou MPA e é o 1º tratamento aprovado pela FDA.
  • EGPA:
    • Os glucocorticoides por si só são adequados para o tratamento de EGPA.
    • Os fármacos citotóxicos (ciclofosfamida) são necessários em < 20% dos indivíduos.
  • A plasmaferese pode ser necessária com doença (por exemplo, GNRP ou hemorragia pulmonar).

Manutenção da remissão

Uma vez alcançada a remissão, os indivíduos alteram para agentes menos tóxicos:

  • Azatioprina
  • Rituximab
  • Micofenolato mofetil
  • Metotrexato

Medidas gerais

  • Profilaxia antibiótica durante a terapêutica imunossupressora
  • Trimetoprim-sulfametoxazol para prevenir pneumonia por Pneumocystis (PCP)

Tabela de Comparação

Tabela com características laboratoriais e clínicas sugestivas dos 3 principais tipos de VAA:

Tabela: Características laboratoriais e clínicas sugestivas dos 3 principais tipos de VAA
VAA ANCA Granuloma na biópsia Caso típico
GPA
  • Em 85%.
  • c-ANCA
+ Adulto com:
  • Hemorragia nasal/sinusal ou úlceras (90%)
  • Infiltração/hemorragia pulmonar
  • Glomerulonefrite (↑ creatinina, hematúria)
MPA
  • Em 70%.
  • p-ANCA
Semelhante à GPA, mas sem doença nasal/sinusal grave (apenas em 30%)
EGPA
  • Em 50%.
  • p-ANCA
+ Jovem adulto com:
  • Neuropatia periférica (pé pendente) (75%)
  • Envolvimento cutâneo com história de asma/rinite alérgica + eosinofilia
GPA: granulomatose com poliangeíte
MPA: poliangeíte microscópica
EGPA: granulomatose eosinofílica com poliangeíte

Diagnósticos Diferenciais

  • Vasculite ANCA induzida por fármacos: Vasculite com ANCA positivo por exposição a fármacos (propiltiouracil, methimazol, carbimazol, hidralazina e minociclina), que se manifesta com sintomas constitucionais como artralgias, fadiga e erupção cutânea. No entanto, outras características clínicas (incluindo insuficiência renal rapidamente progressiva e hemorragia alveolar) também podem ocorrer.
  • Síndrome de Goodpasture: doença autoimune rara em que os anticorpos atingem a membrana basal dos pulmões e rins, levando a hemorragia pulmonar e insuficiência renal. A síndrome de Goodpasture resulta em lesões pulmonares e renais permanentes e muitas vezes em morte. O tratamento inclui fármacos de supressão do sistema imunitário (por exemplo, corticosteróides e ciclofosfamida) e plasmaferese.
  • Poliarterite nodosa: vasculite sistémica de pequenos e médios vasos. A poliarterite nodosa envolve a pele, nervos periféricos, músculos, articulações, trato gastrointestinal e rins. Indivíduos com sintomas inespecíficos, hipertensão, risco de enfarte do miocárdio e polineuropatia. A angiografia revela um aspeto de aneurismas alternados e estenose dos vasos. O tratamento engloba um esquema de imunossupressão.
  • Arterite de células gigantes: vasculite das artérias médias e grandes (particularmente as artérias carótidas e aorta). Os indivíduos apresentam cefaleia de novo, endurecimento e dor ao toque da artéria temporal, claudicação mandibular e amaurose fugaz. Os exames laboratoriais mostram uma VS e PCR elevadas. A biópsia revela infiltração mononuclear das paredes dos vasos e formação de células gigantes. O tratamento envolve a administração imediata de glicocorticóides.
  • Púrpura de Henoch-Schönlein: vasculite autoimune de pequenos vasos. Apresenta-se habitualmente com a tríade de dor abdominal, hematúria e erupção purpúrica. A fisiopatologia envolve a deposição de complexos imunes IgA em múltiplos vasos, desencadeada por um precipitante. Os sintomas dependem dos tecidos irrigados pelos vasos. O diagnóstico é clínico e o tratamento é sintomático.
  • Artrite reumatoide: poliartrite inflamatória que se apresenta com dores nas articulações simétricas. A dor é pior de manhã, mas melhora durante o dia. As articulações interfalângicas proximais e metacarpofalângicas estão incluídas, mas as articulações interfalângicas distais são poupadas. O tratamento inclui AINEs, metotrexato, sulfassalazina, hidroxicloroquina e inibidores de TNF-α.
  • Lúpus eritematoso sistémico: condição inflamatória crónica com envolvimento da pele, articulações, rins, células sanguíneas e SNC. É uma condição autoimune associada à formação de autoanticorpos como o ANA, anti-Smith, e ADN de dupla cadeia (dsDNA). As características incluem erupção malar, artralgias, febre, proteinúria, hipertensão, anemia, linfopenia, convulsões e/ou psicose.

Referências

  1. King, T.E. Jr. (2020). Treatment and prognosis of eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (Churg-Strauss). UpToDate. Retrieved May 17, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/treatment-and-prognosis-of-eosinophilic-granulomatosis-with-polyangiitis-churg-strauss
  2. Lowe, S. (2020). Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis (Churg-Strauss Syndrome) Workup. Emedicine. Retrieved August 17, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/333492-workup#c4
  3. Tracy, C. (2019). Granulomatosis with Polyangiitis (GPA, formerly Wegener Granulomatosis) Workup. Emedicine. Retrieved August 17, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/332622-workup#c10
  4. Farid-Moayer, M. (2020). Microscopic Polyangiitis Differential Diagnoses. Emedicine. Retrieved August 17, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/334024-differential
  5. Falk, R. (2020). Granulomatosis with polyangiitis and microscopic polyangiitis: Clinical manifestations and diagnosis. UpToDate. Retrieved August 17, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/granulomatosis-with-polyangiitis-and-microscopic-polyangiitis-clinical-manifestations-and-diagnosis

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