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Vasculitis Asociada a Anticuerpos Citoplasmáticos Antinucleares

La vasculitis asociada a anticuerpos citoplasmáticos antinucleares (ANCA, por sus siglas en inglés) incluye la granulomatosis con poliangeitis, poliangeitis microscópica y granulomatosis eosinofílica con poliangeitis. Las 3 enfermedades causan una vasculitis de pequeños vasos potencialmente mortal, con una amplia gama de manifestaciones sistémicas, que pueden afectar a los pulmones, los riñones, la piel y el corazón. El diagnóstico se sospecha por la presentación clínica y una prueba de ANCA citoplasmáticos (c) o perinucleares (p) positiva. La biopsia del tejido afectado confirma el diagnóstico. Los glucocorticoides y la terapia inmunosupresora son los pilares del tratamiento.

Última actualización: Abr 18, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definición

La vasculitis asociada a anticuerpos citoplasmáticos antinucleares (ANCA, por sus siglas en inglés) se caracteriza por una vasculitis necrosante de pequeños vasos y una prueba ANCA positiva sin depósitos significativos de inmunocomplejos.

Clasificación

La vasculitis asociada a ANCA incluye las siguientes enfermedades:

  • Granulomatosis con poliangeitis
  • Poliangeitis microscópica
  • Granulomatosis eosinofílica con poliangeitis (también conocida como síndrome de Churg-Strauss)

Epidemiología

  • Suele presentarse en las 6ta y 7ma décadas de la vida
  • Afecta a mujeres y hombres por igual
  • Más común en individuos blancos

Fisiopatología

  • Multifactorial
  • Evento inflamatorio inicial (e.g., infección, medicamentos) → activación de neutrófilos inducida por ANCA → necrosis vascular destructiva:
    • Los neutrófilos desempeñan un papel fundamental:
      • Los neutrófilos tienen autoantígenos ANCA aislados en los gránulos citoplasmáticos.
      • Liberan antígenos ANCA en la superficie de los neutrófilos → los ANCA se unen a los antígenos ANCA y activan los neutrófilos
      • Los neutrófilos activados por ANCA liberan factores que activan la vía alternativa del complemento.
      • Los neutrófilos activados se adhieren y penetran en las paredes de los vasos → liberan radicales de oxígeno tóxicos y enzimas destructivas que causan apoptosis y necrosis
    • Una respuesta inmunitaria altamente específica y la formación de anticuerpos contra los gránulos de los neutrófilos crean una prueba de ANCA citoplasmática (c) o perinuclear (p) positiva:
      • En el 85% de las granulomatosis con poliangeitis:
        • El 80% de los casos son c-ANCA+.
        • El 10% de los casos son p-ANCA+.
      • En el 70% de las poliangeitis microscópicas: la mayoría de los casos son p-ANCA+.

Presentación Clínica

La vasculitis asociada a ANCA se presenta con una amplia gama de signos y síntomas dependiendo del sistema o sistemas de órganos implicados.

Síntomas constitucionales

Los síntomas constitucionales pueden estar presentes semanas o meses antes de que se desarrollen las características clínicas específicas:

  • Artralgias
  • Fiebre, sudores nocturnos
  • Fatiga, letargo
  • Pérdida de apetito
  • Pérdida de peso

Afectación de las vías respiratorias superiores

  • Más común en la granulomatosis con poliangeitis (95%) que en la poliangeitis microscópica (35%)
  • Las manifestaciones incluyen:
    • Sinusitis
    • Otitis media
    • Secreción nasal purulenta/sanguinolenta
    • Úlceras en las membranas mucosas
    • Policondritis
    • Destrucción del hueso/cartílago:
      • Pérdida de dientes
      • Pérdida de audición conductiva o deformación de la nariz en forma de silla de montar (típica de la granulomatosis con poliangeitis)
Ejemplo de puente nasal colapsado

Ejemplo de puente nasal colapsado (deformidad de la nariz en silla de montar) que se observa en la granulomatosis con poliangeitis:
El individuo también muestra afectación orbital con proptosis (protrusión del globo ocular), edema de párpados y limitación de los movimientos oculares. La afectación orbital no suele producirse hasta años después del inicio de la enfermedad.

Imagen: “Anterior and lateral appearance of the patient” por Aletaha M, Tavakoli M, Kanavi MR, Hashemlou A, Roghaei S. Licencia: CC BY 2.5

Afectación de las vías respiratorias inferiores

  • Vía aérea:
    • Disfonía
    • Estridor
    • Tos
    • Disnea
    • Roncus
    • Sibilancias
    • Hemoptisis
  • Parénquima:
    • Crepitantes
    • Hemorragia alveolar difusa
    • Signos de consolidación y/o derrame pleural, incluyendo matidez a la percusión
  • Los antecedentes de asma sugieren granulomatosis eosinofílica con poliangeitis más que granulomatosis con poliangeitis o poliangeitis microscópica.
Progresión a hemorragia alveolar difusa en un paciente con granulomatosis con poliangitis

Progresión a hemorragia alveolar difusa en un individuo con granulomatosis con poliangeitis:
A) radiografía frontal de tórax al ingreso
B) radiografía frontal de tórax en el mismo individuo después de 4 días

Imagen: “Posterior-anterior chest X-ray 4 days prior to admission” por Cardenas-Garcia J, Farmakiotis D, Baldovino BP, Kim P. Licencia: CC BY 2.0

Afectación renal

  • La glomerulonefritis se observa en el 20% de los individuos en el momento del diagnóstico y en el 80% de los individuos después de 2 años.
  • Las manifestaciones incluyen:
    • Hematuria
    • Cilindros celulares
    • Hipertensión
    • ↑ Creatinina
  • Glomerulonefritis rápidamente progresiva: función renal que ↓ rápidamente en días o semanas y formación de semilunas glomerulares en la histología

Manifestaciones cutáneas

  • Afecta al 50% de los individuos
  • Incluye:
    • Púrpura
    • Ulceraciones
    • Urticaria
    • Livedo reticularis
    • Nódulos
Múltiples ulceraciones en un paciente con poliangeítis microscópica

Múltiples ulceraciones en un individuo con poliangeitis microscópica

Imagen: “Ulcérations cutanées aux membres inférieurs” por Khammassi N, Chakroun A. Licencia: CC BY 2.0

Manifestaciones oftálmicas

  • Dolor
  • Visión borrosa/diplopía
  • Conjuntivitis
  • Episcleritis/escleritis
  • Ulceración corneal, uveítis, retinitis
  • Neuropatía óptica
Edema de párpados, escleritis, quemosis y hemorragia subconjuntival en un paciente con granulomatosis con poliangitis

Edema de párpados, escleritis, quemosis y hemorragia subconjuntival en un individuo con granulomatosis con poliangeitis

Imagen: “The eye involvement of Wegener’s granulomatosis and signs of an acute epistaxis” por Bîrluţiu V, Rezi EC, Bîrluţiu RM, Zaharie IS. Licencia: CC BY 4.0

Manifestaciones neurológicas

  • Mononeuritis múltiple (neuropatía periférica multifocal)
  • Déficits sensoriales
  • Anomalías de los pares craneales
  • Pérdida auditiva neurosensorial
  • Meningismo

Cardiopatías

  • Pericarditis
  • Miocarditis
  • Alteraciones de la conducción

Otros órganos (raras)

  • Afectación del tracto gastrointestinal
  • Artritis
  • Enfermedad tiroidea o paratiroidea

Diagnóstico

Abordaje diagnóstico

Sospecha diagnóstica:

  • Características clínicas sugestivas
  • Herramienta de tamizaje para la granulomatosis eosinofílica con poliangeitis:
    • Los criterios de diagnóstico del American College of Rheumatology para la granulomatosis eosinofílica con poliangeitis incluyen 4 de los 6 criterios con una especificidad de casi el 100%:
      • Asma
      • > 10% de eosinófilos en el hemograma con diferencial
      • Mononeuropatía (e.g., pie caído) o polineuropatía
      • Infiltrados pulmonares fugaces
      • Anomalía de seno paranasal
      • Acumulación extravascular de eosinófilos en la biopsia
    • Marcadores inflamatorios:
      • Velocidad de eritrosedimentación (VES)
      • Leucocitosis
      • Trombocitosis
  • Prueba positiva para ANCA:
    • Proteinasa 3-ANCA (c-ANCA): más comúnmente asociada a la granulomatosis con poliangeitis
    • Mieloperoxidasa-ANCA (p-ANCA): más comúnmente asociada con poliangeitis microscópica, granulomatosis eosinofílica con poliangeitis

La confirmación del diagnóstico incluye la biopsia de los órganos afectados:

  • La sospecha diagnóstica puede confirmarse con una biopsia de pulmón, piel o nervio periférico (puede mostrar granulomas).
  • Sitios de biopsia y hallazgos:
    • Granulomatosis con poliangeitis: la biopsia del tejido de un lugar de la enfermedad activa, muestra una glomerulonefritis segmentaria, necrosante y semilunar con poca o ninguna deposición de inmunoglobulina o complemento (pauciinmune); las biopsias renales y pulmonares son las más específicas.
    • Poliangeitis microscópica: la biopsia pulmonar y/o la biopsia renal (glomerulonefritis semilunar) muestran una arteritis necrosante (histológicamente idéntica a la poliarteritis nodosa).
    • Granulomatosis eosinofílica con poliangeitis: la biopsia de pulmón muestra pequeños granulomas necrosantes con vasculitis necrosante que afecta a pequeñas arterias y vénulas.

Otras pruebas de laboratorio:

  • ↑ VES, anemia normocítica normocrómica, leucocitosis y trombocitosis
  • ↑ Creatinina
  • Proteinuria
  • Citopenias
  • Eosinofilia

Imagenología: radiografía de tórax y TC:

  • Consolidación
  • Nódulos
  • Derrame pleural
  • Infiltrados fugaces
  • Adenopatía hiliar

Otros diagnósticos positivos para ANCA

  • Síndrome de Goodpasture
  • Vasculitis inducida por medicamentos
  • Poliarteritis nodosa
  • Colangitis esclerosante primaria
  • Colitis ulcerosa

Tratamiento

Todos los individuos con un diagnóstico confirmado de vasculitis asociada a ANCA requieren un tratamiento inmunosupresor. La terapia puede iniciarse tempranamente sobre la base de un diagnóstico presuntivo por los siguientes criterios:

  • Características clínicas sugestivas
  • Prueba de ANCA +
  • ↓ Probabilidad de otras etiologías

Inducción de la remisión

  • Poliangeitis microscópica y granulomatosis con poliangeitis:
    • Ciclofosfamida + glucocorticoides son el criterio estándar para la inducción de la remisión.
    • Rituximab es una alternativa menos tóxica a la ciclofosfamida para la inducción de la remisión en la granulomatosis con poliangeitis o la poliangeitis microscópica y es el 1er tratamiento aprobado por la Food and Drug Administration.
  • Granulomatosis eosinofílica con poliangeitis:
    • Generalmente, la monoterapia con glucocorticoides es adecuada para el tratamiento de la granulomatosis eosinofílica con poliangeitis.
    • Los medicamentos citotóxicos (ciclofosfamida) son necesarios en < 20% de los individuos.
  • La plasmaféresis puede ser necesaria según la enfermedad (e.g., glomerulonefritis rápidamente progresiva o hemorragia pulmonar).

Mantenimiento de la remisión

Una vez alcanzada la remisión, se cambia a agentes menos tóxicos:

  • Azatioprina
  • Rituximab
  • Micofenolato mofetilo
  • Metotrexato

Medidas generales

  • Profilaxis antibiótica durante el tratamiento inmunosupresor
  • Trimetoprim-sulfametoxazol para prevenir la neumonía por Pneumocystis

Tabla Comparativa

Tabla que muestra las características clínicas y de laboratorio sugerentes de los 3 tipos principales de vasculitis asociada a ANCA:

Tabla: Características clínicas y de laboratorio sugerentes de los 3 tipos principales de vasculitis asociada a ANCA
Vasculitis asociada a ANCA ANCA Granuloma en la biopsia Caso típico
GPA
  • En un 85%
  • c-ANCA
+ Adulto con:
  • Hemorragias o úlceras nasales/sinusales (90%)
  • Infiltrados/hemorragias pulmonares
  • Glomerulonefritis (↑ creatinina, hematuria)
MPA
  • En un 70%
  • p-ANCA
Similar a la GPA, pero sin enfermedad nasal/sinusal grave (solo en el 30%)
EGPA
  • En el 50%
  • p-ANCA
+ Adulto joven con:
  • Neuropatía periférica (pie caído) (75%)
  • Afectación cutánea con antecedentes de asma/rinitis alérgica + eosinofilia
GPA: granulomatosis con poliangitis (en inglés)
MPA: poliangeitis microscópica (en inglés)
EGPA: granulomatosis eosinofílica con poliangitis (en inglés)

Diagnóstico Diferencial

  • Vasculitis ANCA inducida por medicamentos: las vasculitis ANCA positivas por exposición a medicamentos están relacionadas con el desarrollo de vasculitis (propiltiouracilo, metimazol, carbimazol, hidralazina y minociclina), causando síntomas constitucionales como artralgias, fatiga y erupción cutánea. Sin embargo, también puede darse toda la gama de características clínicas (incluida la insuficiencia renal rápidamente progresiva y la hemorragia alveolar).
  • Síndrome de Goodpasture: enfermedad autoinmune rara en la que los anticuerpos atacan la membrana basal de los pulmones y los riñones, lo que provoca hemorragias pulmonares e insuficiencia renal. El síndrome de Goodpasture provoca daños permanentes en los pulmones y los riñones, y a menudo conduce a la muerte. El tratamiento incluye medicamentos supresores del sistema inmunológico (e.g., corticosteroides y ciclofosfamida) y plasmaféresis.
  • Poliarteritis nodosa: una vasculitis sistémica de pequeños y medianos vasos. La poliarteritis nodosa afecta a la piel, los nervios periféricos, los músculos, las articulaciones, el tracto gastrointestinal y los riñones. Los individuos presentan síntomas inespecíficos, hipertensión, riesgo de infarto de miocardio y polineuropatía. La angiografía muestra un aspecto de cuentas con aneurismas y estenosis vascular alternados. El tratamiento es con regímenes inmunosupresores.
  • Arteritis de células gigantes: es una vasculitis de las arterias medianas y grandes (en particular de las arterias carótidas y la aorta). Los individuos presentan cefalea de nueva aparición, arteria temporal sensible/endurecida, claudicación mandibular y amaurosis fugaz. Los estudios de laboratorio muestran elevación de VES y PCR. La biopsia muestra infiltración mononuclear de las paredes de los vasos y la formación de células gigantes. El tratamiento consiste en la administración rápida de glucocorticoides.
  • Púrpura de Henoch-Schönlein: vasculitis autoinmune de pequeños vasos. La afección se presenta típicamente como una tríada de dolor abdominal, hematuria y erupción purpúrica. La fisiopatología implica la deposición de inmunocomplejos IgA en múltiples vasos tras un desencadenante. Los síntomas dependen de los tejidos irrigados por los vasos. La enfermedad tiene un diagnóstico clínico y se trata sintomáticamente.
  • Artritis reumatoide: poliartritis inflamatoria que se presenta con dolor en articulaciones simétricas. El dolor empeora por la mañana, pero mejora durante el día. Las articulaciones interfalángicas proximales y metacarpofalángicas están incluidas, pero las articulaciones interfalángicas distales están exentas. El tratamiento es con AINE, metotrexato, sulfasalazina, hidroxicloroquina e inhibidores del factor de necrosis tumoral-α (TNF-α, por sus siglas en inglés).
  • Lupus eritematoso sistémico: afección inflamatoria crónica con afectación de la piel, las articulaciones, los riñones, las células sanguíneas y el SNC. La afección es un trastorno autoinmune asociado a la formación de autoanticuerpos como los anticuerpos antinucleares (ANA, por sus siglas en inglés), los anti-Smith y los anti-ADN de doble cadena. Las características incluyen erupción malar, dolor articular, fiebre, proteinuria, hipertensión, anemia, linfopenia, convulsiones y/o psicosis.

Referencias

  1. King, T.E. Jr. (2020). Treatment and prognosis of eosinophilic granulomatosis with polyangiitis (Churg-Strauss). UpToDate. Retrieved May 17, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/treatment-and-prognosis-of-eosinophilic-granulomatosis-with-polyangiitis-churg-strauss
  2. Lowe, S. (2020). Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis (Churg-Strauss Syndrome) Workup. Emedicine. Retrieved August 17, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/333492-workup#c4 
  3. Tracy, C. (2019). Granulomatosis with Polyangiitis (GPA, formerly Wegener Granulomatosis) Workup. Emedicine. Retrieved August 17, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/332622-workup#c10
  4. Farid-Moayer, M. (2020). Microscopic Polyangiitis Differential Diagnoses. Emedicine. Retrieved August 17, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/334024-differential 
  5. Falk, R. (2020). Granulomatosis with polyangiitis and microscopic polyangiitis: Clinical manifestations and diagnosis. UpToDate. Retrieved August 17, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/granulomatosis-with-polyangiitis-and-microscopic-polyangiitis-clinical-manifestations-and-diagnosis 

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