Útero, Colo do Útero e Trompas de Falópio

Visão Geral e Desenvolvimento

Descrição Geral

O útero, o colo do útero e as trompas de Falópio são órgãos importantes no trato reprodutivo feminino.

Localização

O útero e as trompas de Falópio são órgãos pélvicos.

• 2 trompas de Falópio (esquerda e direita):
  • Surgem das porções superolaterais do útero
  • Conectam os ovários (gónadas femininas) ao útero
• Útero: na linha média, entre a bexiga e o reto
• Colo do útero: porção inferior do útero, que liga a cavidade uterina à vagina
• Relação com a cavidade peritoneal:
  • Intraperitoneal (isto é, coberto por peritoneu):
    • A maior parte do útero
    • As trompas de Falópio são estruturas intraperitoneais
  • Subperitoneal (ou seja, inteiramente abaixo da cavidade peritoneal): colo do útero

Função

• Útero:
  • Local de implantação de um embrião fertilizado
  • Crescimento e nutrição do feto
  • Permite a descamação do seu revestimento quando não ocorre a gravidez (ou seja, menstruação)
• Colo do útero:
  • Abertura do útero para a vagina, que leva para fora do corpo:
    • A passagem do sangue menstrual para a vagina
    • Permite que o esperma entre no útero
  • Secreta fluido que pode promover ou inibir a entrada de espermatozoides no útero, dependendo do estadio do ciclo menstrual
  • Na gravidez:
    • Mantém o útero fechado e protegido durante a gravidez
    • Dilata durante o trabalho de parto para permitir o parto do feto
• Trompas de Falópio:
  • Aceita o ovócito dos ovários durante a ovulação
  • Facilita o movimento do ovócito ao longo da trompa de encontro a um espermatozoide potencial
  • Local típico de fertilização pelo espermatozoide
  • Facilita o movimento de um embrião fertilizado para implantação no útero

Desenvolvimento embriológico

• O útero, o colo do útero e as trompas de Falópio derivam dos ductos paramesonéfricos (ductos müllerianos)
• Com 6 semanas de vida embriológica, os ductos müllerianos fundem-se na extremidade caudal:
  • A porção medial/caudal fundida dá origem ao útero e à vagina superior.
  • As porções lateral/cranial não fundidas dão origem às trompas de Falópio.
• Existe um septo longitudinal na linha média dentro da cavidade uterina onde os ductos müllerianos se unem → geralmente regride na 20ª semana
• O gubernáculo dá origem aos ligamentos de suporte (ligamentos largo e redondo).

Anatomia Macroscópica

Estrutura e tamanho do útero

• Em forma de pêra e oco
• Composto por músculo liso
• Tamanho:
  • Comprimento: 7-8 cm
  • Largura: 4-5 cm
  • Espessura: 2.5-4 cm

Partes do útero

• Fundo: ampla curvatura superior do útero
• Corpo:
  • Parte central principal
  • Cornos uterinos: aberturas laterais superiores para as trompas de Falópio
  • Cavidade uterina:
    • Cavidade interna
    • Em forma de triângulo invertido
    • Também conhecida como cavidade endometrial
• Istmo:
  • Estreitamento do útero imediatamente inferior ao seu corpo
  • O ponto de transição entre o corpo uterino e o colo do útero
• Colo do útero:
  • Estrutura fibrosa e cilíndrica; compõe a porção inferior do útero
  • Conecta e conduz para a vagina
  • Canal cervical: passagem da cavidade uterina para a vagina
  • Orifício cervical interno: abertura interna do canal para o corpo uterino
  • Orifício cervical externo: abertura externa do canal para a vagina
    • Visível no exame ao espéculo
    • Possui lábio anterior e posterior
    • A forma e o tamanho do orifício externo difere entre nulíparas e multíparas.

Orientações uterinas

O útero está muitas vezes inclinado ou dobrado para frente ou para trás. É clinicamente importante determinar a orientação do útero antes de qualquer procedimento uterino para minimizar os riscos de complicações (como perfuração uterina). As 5 orientações são:

• Antevertido:
  • Todo o útero está inclinado para a frente, sobre a bexiga.
  • A orientação mais comum
• Anteflexionado: flexão para frente na musculatura do corpo, além de estar antevertido
• Midposition: entre as posições antevertida e retrovertida
• Retrovertido: inclinado posteriormente, em direção ao reto
• Retroflexo: flexão para trás na musculatura do corpo, além de estar retrovertido

Relações anatómicas do útero

O útero está em contato com vários outros órgãos e espaços:

• Anteriormente:
  • Bexiga
  • Bolsa vesicouterina: recesso formado pela prega peritoneal entre o útero e a bexiga
• Posteriormente:
  • Reto
  • Bolsa retouterina
    • Também conhecido como bolsa de Douglas
    • O recesso formado pela prega peritoneal entre o reto e a parede posterior do útero
    • Ponto mais baixo do peritoneu
• Lateralmente:
  • Trompas de Falópio
  • Ovários
  • Ligamento largo
  • Parede lateral pélvica
• Superiormente: intestino delgado
• Inferiormente: vagina

Estrutura das trompas de Falópio

As trompas de Falópio também são conhecidas como trompas uterinas. Estes tubos pares musculares finos estão ligados ao útero e têm aproximadamente 10 cm de comprimento total. Existem 4 partes, descritas abaixo, de ordem de lateral para medial.

• Infundíbulo:
  • Parte mais lateral das trompas, em estreita associação com os ovários
  • Em forma de funil com projeções semelhantes a “dedos” chamadas fímbrias
  • Abre na cavidade peritoneal
• Ampola:
  • A parte mais larga e mais longa do tubo
  • Local habitual de fertilização
  • Aproximadamente 7-8 cm de comprimento
• Istmo:
  • Porção estreita que se aproxima do útero (nos cornos uterinos)
  • Paredes mais grossas
  • Aproximadamente 4 cm de comprimento
• Porção uterina (também chamada parte intramural ou intersticial):
  • Localizada dentro da parede uterina
  • Abre-se na cavidade uterina através do óstio uterino
  • Segmento mais curto (< 1 cm)

Ligamentos

Existem 5 ligamentos principais que se ligam ao útero e/ou trompas de Falópio: os ligamentos largo, cardinal, redondo, útero-ovárico e uterossagrado

• Ligamento largo:
  • Fina folha de peritoneu que cobre o útero e as trompas de Falópio como um lençol pendurado num estendal
  • Conecta os órgãos pélvicos à parede pélvica lateral
  • Dividido em 3 partes: mesossalpinge, mesovário e mesométrio
  • Mesossalpinge:
    • Área adjacente às trompas de Falópio
    • Contém os ramos tubários das artérias ováricas e uterinas ascendentes
  • Mesovário:
    • Área adjacente aos ovários
    • Contém os ramos ováricos das artérias ováricas e uterinas ascendentes
  • Mesométrio:
    • Área abaixo do ligamento útero-ovárico
    • Inferiormente, contém o ligamento cardinal e os ureteres
• Ligamento cardinal (ligamentum transversum cervicis):
  • Conecta o colo do útero com a parede pélvica
  • Encontrado na base do ligamento largo no mesométrio
  • Contém os vasos uterinos
• Ligamento redondo (ligamentum teres):
  • Espessamento do ligamento largo da superfície anterior do útero
  • Conecta os cornos uterinos anteriores à parede abdominal anterior antes de passar pelo canal inguinal e terminar nos grandes lábios
• Ligamento útero-ovárico (UO):
  • Também conhecido como ligamento ovárico
  • Conecta o útero ao ovário
  • Porção espessada do ligamento largo dentro do mesovário
• Ligamento uterossagrado:
  • Conecta a porção posteroinferior do útero (no nível do colo do útero) ao sacro
  • Ligamento mais espesso e forte, que fornece suporte estrutural importante (ou seja, prevenindo o prolapso uterino na vagina)

Anatomia Microscópica

Anatomia microscópica do corpo uterino

Histologicamente, o útero é composto por 3 camadas:

• Endométrio:
  • Camada mais interna
  • Uma camada mucosa que contém:
    • Epitélio colunar simples (reveste a cavidade uterina)
    • Glândulas tubulares
    • Lâmina própria (também chamada de estroma): composta por tecido conjuntivo
  • Dividida em 2 camadas:
    • Stratum funcionalis: camada superficial que prolifera e descama a cada mês durante o ciclo menstrual
    • Stratum basalis: camada mais profunda; não descama e regenera o funcionalis a cada ciclo
  • Irrigado por pequenas artérias espirais que se contraem, rompem e sangram durante a menstruação
• Miometria:
  • Camada média
  • Camada muscular espessa
  • Composto por músculo liso e tecido conjuntivo laxo
  • Contém os maiores ramos da neurovasculatura
• Perimétrio:
  • Também conhecido como serosa
  • Camada externa, que também é a camada visceral do peritoneu
  • Torna-se o ligamento largo lateralmente
  • Camada fina de tecido conjuntivo

Anatomia microscópica do colo do útero

Revestimento epitelial:

• Ectocolo:
  • Reveste a parte intravaginal do colo do útero; visível no exame ao espéculo
  • Feito de epitélio escamoso estratificado não queratinizado
• Endocolo:
  • Reveste o canal cervical
  • Epitélio colunar simples com glândulas cervicais (produz muco)
• Zona de transição (também chamada zona de transformação):
  • O local onde se sobrepõem epitélio escamoso e colunar
  • Junção escamocolunar: ponto de transição no qual o epitélio se torna totalmente escamoso estratificado (isto é, ectocolo).
  • Local de infeção pelo vírus do papiloma humano (HPV, pela sigla em inglês), metaplasia e a maioria dos cancros cervicais

Estroma:

• Composto principalmente por tecido conjuntivo fibroelástico
• < 10% de músculo liso
• Necessário para a capacidade de alongamento durante o parto

Anatomia microscópica das trompas de Falópio

As trompas de Falópio têm 3 camadas:

• Mucosa:
  • Epitélio colunar simples e lâmina própria
  • Fortemente enrugada
  • Células ciliadas:
    • Auxilia no movimento de espermatozoides, ovócitos e embriões
    • Os cílios batem mais fortemente na presença de estrogénio
  • Células Peg (< 10%):
    • Células secretoras não ciliadas
    • As secreções estão principalmente sob a influência do estrogénio
    • Secretam fluido nutritivo para apoiar a fertilização
• Camada muscular:
  • Músculo liso
  • ↑ Concentrações de estrogénio presentes em redor da ovulação estimulam ondas peristálticas de contração → aumenta o movimento de espermatozoides, ovócitos e embriões
  • Contém uma camada circular interna e uma camada longitudinal externa
• Serosa:
  • Camada externa fina composta por tecido conjuntivo
  • Este peritoneu visceral (ou seja, ligamento largo) cobre as trompas.

Neurovasculatura

Vasculatura

O suprimento sanguíneo principal para o útero é através da artéria uterina. As trompas de Falópio são irrigadas pela anastomose entre as artérias uterina e ovárica.

• Artéria uterina:
  • Ramo da divisão anterior da artéria ilíaca interna
  • Localizado dentro do ligamento largo próximo do nível do colo do útero
  • Aproxima-se do útero num ângulo de 90 graus ao nível do orifício cervical interno → divide-se em ramos ascendentes e descendentes
    • Estes ramos correm longitudinalmente ao longo das bordas laterais do corpo uterino e do colo do útero.
    • Ramos ascendentes: anastomose com a artéria ovárica
    • Ramos descendentes: anastomose com ramos da artéria vaginal
• Artéria ovárica:
  • Origina-se diretamente da aorta
  • Corre ao longo da parede pélvica → atinge o lado lateral do ovário
  • Divide-se em ramos ováricos e tubários:
    • Ambos os ramos fazem anastomose com o ramo ascendente da artéria uterina.
    • O ramo tubário é muitas vezes referido como a artéria útero-ovárica.
• Suprimento do miométrio e do endométrio:
  • Artérias arqueadas:
    • Ramificam as artérias uterinas ascendentes e descendentes num ângulo de aproximadamente 90 graus
    • Correm em círculo em redor do útero (em plano transversal)
    • Anastomose com artérias arqueadas vindas do lado oposto
    • Dão origem às artérias espirais menores
  • Artérias espirais:
    • Vasos tortuosos que suprem o endométrio entre as glândulas
    • Rutura e constrição durante a menstruação → hemorragia menstrual, isquemia e descamação endometrial

Drenagem venosa

• Corpo uterino:
  • Através do plexo venoso uterino, que desce pelo lado lateral do útero
  • Localizado no ligamento largo próximo ao nível do colo do útero
  • Drena para a veia uterina → para a veia ilíaca interna
• Trompas de Falópio: drenam pelas veias tubárias → veias ováricas
  • Veia ovárica direita → diretamente na veia cava inferior (VCI)
  • Veia ovárica esquerda → veia renal → VCI

Drenagem linfática

A drenagem linfática principal para cada secção do útero e das trompas de Falópio é feita por:

• Trompas de Falópio
  • Gânglios para-aórticos (após a drenagem dos ovários)
  • Gânglios ilíacos internos
  • Gânglios inguinais (via ligamento largo)
• Fundo:
  • Gânglios para-aórticos
  • Gânglios inguinais superficiais (áreas próximas aos ligamentos redondos)
• Corpo uterino: Gânglios ilíacos externos
• Colo do útero:
  • Gânglios ilíacos internos
  • Gânglios sagrados (especialmente áreas próximas aos ligamentos uterossagrados)
  • Gânglios obturadores

Inervação

O útero e as trompas são inervados pelo sistema nervoso autónomo (SNA). As fibras nervosas do SNA passam pelos nervos esplâncnicos → plexo hipogástrico inferior → plexo uterovaginal

• Fibras simpáticas:
  • Passa pelos nervos esplâncnicos lombares
  • Surgem dos níveis T10-L2
• Fibras parassimpáticas:
  • Passa pelos nervos esplâncnicos pélvicos
  • Surgem dos níveis S2-S4
• Fibras de dor aferente visceral (trabalho de parto, cólicas menstruais):
  • Estruturas intraperitoneais (trompas, fundo, corpo uterino):
    • Segue a inervação simpática em direção retrógrada
    • A dor uterina visceral do trabalho de parto é sentida nos dermátomos T10-L2
  • Estruturas subperitoneais (útero inferior/colo do útero):
    • Segue a inervação parassimpática em direção retrógrada
    • A dor cervical visceral do trabalho de parto é sentida nos dermátomos S2-S4
• Fibras aferentes viscerais não relacionadas com a dor: seguem a inervação parassimpática

Relevância Clínica

Estruturas anatómicas relacionadas

• Pelve: consiste na cintura pélvica, cavidade pélvica, pavimento pélvico e todas as vísceras, vasos e músculos contidos nela. A cavidade pélvica abriga várias estruturas gastrointestinais e urogenitais.
• Ovários: gónadas pares do sistema reprodutor feminino. Os ovários estão localizados intraperitonealmente na pelve menor, logo posterior ao ligamento largo.
• Vagina e vulva: A vulva é a genitália feminina externa e inclui o monte púbis, grandes lábios, pequenos lábios, clitóris, vestíbulo, bulbo vestibular e as glândulas vestibulares maiores. A vagina é o canal genital feminino, que se estende da vulva ao colo do útero.

Fisiologia

• Ciclo menstrual: padrão cíclico de atividade hormonal e tecidual responsável pela preparação de um ambiente uterino adequado para a implantação e desenvolvimento de um embrião fertilizado
• Gravidez: fertilização do óvulo e implantação na parede uterina. A gravidez geralmente dura 40 semanas a partir do 1º dia da última menstruação. Inúmeras mudanças fisiológicas no útero e em muitos outros órgãos ocorrem durante a gravidez.

Avaliação clínica

• Procedimentos diagnósticos em ginecologia: inclui, entre outros, exames de Papanicolau e colposcopia para rastreio e diagnóstico de cancro do colo do útero, exames uterinos invasivos para diagnóstico de doenças pélvicas, como biópsias uterinas, e mamografia para diagnóstico de doenças mamárias.
• Imagiologia do útero e ovários: para avaliar hemorragia uterina anormal, dor pélvica e outras patologias pélvicas suspeitas. O método de imagem de 1ª linha de escolha para o útero e ovários é quase sempre a ecografia.

Doenças uterinas

• Anomalias uterinas congénitas (anomalias müllerianas): geralmente devido à fusão anormal dos ductos paramesonéfricos, regressão incompleta do septo longitudinal ou agenesia completa de parte das estruturas. As mulheres podem apresentar perda gestacional recorrente, infertilidade, parto pré-termo, apresentação pélvica ou descolamento prematuro da placenta. O reparo cirúrgico é possível em alguns casos.
• Hiperplasia endometrial (EH, pela sigla em inglês) e cancro endometrial (EC, pela sigla em inglês): A hiperplasia endometrial é o crescimento anormal do endométrio uterino, que geralmente ocorre devido à estimulação anormal de estrogénio ou a mutações genéticas que levam à proliferação descontrolada. O cancro do endométrio é a neoplasia ginecológica mais comum no mundo desenvolvido. O diagnóstico é histológico e o tratamento geralmente envolve cirurgia, terapia hormonal e radioterapia adjuvante (para doença avançada).
• Anomalias do ciclo menstrual: alterações na frequência, volume e/ou duração do ciclo menstrual que estão geralmente associadas ao termo hemorragia uterina anormal (AUB, pela sigla em inglês).
• Pólipos endometriais: projeções pedunculadas ou sésseis do endométrio que resultam do crescimento excessivo de glândulas endometriais e estroma em redor de um pedúnculo vascular central. Os pólipos endometriais apresentam-se com AUB ou hemorragia pós-menopausa, embora muitos sejam assintomáticos e descobertos incidentalmente. Estes pólipos são melhor diagnosticados com ecografia de infusão salina (SIS, pela sigla em inglês) e são geralmente tratados com resseção histeroscópica.
• Leiomiomas uterinos: também conhecidos como miomas. Os leiomiomas uterinos são neoplasias miometriais comuns, benignas, que normalmente se apresentam com AUB, dismenorreia e/ou pressão pélvica/sintomas de massa. Os leiomiomas uterinos são geralmente diagnosticados na ecografia pélvica e são melhor tratados cirurgicamente se sintomáticos.
• Endometriose: doença comum na qual tecido endometrial ectópico normal é implantado fora do útero. As mulheres apresentam dismenorreia grave e/ou outros sintomas de dor pélvica, como dispareunia. Os padrões de hemorragia são frequentemente normais.

Doenças cervicais

Cancro do colo do útero: normalmente surge na zona de transformação de lesões pré-malignas devido à infeção por estirpes de HPV de alto risco. A neoplasia cervical precoce é assintomática, embora possa apresentar hemorragia de contacto (por exemplo, hemorragia durante a relação sexual). O diagnóstico é geralmente feito por rastreio de rotina com um exame de Papanicolaou cervical com citologia e teste do vírus do papiloma humano de alto risco (hrHPV, pela sigla em inglês) e biópsia.

Doenças das trompas de Falópio

• Gravidez ectópica: implantação do blastocisto fora da cavidade uterina. As mulheres geralmente apresentam dor pélvica intensa (pode ser unilateral), hemorragia vaginal e teste de gravidez positivo. Se a trompa romper com a gravidez em crescimento, pode ocorrer hemorragia com risco de vida. O diagnóstico é feito com ecografia e aumento dos níveis de hCG. O tratamento pode ser clínico, com metotrexato, ou cirúrgico, com resseção.
• Doença inflamatória pélvica (PID, pela sigla em inglês): definida como uma infeção polimicrobiana do sistema reprodutor feminino superior. Esta doença pode afetar o útero, trompas de Falópio, ovários e estruturas adjacentes e é frequentemente (embora nem sempre) causada por infeções cervicovaginais ascendentes, mais frequentemente por Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae e organismos associados à vaginose bacteriana, como Gardnerella vaginalis. O tratamento é com antibióticos.