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Útero, Colo do Útero e Trompas de Falópio

O útero, o colo do útero e as trompas de Falópio fazem parte do sistema reprodutor feminino interno. As trompas de Falópio recebem o óvulo após a ovulação e/ou um embrião fertilizado e ajudam a movê-lo em direção ao útero através de células ciliadas que revestem as trompas e dos movimentos peristálticos do seu músculo liso. O útero tem uma parede espessa feita de músculo liso (miométrio) e uma camada mucosa interna (endométrio). A porção mais inferior do útero diz respeito ao colo do útero, que liga a cavidade uterina à vagina. Externamente, o colo do útero é revestido por células escamosas estratificadas; entretanto, o canal cervical é revestido por epitélio colunar. O ponto de transição é conhecido como junção escamocolunar, localização da maioria dos cancros cervicais. Estes órgãos são irrigados pelas artérias uterinas e ováricas e inervados pelo sistema nervoso autónomo.

Última atualização: 3 May, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Visão Geral e Desenvolvimento

Descrição Geral

O útero, o colo do útero e as trompas de Falópio são órgãos importantes no trato reprodutivo feminino.

Anatomia macroscópica do sistema reprodutor feminino

Anatomia macroscópica do sistema reprodutor feminino

Imagem por Lecturio.

Localização

O útero e as trompas de Falópio são órgãos pélvicos.

  • 2 trompas de Falópio (esquerda e direita):
    • Surgem das porções superolaterais do útero
    • Conectam os ovários (gónadas femininas) ao útero
  • Útero: na linha média, entre a bexiga e o reto
  • Colo do útero: porção inferior do útero, que liga a cavidade uterina à vagina
  • Relação com a cavidade peritoneal:
    • Intraperitoneal (isto é, coberto por peritoneu):
      • A maior parte do útero
      • As trompas de Falópio são estruturas intraperitoneais
    • Subperitoneal (ou seja, inteiramente abaixo da cavidade peritoneal): colo do útero
Localização do útero e das trompas de falópio

Localização do útero e das trompas de Falópio in situ

Imagem por Lecturio.

Função

  • Útero:
    • Local de implantação de um embrião fertilizado
    • Crescimento e nutrição do feto
    • Permite a descamação do seu revestimento quando não ocorre a gravidez (ou seja, menstruação)
  • Colo do útero:
    • Abertura do útero para a vagina, que leva para fora do corpo:
      • A passagem do sangue menstrual para a vagina
      • Permite que o esperma entre no útero
    • Secreta fluido que pode promover ou inibir a entrada de espermatozoides no útero, dependendo do estadio do ciclo menstrual
    • Na gravidez:
      • Mantém o útero fechado e protegido durante a gravidez
      • Dilata durante o trabalho de parto para permitir o parto do feto
  • Trompas de Falópio:
    • Aceita o ovócito dos ovários durante a ovulação
    • Facilita o movimento do ovócito ao longo da trompa de encontro a um espermatozoide potencial
    • Local típico de fertilização pelo espermatozoide
    • Facilita o movimento de um embrião fertilizado para implantação no útero

Desenvolvimento embriológico

  • O útero, o colo do útero e as trompas de Falópio derivam dos ductos paramesonéfricos (ductos müllerianos)
  • Com 6 semanas de vida embriológica, os ductos müllerianos fundem-se na extremidade caudal:
    • A porção medial/caudal fundida dá origem ao útero e à vagina superior.
    • As porções lateral/cranial não fundidas dão origem às trompas de Falópio.
  • Existe um septo longitudinal na linha média dentro da cavidade uterina onde os ductos müllerianos se unem → geralmente regride na 20ª semana
  • O gubernáculo dá origem aos ligamentos de suporte (ligamentos largo e redondo).

Anatomia Macroscópica

Estrutura e tamanho do útero

  • Em forma de pêra e oco
  • Composto por músculo liso
  • Tamanho:
    • Comprimento: 7-8 cm
    • Largura: 4-5 cm
    • Espessura: 2.5-4 cm

Partes do útero

  • Fundo: ampla curvatura superior do útero
  • Corpo:
    • Parte central principal
    • Cornos uterinos: aberturas laterais superiores para as trompas de Falópio
    • Cavidade uterina:
      • Cavidade interna
      • Em forma de triângulo invertido
      • Também conhecida como cavidade endometrial
  • Istmo:
    • Estreitamento do útero imediatamente inferior ao seu corpo
    • O ponto de transição entre o corpo uterino e o colo do útero
  • Colo do útero:
    • Estrutura fibrosa e cilíndrica; compõe a porção inferior do útero
    • Conecta e conduz para a vagina
    • Canal cervical: passagem da cavidade uterina para a vagina
    • Orifício cervical interno: abertura interna do canal para o corpo uterino
    • Orifício cervical externo: abertura externa do canal para a vagina
      • Visível no exame ao espéculo
      • Possui lábio anterior e posterior
      • A forma e o tamanho do orifício externo difere entre nulíparas e multíparas.
Útero

Partes do útero.

Imagem por Lecturio.

Orientações uterinas

O útero está muitas vezes inclinado ou dobrado para frente ou para trás. É clinicamente importante determinar a orientação do útero antes de qualquer procedimento uterino para minimizar os riscos de complicações (como perfuração uterina). As 5 orientações são:

  • Antevertido:
    • Todo o útero está inclinado para a frente, sobre a bexiga.
    • A orientação mais comum
  • Anteflexionado: flexão para frente na musculatura do corpo, além de estar antevertido
  • Midposition: entre as posições antevertida e retrovertida
  • Retrovertido: inclinado posteriormente, em direção ao reto
  • Retroflexo: flexão para trás na musculatura do corpo, além de estar retrovertido
Orientações uterinas

Orientações uterinas

Imagem por Lecturio.

Relações anatómicas do útero

O útero está em contato com vários outros órgãos e espaços:

  • Anteriormente:
    • Bexiga
    • Bolsa vesicouterina: recesso formado pela prega peritoneal entre o útero e a bexiga
  • Posteriormente:
    • Reto
    • Bolsa retouterina
      • Também conhecido como bolsa de Douglas
      • O recesso formado pela prega peritoneal entre o reto e a parede posterior do útero
      • Ponto mais baixo do peritoneu
  • Lateralmente:
    • Trompas de Falópio
    • Ovários
    • Ligamento largo
    • Parede lateral pélvica
  • Superiormente: intestino delgado
  • Inferiormente: vagina

Estrutura das trompas de Falópio

As trompas de Falópio também são conhecidas como trompas uterinas. Estes tubos pares musculares finos estão ligados ao útero e têm aproximadamente 10 cm de comprimento total. Existem 4 partes, descritas abaixo, de ordem de lateral para medial.

  • Infundíbulo:
    • Parte mais lateral das trompas, em estreita associação com os ovários
    • Em forma de funil com projeções semelhantes a “dedos” chamadas fímbrias
    • Abre na cavidade peritoneal
  • Ampola:
    • A parte mais larga e mais longa do tubo
    • Local habitual de fertilização
    • Aproximadamente 7-8 cm de comprimento
  • Istmo:
    • Porção estreita que se aproxima do útero (nos cornos uterinos)
    • Paredes mais grossas
    • Aproximadamente 4 cm de comprimento
  • Porção uterina (também chamada parte intramural ou intersticial):
    • Localizada dentro da parede uterina
    • Abre-se na cavidade uterina através do óstio uterino
    • Segmento mais curto (< 1 cm)
Trompas de falópio

Representação esquemática das 4 partes das trompas de Falópio

Imagem por Lecturio.

Ligamentos

Existem 5 ligamentos principais que se ligam ao útero e/ou trompas de Falópio: os ligamentos largo, cardinal, redondo, útero-ovárico e uterossagrado

  • Ligamento largo:
    • Fina folha de peritoneu que cobre o útero e as trompas de Falópio como um lençol pendurado num estendal
    • Conecta os órgãos pélvicos à parede pélvica lateral
    • Dividido em 3 partes: mesossalpinge, mesovário e mesométrio
    • Mesossalpinge:
      • Área adjacente às trompas de Falópio
      • Contém os ramos tubários das artérias ováricas e uterinas ascendentes
    • Mesovário:
      • Área adjacente aos ovários
      • Contém os ramos ováricos das artérias ováricas e uterinas ascendentes
    • Mesométrio:
      • Área abaixo do ligamento útero-ovárico
      • Inferiormente, contém o ligamento cardinal e os ureteres
  • Ligamento cardinal (ligamentum transversum cervicis):
    • Conecta o colo do útero com a parede pélvica
    • Encontrado na base do ligamento largo no mesométrio
    • Contém os vasos uterinos
  • Ligamento redondo (ligamentum teres):
    • Espessamento do ligamento largo da superfície anterior do útero
    • Conecta os cornos uterinos anteriores à parede abdominal anterior antes de passar pelo canal inguinal e terminar nos grandes lábios
  • Ligamento útero-ovárico (UO):
    • Também conhecido como ligamento ovárico
    • Conecta o útero ao ovário
    • Porção espessada do ligamento largo dentro do mesovário
  • Ligamento uterossagrado:
    • Conecta a porção posteroinferior do útero (no nível do colo do útero) ao sacro
    • Ligamento mais espesso e forte, que fornece suporte estrutural importante (ou seja, prevenindo o prolapso uterino na vagina)
Pélvis feminina

Visão posterossuperior da anatomia pélvica feminina que representa o ligamento largo e o ligamento redondo

Imagem por Lecturio.

Anatomia Microscópica

Anatomia microscópica do corpo uterino

Histologicamente, o útero é composto por 3 camadas:

  • Endométrio:
    • Camada mais interna
    • Uma camada mucosa que contém:
      • Epitélio colunar simples (reveste a cavidade uterina)
      • Glândulas tubulares
      • Lâmina própria (também chamada de estroma): composta por tecido conjuntivo
    • Dividida em 2 camadas:
      • Stratum funcionalis: camada superficial que prolifera e descama a cada mês durante o ciclo menstrual
      • Stratum basalis: camada mais profunda; não descama e regenera o funcionalis a cada ciclo
    • Irrigado por pequenas artérias espirais que se contraem, rompem e sangram durante a menstruação
  • Miometria:
    • Camada média
    • Camada muscular espessa
    • Composto por músculo liso e tecido conjuntivo laxo
    • Contém os maiores ramos da neurovasculatura
  • Perimétrio:
    • Também conhecido como serosa
    • Camada externa, que também é a camada visceral do peritoneu
    • Torna-se o ligamento largo lateralmente
    • Camada fina de tecido conjuntivo
Camadas uterinas

Representação esquemática das múltiplas camadas uterinas

Imagem por Lecturio.

Anatomia microscópica do colo do útero

Revestimento epitelial:

  • Ectocolo:
    • Reveste a parte intravaginal do colo do útero; visível no exame ao espéculo
    • Feito de epitélio escamoso estratificado não queratinizado
  • Endocolo:
    • Reveste o canal cervical
    • Epitélio colunar simples com glândulas cervicais (produz muco)
  • Zona de transição (também chamada zona de transformação):
    • O local onde se sobrepõem epitélio escamoso e colunar
    • Junção escamocolunar: ponto de transição no qual o epitélio se torna totalmente escamoso estratificado (isto é, ectocolo).
    • Local de infeção pelo vírus do papiloma humano (HPV, pela sigla em inglês), metaplasia e a maioria dos cancros cervicais

Estroma:

  • Composto principalmente por tecido conjuntivo fibroelástico
  • < 10% de músculo liso
  • Necessário para a capacidade de alongamento durante o parto

Anatomia microscópica das trompas de Falópio

As trompas de Falópio têm 3 camadas:

  • Mucosa:
    • Epitélio colunar simples e lâmina própria
    • Fortemente enrugada
    • Células ciliadas:
      • Auxilia no movimento de espermatozoides, ovócitos e embriões
      • Os cílios batem mais fortemente na presença de estrogénio
    • Células Peg (< 10%):
      • Células secretoras não ciliadas
      • As secreções estão principalmente sob a influência do estrogénio
      • Secretam fluido nutritivo para apoiar a fertilização
  • Camada muscular:
    • Músculo liso
    • ↑ Concentrações de estrogénio presentes em redor da ovulação estimulam ondas peristálticas de contração → aumenta o movimento de espermatozoides, ovócitos e embriões
    • Contém uma camada circular interna e uma camada longitudinal externa
  • Serosa:
    • Camada externa fina composta por tecido conjuntivo
    • Este peritoneu visceral (ou seja, ligamento largo) cobre as trompas.

Neurovasculatura

Vasculatura

O suprimento sanguíneo principal para o útero é através da artéria uterina. As trompas de Falópio são irrigadas pela anastomose entre as artérias uterina e ovárica.

  • Artéria uterina:
    • Ramo da divisão anterior da artéria ilíaca interna
    • Localizado dentro do ligamento largo próximo do nível do colo do útero
    • Aproxima-se do útero num ângulo de 90 graus ao nível do orifício cervical interno → divide-se em ramos ascendentes e descendentes
      • Estes ramos correm longitudinalmente ao longo das bordas laterais do corpo uterino e do colo do útero.
      • Ramos ascendentes: anastomose com a artéria ovárica
      • Ramos descendentes: anastomose com ramos da artéria vaginal
  • Artéria ovárica:
    • Origina-se diretamente da aorta
    • Corre ao longo da parede pélvica → atinge o lado lateral do ovário
    • Divide-se em ramos ováricos e tubários:
      • Ambos os ramos fazem anastomose com o ramo ascendente da artéria uterina.
      • O ramo tubário é muitas vezes referido como a artéria útero-ovárica.
  • Suprimento do miométrio e do endométrio:
    • Artérias arqueadas:
      • Ramificam as artérias uterinas ascendentes e descendentes num ângulo de aproximadamente 90 graus
      • Correm em círculo em redor do útero (em plano transversal)
      • Anastomose com artérias arqueadas vindas do lado oposto
      • Dão origem às artérias espirais menores
    • Artérias espirais:
      • Vasos tortuosos que suprem o endométrio entre as glândulas
      • Rutura e constrição durante a menstruação → hemorragia menstrual, isquemia e descamação endometrial
Suprimento sanguíneo e drenagem venosa para o útero, trompas de falópio e ovário

Vista posterior do útero que mostra a irrigação sanguínea e drenagem venosa para o útero, trompas de Falópio e ovário.
O principal suprimento sanguíneo para o útero é através da artéria uterina, um ramo da ilíaca interna. A artéria ovárica também fornece sangue arterial ao útero através de uma anastomose com o ramo ascendente da artéria uterina. As artérias arqueadas ramificam-se a partir da artéria uterina, irrigando o miométrio.

Imagem por Lecturio.

Drenagem venosa

  • Corpo uterino:
    • Através do plexo venoso uterino, que desce pelo lado lateral do útero
    • Localizado no ligamento largo próximo ao nível do colo do útero
    • Drena para a veia uterina → para a veia ilíaca interna
  • Trompas de Falópio: drenam pelas veias tubárias → veias ováricas
    • Veia ovárica direita → diretamente na veia cava inferior (VCI)
    • Veia ovárica esquerda → veia renal → VCI

Drenagem linfática

A drenagem linfática principal para cada secção do útero e das trompas de Falópio é feita por:

  • Trompas de Falópio: nódulos aórticos (após a drenagem dos ovários)
  • Fundo:
    • Gânglios linfáticos aórticos
    • Gânglios linfáticos inguinais superficiais (áreas próximas dos ligamentos redondos)
  • Corpo uterino: Gânglios linfáticos ilíacos externos
  • Colo do útero:
    • Nódulos ilíacos internos
    • Gânglios linfáticos sagrados (especialmente áreas próximas dos ligamentos uterossagrados)
    • Gânglios linfáticos obturadores
  • Trompas de Falópio: Gânglios linfáticos ilíacos internos e inguinais (através do ligamento largo)

Inervação

O útero e as trompas são inervados pelo sistema nervoso autónomo (SNA). As fibras nervosas do SNA passam pelos nervos esplâncnicos → plexo hipogástrico inferior → plexo uterovaginal

  • Fibras simpáticas:
    • Passa pelos nervos esplâncnicos lombares
    • Surgem dos níveis T10-L2
  • Fibras parassimpáticas:
    • Passa pelos nervos esplâncnicos pélvicos
    • Surgem dos níveis S2-S4
  • Fibras de dor aferente visceral (trabalho de parto, cólicas menstruais):
    • Estruturas intraperitoneais (trompas, fundo, corpo uterino):
      • Segue a inervação simpática em direção retrógrada
      • A dor uterina visceral do trabalho de parto é sentida nos dermátomos T10-L2
    • Estruturas subperitoneais (útero inferior/colo do útero):
      • Segue a inervação parassimpática em direção retrógrada
      • A dor cervical visceral do trabalho de parto é sentida nos dermátomos S2-S4
  • Fibras aferentes viscerais não relacionadas com a dor: seguem a inervação parassimpática

Relevância Clínica

Estruturas anatómicas relacionadas

  • Pelve: consiste na cintura pélvica, cavidade pélvica, pavimento pélvico e todas as vísceras, vasos e músculos contidos nela. A cavidade pélvica abriga várias estruturas gastrointestinais e urogenitais.
  • Ovários: gónadas pares do sistema reprodutor feminino. Os ovários estão localizados intraperitonealmente na pelve menor, logo posterior ao ligamento largo.
  • Vagina e vulva: A vulva é a genitália feminina externa e inclui o monte púbis, grandes lábios, pequenos lábios, clitóris, vestíbulo, bulbo vestibular e as glândulas vestibulares maiores. A vagina é o canal genital feminino, que se estende da vulva ao colo do útero.

Fisiologia

  • Ciclo menstrual: padrão cíclico de atividade hormonal e tecidual responsável pela preparação de um ambiente uterino adequado para a implantação e desenvolvimento de um embrião fertilizado
  • Gravidez: fertilização do óvulo e implantação na parede uterina. A gravidez geralmente dura 40 semanas a partir do 1º dia da última menstruação. Inúmeras mudanças fisiológicas no útero e em muitos outros órgãos ocorrem durante a gravidez.

Avaliação clínica

  • Procedimentos diagnósticos em ginecologia: inclui, entre outros, exames de Papanicolau e colposcopia para rastreio e diagnóstico de cancro do colo do útero, exames uterinos invasivos para diagnóstico de doenças pélvicas, como biópsias uterinas, e mamografia para diagnóstico de doenças mamárias.
  • Imagiologia do útero e ovários: para avaliar hemorragia uterina anormal, dor pélvica e outras patologias pélvicas suspeitas. O método de imagem de 1ª linha de escolha para o útero e ovários é quase sempre a ecografia.

Doenças uterinas

  • Anomalias uterinas congénitas (anomalias müllerianas): geralmente devido à fusão anormal dos ductos paramesonéfricos, regressão incompleta do septo longitudinal ou agenesia completa de parte das estruturas. As mulheres podem apresentar perda gestacional recorrente, infertilidade, parto pré-termo, apresentação pélvica ou descolamento prematuro da placenta. O reparo cirúrgico é possível em alguns casos.
  • Hiperplasia endometrial (EH, pela sigla em inglês) e cancro endometrial (EC, pela sigla em inglês): A hiperplasia endometrial é o crescimento anormal do endométrio uterino, que geralmente ocorre devido à estimulação anormal de estrogénio ou a mutações genéticas que levam à proliferação descontrolada. O cancro do endométrio é a neoplasia ginecológica mais comum no mundo desenvolvido. O diagnóstico é histológico e o tratamento geralmente envolve cirurgia, terapia hormonal e radioterapia adjuvante (para doença avançada).
  • Anomalias do ciclo menstrual: alterações na frequência, volume e/ou duração do ciclo menstrual que estão geralmente associadas ao termo hemorragia uterina anormal (AUB, pela sigla em inglês).
  • Pólipos endometriais: projeções pedunculadas ou sésseis do endométrio que resultam do crescimento excessivo de glândulas endometriais e estroma em redor de um pedúnculo vascular central. Os pólipos endometriais apresentam-se com AUB ou hemorragia pós-menopausa, embora muitos sejam assintomáticos e descobertos incidentalmente. Estes pólipos são melhor diagnosticados com ecografia de infusão salina (SIS, pela sigla em inglês) e são geralmente tratados com resseção histeroscópica.
  • Leiomiomas uterinos: também conhecidos como miomas. Os leiomiomas uterinos são neoplasias miometriais comuns, benignas, que normalmente se apresentam com AUB, dismenorreia e/ou pressão pélvica/sintomas de massa. Os leiomiomas uterinos são geralmente diagnosticados na ecografia pélvica e são melhor tratados cirurgicamente se sintomáticos.
  • Endometriose: doença comum na qual tecido endometrial ectópico normal é implantado fora do útero. As mulheres apresentam dismenorreia grave e/ou outros sintomas de dor pélvica, como dispareunia. Os padrões de hemorragia são frequentemente normais.

Doenças cervicais

Cancro do colo do útero: normalmente surge na zona de transformação de lesões pré-malignas devido à infeção por estirpes de HPV de alto risco. A neoplasia cervical precoce é assintomática, embora possa apresentar hemorragia de contacto (por exemplo, hemorragia durante a relação sexual). O diagnóstico é geralmente feito por rastreio de rotina com um exame de Papanicolaou cervical com citologia e teste do vírus do papiloma humano de alto risco (hrHPV, pela sigla em inglês) e biópsia.

Doenças das trompas de Falópio

  • Gravidez ectópica: implantação do blastocisto fora da cavidade uterina. As mulheres geralmente apresentam dor pélvica intensa (pode ser unilateral), hemorragia vaginal e teste de gravidez positivo. Se a trompa romper com a gravidez em crescimento, pode ocorrer hemorragia com risco de vida. O diagnóstico é feito com ecografia e aumento dos níveis de hCG. O tratamento pode ser clínico, com metotrexato, ou cirúrgico, com resseção.
  • Doença inflamatória pélvica (PID, pela sigla em inglês): definida como uma infeção polimicrobiana do sistema reprodutor feminino superior. Esta doença pode afetar o útero, trompas de Falópio, ovários e estruturas adjacentes e é frequentemente (embora nem sempre) causada por infeções cervicovaginais ascendentes, mais frequentemente por Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae e organismos associados à vaginose bacteriana, como Gardnerella vaginalis. O tratamento é com antibióticos.

Referências

  1. Drake, R. (2019). Pelvis. In: Gray’s Anatomy for Students, 4th ed., Elsevier, pp. 469–478.
  2. Gartner, L. P. (2018). Female reproductive system. In: BRS histology, 8th ed., Wolters Kluwer, pp. 346–349.
  3. Saladin, K. S., Miller, L. (2004). Anatomy and Physiology, 3rd ed., McGraw-Hill Education, pp. 1050–1055. 
  4. Moore, K. L., Dalley, A. F. (2006). Clinically Oriented Anatomy, 5th ed., Lippincott Williams and Wilkins, pp. 415–427.

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