Útero, Cuello Uterino y Trompas de Falopio: Anatomía

Descripción General y Desarrollo

Descripción general

El útero, el cuello uterino y las trompas de Falopio son órganos importantes en el tracto reproductivo femenino.

Localización

El útero y las trompas de Falopio son órganos pélvicos.

• 2 trompas de Falopio (izquierda y derecha):
  • Surgen de las caras superolaterales del útero
  • Conectan los ovarios (gónadas femeninas) al útero
• Útero: en la línea media, entre la vejiga y el recto
• Cuello uterino: porción inferior del útero, que conecta la cavidad uterina con la vagina
• Relación con la cavidad peritoneal:
  • Intraperitoneal (i.e., cubierto por peritoneo):
    • La mayor parte del útero
    • Las trompas de Falopio son estructuras intraperitoneales
  • Subperitoneal (i.e., completamente debajo de la cavidad peritoneal): cuello uterino

Función

• Útero:
  • Sitio de implantación de un embrión fertilizado
  • Crecimiento y nutrición del feto
  • Capaz de mudar su revestimiento cuando no ocurre el embarazo (i.e., menstruación)
• Cuello uterino:
  • Apertura del útero hacia la vagina, que lleva hacia afuera del cuerpo:
    • Permite el paso de la sangre menstrual a la vagina
    • Permite que los espermatozoides ingresen al útero
  • Secreta líquido que puede promover o inhibir la entrada de esperma en el útero, según la etapa del ciclo menstrual
  • En el embarazo:
    • Mantiene el útero cerrado y protegido durante el embarazo
    • Se dilata durante el trabajo de parto para permitir el parto del feto
• Trompas de Falopio:
  • Reciben un ovocito de los ovarios al momento de la ovulación
  • Facilitan el movimiento del ovocito a lo largo de la trompa para encontrarse con un espermatozoide potencial
  • Lugar típico de fecundación por el espermatozoide
  • Facilitan el movimiento de un embrión fertilizado hacia el útero para su implantación

Desarrollo embriológico

• El útero, el cuello uterino y las trompas de Falopio derivan de los conductos paramesonéfricos (conductos de Müller)
• A las 6 semanas de vida embrionaria, los conductos müllerianos se fusionan en el extremo caudal:
  • La porción fusionada medial/caudal da lugar al útero y la parte superior de la vagina.
  • Las porciones laterales/craneales no fusionadas dan origen a las trompas de Falopio.
• Existe un tabique longitudinal en la línea media dentro de la cavidad uterina donde se unen los conductos müllerianos → generalmente involuciona en la semana 20
• El gubernaculum da lugar a los ligamentos de sostén (ligamentos anchos y redondos).

Anatomía Macroscópica

Estructura y tamaño del útero

• En forma de pera y hueco
• Compuesto por músculo liso
• Tamaño:
  • Longitud: 7–8 cm
  • Ancho: 4–5 cm
  • Grosor: 2,5–4 cm

Partes del útero

• Fondo: amplia curvatura superior del útero
• Cuerpo:
  • Parte central principal
  • Cuernos uterinos: aberturas laterales superiores a las trompas de Falopio
  • Cavidad uterina:
    • Cavidad interna
    • Con forma de triángulo invertido
    • También conocida como cavidad endometrial
• Istmo:
  • Estrechamiento del útero justo por debajo de su cuerpo
  • El punto de transición entre el cuerpo uterino y el cuello uterino
• Cuello uterino:
  • Estructura fibrosa, cilíndrica; constituye la porción inferior del útero
  • Conectado con y conduce a la vagina
  • Canal cervical: conducto que va de la cavidad uterina a la vagina
  • Orificio interno: abertura interna del canal en el cuerpo uterino
  • Orificio externo: abertura externa del canal hacia la vagina
    • Visible en el examen con espéculo
    • Tiene un labio anterior y otro posterior.
    • La forma y el tamaño del orificio externo difieren entre mujeres nulíparas y multíparas.

Orientaciones uterinas

El útero a menudo está inclinado o doblado hacia adelante o hacia atrás. Es clínicamente importante determinar la orientación del útero antes de cualquier procedimiento uterino para minimizar los riesgos de complicaciones (como perforación uterina). Las 5 orientaciones son:

• Antevertido:
  • Todo el útero está inclinado hacia adelante, sobre la vejiga.
  • La orientación más común
• Anteflexión: flexión hacia delante de la musculatura del cuerpo, además de estar antevertido
• Posición media: entre las posiciones antevertida y retrovertida
• Retrovertido: inclinado hacia atrás, hacia el recto
• Retroflexionado: flexión hacia atrás en la musculatura del cuerpo, además de ser retrovertido

Relaciones anatómicas del útero

El útero está en contacto con otros órganos y espacios:

• Anteriormente:
  • Vejiga
  • Bolsa vesicouterina: receso formado por el pliegue peritoneal entre el útero y la vejiga
• Posteriormente:
  • Recto
  • Bolsa rectouterina
    • También conocida como la bolsa de Douglas
    • Receso formado por el pliegue peritoneal entre el recto y la pared uterina posterior
    • Punto más bajo del peritoneo
• Lateralmente:
  • Trompas de Falopio
  • Ovarios
  • Ligamento ancho
  • Pared lateral pélvica
• Superiormente: intestino delgado
• Inferiormente: vagina

Estructura de las trompas de Falopio

Las trompas de Falopio también se conocen como trompas uterinas. Estos delgados tubos musculares pares están unidos al útero y miden aproximadamente 10 cm de longitud total. Tienen 4 porciones, en orden de lateral a medial.

• Infundíbulo:
  • Porción más lateral de las trompas, en estrecha asociación con los ovarios
  • En forma de embudo con proyecciones en forma de dedos llamadas fimbrias
  • Se abre a la cavidad peritoneal
• Ampolla:
  • La porción más ancha y larga de la trompa
  • Lugar habitual de fecundación
  • Aproximadamente 7–8 cm de largo
• Istmo:
  • Porción que se estrecha al acercarse al útero (en los cuernos uterinos)
  • Paredes más gruesas
  • Aproximadamente 4 cm de largo
• Porción uterina (también llamada parte intramural o intersticial):
  • Situada dentro de la pared uterina
  • Se abre a la cavidad uterina a través del ostium uterino
  • Segmento más corto (< 1 cm)

Ligamentos

Hay 5 ligamentos principales que se unen al útero y/o a las trompas de Falopio: los ligamentos ancho, cardinal, redondo, utero-ovárico y uterosacro.

• Ligamento ancho:
  • Lámina delgada de peritoneo que cubre el útero y las trompas de Falopio como una sábana que cuelga sobre un tendedero
  • Conecta los órganos pélvicos con la pared pélvica lateral
  • Se divide en 3 partes: mesosálpinx, mesovario y mesometrio
  • Mesosálpinx:
    • Área adyacente a las trompas de Falopio
    • Contiene las ramas tubáricas de las arterias ováricas y uterinas ascendentes
  • Mesovario:
    • Área adyacente a los ovarios
    • Contiene las ramas ováricas de las arterias ováricas y uterinas ascendentes
  • Mesometrio:
    • Área debajo del ligamento útero-ovárico
    • Inferiormente, contiene el ligamento cardinal y los uréteres
• Ligamento cardinal (ligamentum transversum cervicis):
  • Conecta el cuello uterino con la pared pélvica
  • Se encuentra en la base del ligamento ancho en el mesometrio
  • Contiene los vasos uterinos
• Ligamento redondo (ligamentum teres):
  • Un engrosamiento del ligamento ancho en la cara anterior del útero
  • Conecta los cuernos uterinos anteriores a la pared abdominal anterior antes de pasar por el canal inguinal y terminar en los labios mayores
• Ligamento útero-ovárico:
  • También conocido como ligamento ovárico
  • Conecta el útero con el ovario
  • Una porción engrosada del ligamento ancho dentro del mesovario
• Ligamento uterosacro:
  • Conecta la porción posteroinferior del útero (al nivel del cuello uterino) con el sacro
  • Ligamento más grueso y fuerte, que proporciona un apoyo estructural importante (i.e., previene el prolapso uterino hacia la vagina)

Anatomía Microscópica

Anatomía microscópica del cuerpo uterino

Histológicamente, el útero se compone de 3 capas:

• Endometrio:
  • Capa más interna
  • Capa mucosa que contiene:
    • Epitelio cilíndrico simple (recubre la cavidad uterina)
    • Glándulas tubulares
    • Lámina propia (también llamada estroma): formada por tejido conectivo
  • Dividido en 2 capas:
    • Estrato funcional: capa superficial que prolifera y se desprende cada mes durante el ciclo menstrual
    • Estrato basal: capa más profunda; no se desprende, y regenera el estrato funcional cada ciclo
  • Irrigado por pequeñas arterias espirales que se contraen, se rompen y sangran durante la menstruación
• Miometrio:
  • Capa media
  • Capa muscular gruesa
  • Formado por músculo liso y tejido conectivo laxo
  • Contiene las ramas más grandes de la irrigación e inervación
• Perimetrio:
  • También conocido como serosa
  • Capa externa, que también es la capa visceral del peritoneo
  • Se convierte en el ligamento ancho lateralmente
  • Capa delgada de tejido conectivo

Anatomía microscópica del cuello uterino

Revestimiento epitelial:

• Ectocérvix:
  • Recubre la parte intravaginal del cuello uterino; visible en el examen con espéculo
  • Epitelio escamoso estratificado no queratinizado
• Endocérvix:
  • Recubre el canal cervical
  • Epitelio cilíndrico simple con glándulas cervicales (produce moco)
• Zona de transición (también llamada zona de transformación):
  • Ubicación donde se superponen el epitelio escamoso y cilíndrico
  • Unión escamocolumnar: punto de transición en el que el epitelio se vuelve completamente escamoso estratificado (i.e., ectocérvix).
  • Sitio de infección por el virus del papiloma humano (VPH), metaplasia y la mayoría de los cánceres de cuello uterino

Estroma:

• Formado principalmente por tejido conjuntivo fibroelástico
• < 10% músculo liso
• Necesario para la capacidad de estiramiento durante el parto

Anatomía microscópica de las trompas de Falopio

Las trompas de Falopio tienen 3 capas:

• Mucosa:
  • Epitelio cilíndrico simple y lámina propia
  • Muy plegada
  • Células ciliadas:
    • Ayudan en el movimiento de espermatozoides, ovocitos y embriones
    • Los cilios se mueven con más fuerza en presencia de estrógenos
  • Células Peg (< 10%):
    • Células secretoras no ciliadas
    • Las secreciones están principalmente bajo la influencia del estrógeno
    • Secretan líquido nutritivo para apoyar la fertilización
• Capa muscular:
  • Músculo liso
  • ↑ Concentración de estrógeno presente alrededor de la ovulación estimula las ondas peristálticas de contracción → mejora el movimiento de los espermatozoides, los ovocitos y los embriones
  • Contiene una capa circular interna y una longitudinal externa
• Serosa:
  • Capa externa delgada formada por tejido conectivo
  • Peritoneo visceral (i.e., ligamento ancho) que recubre las trompas.

Irrigación e Inervación

Irrigación

La irrigación principal del útero es a través de la arteria uterina. Las trompas de Falopio están irrigadas por la anastomosis entre las arterias uterina y ovárica.

• Arteria uterina:
  • Una rama de la división anterior de la arteria ilíaca interna
  • Localizada dentro del ligamento ancho cerca del nivel del cuello uterino
  • Se acerca al útero en un ángulo de 90 grados al nivel del orificio cervical interno → se divide en ramas ascendente y descendente
    • Estas ramas corren longitudinalmente a lo largo de los bordes laterales del cuerpo uterino y el cuello uterino.
    • Ramas ascendentes: se anastomosan con la arteria ovárica
    • Ramas descendentes: se anastomosan con ramas de la arteria vaginal
• Arteria ovárica:
  • Se origina directamente de la aorta
  • Corre a lo largo de la pared pélvica → llega al lado lateral del ovario
  • Se divide en ramas ováricas y tubáricas:
    • Ambas ramas se anastomosan con la rama ascendente de la arteria uterina.
    • La rama tubárica a menudo se denomina arteria útero-ovárica.
• Irrigación del miometrio y el endometrio:
  • Arterias arqueadas:
    • Se ramifican desde las arterias uterinas ascendentes y descendentes en un ángulo de aproximadamente 90 grados
    • Viajan formando un círculo aproximado alrededor del útero (en un plano transversal)
    • Se anastomosan con las arterias arqueadas provenientes del lado opuesto
    • Emiten arterias espirales más pequeñas
  • Arterias espirales:
    • Vasos tortuosos que irrigan el endometrio entre las glándulas
    • Ruptura y constricción durante la menstruación → sangrado menstrual, isquemia y desprendimiento del endometrio

Drenaje venoso

• Cuerpo uterino:
  • A través del plexo venoso uterino, que desciende por la cara lateral del útero
  • Situado en el ligamento ancho cerca del nivel del cuello uterino
  • Drena en la vena uterina → vena ilíaca interna
• Trompas de Falopio: drenaje a través de las venas tubáricas → venas ováricas
  • Vena ovárica derecha → directamente en la vena cava inferior
  • Vena ovárica izquierda → vena renal → vena cava inferior

Drenaje linfático

El drenaje linfático primario para cada sección del útero y las trompas de Falopio se realiza a través de:

• Trompas de Falopio:
  • Ganglios paraaórticos (sigue el drenaje de los ovarios)
  • Ganglios iliacos internos
  • Ganglios inguinales (a través del ligamento ancho)
• Fondo:
  • Ganglios paraaórticos
  • Ganglios inguinales superficiales (áreas cercanas a los ligamentos redondos)
• Cuerpo uterino: ganglios ilíacos externos
• Cuello uterino:
  • Ganglios ilíacos internos
  • Ganglios sacros (especialmente áreas cercanas a los ligamentos uterosacros)
  • Ganglios obturadores

Inervación

El útero y las trompas están inervados por el sistema nervioso autónomo. Las fibras nerviosas pasan a través de los nervios esplácnicos → plexo hipogástrico inferior → plexo uterovaginal

• Fibras simpáticas:
  • Pasan por los nervios esplácnicos lumbares
  • Surgen de los niveles T10–L2
• Fibras parasimpáticas:
  • Pasan por los nervios esplácnicos pélvicos
  • Surgen de los niveles S2–S4
• Fibras de dolor aferente visceral (trabajo de parto, cólicos menstruales):
  • Estructuras intraperitoneales (trompas, fondo, cuerpo uterino):
    • Siguen la inervación simpática en dirección retrógrada
    • El dolor uterino visceral del trabajo de parto se siente en los dermatomas T10–L2
  • Estructuras subperitoneales (útero inferior/cuello uterino):
    • Siguen la inervación parasimpática en dirección retrógrada
    • El dolor cervical visceral del trabajo de parto se siente en los dermatomas S2–S4
• Fibras aferentes viscerales no relacionadas con el dolor: siguen la inervación parasimpática

Relevancia Clínica

Estructuras anatómicas relacionadas

• Pelvis: consta de la cintura pélvica, cavidad pélvica, piso pélvico y todas las vísceras, vasos y músculos que contiene. La cavidad pélvica alberga varias estructuras gastrointestinales y urogenitales.
• Ovarios: gónadas pares del aparato reproductor femenino. Los ovarios se localizan intraperitonealmente en la pelvis inferior, justo por detrás del ligamento ancho.
• Vagina y vulva: la vulva está compuesta por los genitales femeninos externos e incluye el monte de venus, labios mayores, labios menores, clítoris, vestíbulo, bulbo vestibular y las glándulas vestibulares mayores. La vagina es el canal genital de la mujer, que se extiende desde la vulva hasta el cuello uterino.

Fisiología

• Ciclo menstrual: patrón cíclico de actividad hormonal y tisular responsable de la preparación de un ambiente uterino adecuado para la implantación y desarrollo de un embrión fertilizado
• Embarazo: fecundación del óvulo e implantación en la pared uterina. El embarazo suele durar 40 semanas a partir del 1er día de la última menstruación. Numerosos cambios fisiológicos en el útero y muchos otros órganos ocurren durante el embarazo.

Evaluación clínica

• Procedimientos de diagnóstico en ginecología: incluye, entre otros, pruebas de Papanicolaou y colposcopia para el tamizaje y diagnóstico de cáncer de cuello uterino, pruebas uterinas invasivas para el diagnóstico de afecciones pélvicas, como biopsias uterinas, y mamografías para el diagnóstico de afecciones mamarias.
• Imagenología del útero y los ovarios: para evaluar el sangrado uterino anormal, dolor pélvico y otras patologías pélvicas sospechosas. El método de imagenología de elección de 1ra línea para el útero y los ovarios es casi siempre el ultrasonido.

Trastornos uterinos

• Anomalías uterinas congénitas (anomalías müllerianas): generalmente debidas a fusión anormal de los conductos paramesonéfricos, involución incompleta del tabique longitudinal o agenesia completa de parte de las estructuras. Las personas pueden presentar pérdida recurrente del embarazo, infertilidad, parto prematuro, presentación sacra o desprendimiento de placenta. La reparación quirúrgica es posible en ciertos casos.
• Hiperplasia endometrial y cáncer endometrial: la hiperplasia endometrial es un crecimiento anormal del endometrio uterino, que generalmente se debe a una estimulación anormal de estrógenos o mutaciones genéticas que conducen a una proliferación descontrolada. El cáncer de endometrio es la neoplasia maligna ginecológica más común en el mundo desarrollado. El diagnóstico es histológico y el tratamiento suele incluir cirugía, terapia hormonal y radioterapia adyuvante (para enfermedad avanzada).
• Alteraciones del ciclo menstrual: alteraciones en la frecuencia, volumen y/o duración del ciclo menstrual que suelen asociarse con el término sangrado uterino anormal.
• Pólipos endometriales: proyecciones pedunculadas o sésiles del endometrio que resultan del crecimiento excesivo de las glándulas endometriales y el estroma alrededor de un tallo vascular central. Los pólipos endometriales se presentan con sangrado uterino anormal o sangrado postmenopáusico, aunque muchos son asintomáticos y se descubren de manera incidental. Estos pólipos se diagnostican mejor con ultrasonido con infusión de solución salina y generalmente se tratan con resección histeroscópica.
• Leiomiomas uterinos: también conocidos como fibromas. Los leiomiomas uterinos son neoplasias miometriales benignas usuales que típicamente se presentan con sangrado uterino anormal, dismenorrea y/o presión pélvica/síntomas por ocupación de espacio. Los leiomiomas uterinos generalmente se diagnostican en un ultrasonido pélvico y se tratan quirúrgicamente si son sintomáticos.
• Endometriosis: enfermedad común en la que se implanta fuera del útero tejido endometrial normal. Las personas presentan dismenorrea grave u otros síntomas de dolor pélvico, como dispareunia. Los patrones de sangrado son frecuentemente normales.

Trastornos cervicales

Cáncer de cuello uterino: generalmente surge en la zona de transformación a partir de lesiones premalignas debido a la infección con cepas de VPH de alto riesgo. La neoplasia cervical temprana es asintomática, aunque puede presentarse con sangrado por contacto (e.g., sangrado durante el coito). El diagnóstico a menudo se realiza mediante tamizaje de rutina con una prueba de Papanicolaou cervical con citología y prueba del virus del papiloma humano de alto riesgo y biopsia.

Trastornos de las trompas de Falopio

• Embarazo ectópico: implantación del blastocisto fuera de la cavidad uterina. Las personas suelen presentar dolor pélvico intenso (puede ser unilateral), sangrado vaginal y una prueba de embarazo positiva. Si la trompa se rompe con el embarazo en crecimiento, puede producirse una hemorragia potencialmente mortal. El diagnóstico se realiza con ultrasonido y niveles de hormona gonadotropina coriónica humana (hCG, por sus siglas en inglés). El tratamiento puede ser médico, con metotrexato, o quirúrgico, con resección.
• Enfermedad inflamatoria pélvica: definida como una infección polimicrobiana del aparato reproductor femenino superior. Esta enfermedad puede afectar el útero, las trompas de Falopio, los ovarios y las estructuras adyacentes y a menudo (aunque no siempre) es causada por infecciones cervicovaginales ascendentes, más comúnmente por Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae y organismos asociados con la vaginosis bacteriana, como Gardnerella vaginalis. El tratamiento es con antibióticos.