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Tumores Hepáticos Benignos

Os tumores hepáticos benignos mais comuns incluem hemangiomas hepáticos, hiperplasia nodular focal e adenomas hepáticos. Estes tumores são, na sua maioria, assintomáticos e/ou encontrados incidentalmente em exames de imagem abdominais. Embora esses tumores sejam benignos, lesões grandes podem causar sintomas como dor abdominal superior ou causarem complicações como hemorragia. O potencial maligno é uma preocupação para o adenoma hepático, dependendo dos fatores de risco. O diagnóstico baseia-se em exames de imagem, com achados característicos que definem cada tumor. A biópsia é geralmente reservada para casos ambíguos. O tratamento adequado é a observação para a maioria dos tumores pequenos, assintomáticos e sem crescimento. No entanto, fatores de alto risco, presença de sintomas, aumento do tamanho do tumor e complicações ditam a necessidade de intervenção cirúrgica.

Última atualização: 4 Jul, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Introdução

  • Os tumores hepáticos benignos mais comuns são:
    • Hemangioma hepático
    • Hiperplasia nodular focal (HNF)
    • Adenoma hepatocelular (HCA, pela sigla em inglês) ou adenoma hepático
  • Significado clínico:
    • Estas lesões podem provocar sintomas e complicações.
    • Algumas lesões têm risco de desenvolver carcinoma hepatocelular (CHC).

Epidemiologia

  • Os avanços na imagiologia levaram a muitos achados incidentais.
  • As lesões hepáticas são observadas nos seguintes estudos imagiológicos:
    • Ecografia
    • Tomografia computadorizada (TC)
    • Ressonância Magnética (RM)
  • Deteção hepatobiliar incidental em TC de tórax de rastreio: prevalência de 6%
  • Achados epidemiológicos para tumores benignos:
    • Hemangioma hepático ou cavernoso:
      • Tumor hepático benigno mais comum
      • Prevalência: 0.4–20% da população
      • Mulheres > Homens
      • Frequentemente encontrado aos 30 – 50 anos
    • HNF:
      • 2.º tumor hepático benigno mais comum
      • Prevalência: 2–3% da população
      • Mulheres > Homens
      • Frequentemente encontrada aos 35 – 50 anos
    • Adenoma hepático:
      • Raro
      • Mulheres > Homens
      • Diagnosticado frequentemente aos 35 – 40 anos

Comparação geral de tumores hepáticos

  • É importante distinguir tumores benignos de malignos, pois tanto o tratamento como o prognóstico são afetados.
  • Um resumo das características de diferenciação encontra-se abaixo.
Tabela: Comparação de tumores hepáticos
Hemangioma hepático Hiperplasia nodular focal Adenoma hepatocelular Carcinoma hepatocelular
Características gerais e patológicas Espaços vasculares cavernosos Cicatriz estrelada central + ductos portais, ductos biliares, células de Kupffer Locais de hepatócitos aumentados; sem ductos portais ou biliares Bem diferenciado (semelhante aos hepatócitos normais); pouco diferenciado (atipia citológica acentuada)
Género predominantemente afetado Mulheres Mulheres Mulheres Homens
História clínica Uso de pílulas anticoncepcionais orais (ACOs) podem afetar o crescimento. Efeito dos ACOs não comprovado; pouco ou nenhum efeito no desenvolvimento ou no crescimento ACOs, esteróides anabolizantes História de cirrose e outros fatores de risco (por exemplo, hepatite B)
Potencial de malignidade Nenhuma Nenhuma Sim N/D
RM (contraste): fase arterial Hiperintensidade nodular periférica Hiperintensidade precoce homogénea/difusa Hiperintensidade bem demarcada; heterogénea (devido a hemorragia, necrose, esteatose) Hiperintensidade geral
RM (contraste): fase venosa Preenchimento centrípeto progressivo Isointenso com realce da cicatriz central Fase tardia variável
  • Inflamatório: o contraste persiste.
  • Mutação HNF1-ɑ: o contraste arterial não persiste.
“Washout” venoso portal
Pontos-chave adicionais
  • Podem-se usar eritrócitos marcados com pertecnetato de tecnécio-99m
  • Biópsia não recomendada (alto risco de hemorragia)
6%–70% de captação positiva com a utilização de colóide de enxofre Não foi identificado nenhum padrão específico na RM para adenomas hepáticos com mutação da β-catenina. Realce periférico em imagens pós-contraste a evidenciar uma aparência de cápsula: relativamente específico para HCC

Hemangioma

Características

  • Exame macroscópico:
    • Frequentemente solitário, mas pode apresentar-se como lesões múltiplas
    • Massa esponjosa castanho-avermelhada, frequentemente encapsulado
    • Tamanho:
      • A maioria tem < 5 cm
      • Se a lesão for ≥ 10 cm: hemangioma gigante
    • Localização: frequentemente no lobo direito
  • Exame microscópico:
    • Consiste em espaços vasculares cavernosos, com uma camada de endotélio
    • Pode conter trombos
Gross and histological findings of hepatic hemangioma

Achados macroscópicos e histológicos do hemangioma hepático:

a: tumor elástico cor de vinho

b: tumor composto por espaços preenchidos com sangue, revestidos uma camada única de células endoteliais sem músculo liso (coloração de H&E, objetiva 40x)
c: lesões fibróticas, hialinizadas e calcificadas (coloração de H&E, objetiva 40x)

Imagem: “Fig2” de Yano T, Kobayashi T et al. Licença: CC BY 4.0

Patogénese

  • Processo patogenético pouco claro
  • Acredita-se que resulte de uma malformação vascular congénita, com dilatação como o padrão de crescimento
  • Fatores de risco: o estrogénio, como em ACOs ou gravidez, pode promover o seu crescimento.

Apresentação clínica

  • Normalmente assintomático
  • Frequentemente descoberto incidentalmente em estudos imagiológicos
  • Pode causar dor/sensação de enfartamento no quadrante superior direito (QSD)
  • Se grande o suficiente (> 10 cm), pode comprimir outros órgãos e manifestar-se com náuseas, saciedade precoce e aumento do volume abdominal
  • O exame objetivo é geralmente normal, mas pode evidenciar-se uma massa hepática palpável
  • Síndrome de Kasabach-Merritt:
    • É um distúrbio de coagulação raro que pode ser causado por um hemangioma gigante.
    • Está associado a trombocitopenia, coagulopatia de consumo e hemorragia
    • A taxa de mortalidade vai até aos 37%

Diagnóstico

  • Ecografia:
    • Massa hiperecóica homogénea
    • O Eco-doppler pode mostrar o fluxo sanguíneo no hemangioma.
    • Com contraste:
      • Sinal ecográfico aumentado pelo fluxo sanguíneo
      • Fase arterial: realce nodular periférico
      • Fase tardia: realce contínuo, com preenchimento centrípeto
  • RMN:
    • Massa homogénea bem demarcada
    • Lesão hipointensa em T1; alta intensidade de sinal em imagens ponderadas em T2
    • Com contraste: realce nodular periférico, com progressão centrípeta
  • TC:
    • Sem contraste: massa hipodensa bem demarcada
    • Com contraste: realce periférico na fase inicial e com preenchimento centrípeto observado na fase tardia
  • A biópsia não é recomendada:
    • Risco de hemorragia ou rutura com o procedimento invasivo
    • Baixo grau diagnóstico

Tratamento

  • Observação se assintomático:
    • ≤ 5 cm: sem necessidade de exames de imagem adicionais
    • > 5cm:
      • Repetir exame em 6 – 12 meses.
      • Se a lesão é estável (taxa de crescimento ≤ 3 mm/ano), não são necessários mais exames
  • Ponderar cirurgia (resseção hepática ou enucleação) se:
    • Sintomas persistentes e/ou aumento rápido (> 3 mm/ano)
    • Doentes sintomáticos
  • Pode ser utilizada a embolização arterial via transcatéter para diminuir o tamanho da lesão antes da cirurgia.

Hiperplasia Nodular Focal

Características

  • Exame macroscópico:
    • Lesão firme, solitária, sem cápsula
    • Cicatriz estrelada central característica (múltiplos ramos de uma artéria a irradiar para a periferia)
    • Tamanho: muitas vezes < 5 cm
    • Localização: geralmente subcapsular
    • A HNF apresenta variantes atípicas.
  • Exame microscópico:
    • Hepatócitos agrupados, divididos por septos fibrosos que irradiam da cicatriz central
    • Os septos contêm artérias, veias portais, ductos biliares e células de Kupffer.
    • Forte coloração de glutamina sintetase citoplasmática em grupos de hepatócitos
Hiperplasia nodular focal clássica

Características histológicas da HNF clássica: O tumor foi subdividido em nódulos por septos fibrosos (A, ponta de seta branca) com origem numa cicatriz central (A, seta branca). Artérias malformadas (B, seta preta) e proliferação ductal biliar (B, ponta de seta preta).

Imagem: “Histological features of the classic focal nodular hyperplasia” por Department of Radiology, PLA General Hospital, #28 Fuxing Road, Beijing, 100853, China. License: CC BY 4.0

Patogénese

  • Resposta regenerativa dos hepatócitos à perfusão alterada de artérias anómalas (no centro do nódulo)
  • Sem potencial maligno
  • Há aumento do risco de HNF em doentes com telangiectasia hemorrágica hereditária

Apresentação clínica

  • Assintomática
  • Frequentemente encontrada acidentalmente em exames de imagem
  • Se sintomática, geralmente o sintoma é dor abdominal.
  • Exame físico: geralmente normal, mas pode existir uma massa abdominal

Diagnóstico

  • Ecografia:
    • Sem contraste: massa isoecóica
    • Com contraste:
      • HNF: realce sustentado na fase arterial e fase venosa precoce
      • Artérias centrais observadas com um padrão de roda com picos na fase arterial (centrífuga)
  • RMN:
    • Tem maior precisão de diagnóstico
    • Pré-contraste: isointenso em T1; ligeiramente hiperintenso em imagens ponderadas em T2
    • Com contraste:
      • Fase arterial: massa hipervascular rápida/precoce homogeneamente aumentada
      • Fase tardia: massa isointensa, com realce da cicatriz central
  • TC:
    • Pré-contraste: isodenso
    • Com contraste:
      • Fase arterial: lesão hiperdensa homogénea
      • Fase venosa: isodensa, semelhante ao parênquima hepático; a cicatriz central torna-se hiperdensa.
  • Medicina nuclear (tecnécio-99m com enxofre coloide):
    • O aumento da captação de colóide de enxofre (atividade das células de Kupffer) é observado em 60 – 70% dos doentes.
    • Ajuda a diferenciar a HNF do adenoma (que não tem atividade das células de Kupffer)
  • Se a imagem não for típica de HNF, pode ser necessária uma biópsia.
Hiperplasia nodular focal

TC da HNF: Fase mista (fase arterial hepática/fase venosa portal durante o realce hepático) mostra um realce homogéneo intenso com cicatriz central focal hipodensa (a); na fase tardia (b), a lesão parece substancialmente isodensa com o parênquima hepático com realce persistente da cicatriz central.

Imagem : “Fig3” por Department of Surgical and Biomedical Sciences, Division of Radiology 2, Perugia University, S, Maria della Misericordia Hospital, S, Andrea delle Fratte, 06134 Perugia, Italy. License: CC BY 4.0

Tratamento

  • Para doentes assintomáticos: não está recomendadaa nenhuma vigilância de rotina dado que a lesão raramente cresce
  • Para doentes sintomáticos: pode ser submetido a embolização transarterial, ablação por radiofrequência ou resseção cirúrgica

Adenoma Hepatocelular

Características

  • Exame macroscópico:
    • Tipicamente uma lesão solitária com margem bem definida, mas pode ocorrer como lesões múltiplas
    • Tamanhos variados, desde pequenos a vários centímetros
    • Ausência de cápsula fibrosa (risco de rutura e hemorragia)
    • Localização: muitas vezes no lobo direito do fígado
  • Exame microscópico:
    • Conjunto de hepatócitos aumentados com pequenos núcleos, glicogénio e lípidos
    • Artérias grandes presentes
    • Geralmente, não existem ductos portais ou biliares (diferencia adenoma de HNF); o subtipo inflamatório é uma exceção
Adenoma hepático

Adenoma hepático: neoplasia bem diferenciada composta por hepatócitos de aparência normal dispostos em lâminas e cordões finos com padrão de crescimento pseudoacinar irregular (setas finas), focos inflamatórios dispersos e faixas de fibrose com grandes artérias não pareadas (seta grossa)

Imagem: “Hepatic adenoma” by M. I. Montenovo. License: CC BY 4.0

Patogénese

  • Tumor epitelial glandular benigno, com os seguintes fatores de risco:
    • Uso de OCPs, esteróides anabolizantes
    • Síndromes genéticos, como doenças de armazenamento de glicogénio e polipose adenomatosa familiar
    • Obesidade, síndrome metabólico
  • Subtipos baseados no comportamento molecular do HCA:
    • Adenomas com mutação do fator nuclear 1 dos hepatócitos alfa (HNF1-ɑ):
      • 35%–40%
      • Têm mutações de perda de função no gene HNF1-ɑ
      • Achados: esteatose ou gordura proeminente nos hepatócitos
      • Afeta predominantemente mulheres
      • Baixo risco de transformação maligna
      • Associado a diabetes de início jovem (MODY 3)
    • Adenoma ativado por β-catenina:
      • 10%–20%
      • Associado a mutações do gene CTNNB1 (β-catenina) ou outros componentes da via Wnt
      • Ocorre frequentemente em homens
      • Ligado ao uso de esteroides anabolizantes
      • Achados: características citológicas atípicas
      • Alto risco de desenvolvimento de CHC
    • Adenomas inflamatórios:
      • 40%–50%
      • Achados: infiltrados inflamatórios, dilatação sinusoidal
      • Mais prevalente em mulheres com obesidade ou diabetes
    • Não classificado: até 10%

Apresentação clínica

  • Pode ser assintomático, mas 25% dos doentes apresentam dor ou massa no quadrante superior direito
  • Hemorragia: maior risco se o tamanho é > 5 cm
    • A hemorragia pode manifestar-se como dor abdominal.
    • Em casos graves, a rutura no peritoneu causa dor intensa e hipotensão.

Diagnóstico

  • Ecografia:
    • Sem contraste: massa heterogénea inespecífica
    • Com contraste: hiperecogenicidade da periferia para o centro (centrípeta)
  • TC:
    • Sem contraste: lesão isodensa
    • Com contraste:
      • Fase arterial: pode ter realce periférico
      • Fase venosa portal: com fluxo centrípeto
    • Se ocorrerem áreas de hemorragia, necrose e calcificação, o adenoma parecerá heterogéneo.
  • RMN com contraste:
    • Superior às outras modalidades para o diagnóstico de adenoma hepático
    • Fase arterial: lesão bem demarcada, realçada (heterogénea por hemorragia, necrose, esteatose)
    • O padrão nas fases tardias correlaciona-se com os subtipos moleculares na maioria dos casos (tipo inflamatório e HNF1-ɑ):
      • Adenoma inflamatório: o realce arterial persiste nas fases venosa portal e tardia.
      • Adenoma com mutação HNF1-ɑ: o realce arterial não persiste.
      • Adenoma ativado por β-catenina: sem características específicas de ressonância magnética
  • Biópsia por agulha grossa: para esclarecimento se a imagem for ambígua
Doença hepática benigna mri com adenoma com sangramento

Ressonância magnética num doente com adenoma hemorrágico: seta branca, hematoma; seta preta, adenoma hepático.
A: Sequência T2 com saturação de gordura mostra nódulo subcapsular hepático com hipossinal.
B: Sequência T1 pré-contraste mostra lesão com hipersinal, significando produtos da degradação da hemoglobina.
C: Sequência T1 pós-contraste na fase arterial enfatiza a lesão hepática.

Imagem: “MRI” by Enio Campos AMICO, José Roberto ALVES et al. License: CC BY 4.0

Tratamento

  • Descontinuar esteróides anabolizantes ou ACO’s.
  • Perda de peso
  • Observação e vigilância:
    • Mulheres com tumor < 5 cm: RMN com contraste em 6 meses e, posteriormente, anual se não houver crescimento
    • Mulheres assintomáticas, tumor > 5 cm com uso de ACO’s:
      • Pode tentar a descontinuação do ACO
      • Se a RM mostrar que a lesão permanece > 5 cm após 6 meses, realizar resseção cirúrgica.
  • Resseção cirúrgica:
    • Tumor > 5 cm: resseção cirúrgica por risco aumentado de rutura, hemorragia ou transformação maligna
    • Homens com adenoma hepatocelular (independentemente do tamanho)
    • Mutação comprovada da β-catenina
  • Embolização Transarterial:
    • Tumor complicado por hemorragia e instabilidade hemodinâmica
    • Se após o procedimento houver lesão residual observada no exame imagiológico de seguimento, realizar resseção cirúrgica.

Diagnóstico Diferencial

  • CHC: é um tipo de carcinoma que se desenvolve em doentes com cirrose hepática. Normalmente apresenta-se com dor abdominal e é encontrado em exames de imagem do fígado. O tratamento é realizado através de cirurgia, radioterapia e quimioterapia. Existem características de imagem específicas do hemangioma hepático (realce periférico) e HNF (cicatriz estrelada central) que podem ajudar a diferenciar esses tumores do CHC. Pode ser necessária uma biópsia da lesão para distinção das lesões.
  • Metástases hepáticas: apresentam-se como massas no parênquima hepático. Essas lesões são vistas como múltiplas lesões do fígado com realce em anel na TC com contraste, o que ajuda a diferenciá-las de lesões benignas. Os doentes têm geralmente uma história de malignidade extra-hepática, o que torna a metástase uma causa mais provável de lesões hepáticas.
  • Abcesso hepático: apresenta-se como uma massa no parênquima hepático devido a uma infeção no fígado. Os doentes geralmente apresentam diarreia (nos casos de abcesso hepático amebiano), dor abdominal e/ou febre. Os sintomas sistémicos ajudam a diferenciar os abcessos de outros tumores.
  • Quistos hepáticos: lesões benignas de conteúdo líquido no fígado, sendo muitas vezes massas hepáticas incidentais. Na ecografia, o quisto é uma lesão anecóica, arredondada, com realce acústico dorsal. Na TC, é observada uma lesão bem delimitada sem realce pelo contraste, o que ajuda a diferenciar quistos hepáticos de tumores hepáticos benignos.

Referências

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  3. Curry, M., Chopra, S. (2019). Hepatic hemangioma. Lindor, K., Robson, K. (Eds). UpToDate. Retrieved 22 Nov 2020 from https://www.uptodate.com/contents/hepatic-hemangioma
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  5. Gill, R., Kakar, S. (2020). In Kumar, V., Abbas, A. K., Aster, J.C., (Eds.), Robbins & Cotran Pathologic Basis of Disease. (10th ed., pp. 865-867). Elsevier, Inc
  6. Leon, M., Chavez, L., Surani, S. (2020). Hepatic hemangioma: what internists need to know. World J Gastroenterol. 26(1): 11–20. doi: 10.3748/wjg.v26.i1.11
  7. Llovet J.M. (2018). Tumors of the liver and biliary tree. Jameson J, & Fauci A.S., & Kasper D.L., & Hauser S.L., & Longo D.L., & Loscalzo J (Eds.), Harrison’s Principles of Internal Medicine, 20e. McGraw-Hill.
  8. Raveendran, S., Lu, Z. (2018). A short review on early HCC: MRI findings and pathological diagnosis. Radiology of Infectious Diseases, Volume 5, Issue 2, pp. 91-97. https://doi.org/10.1016/j.jrid.2017.08.008
  9. Shreenath, A., Kahloon, A. (2020). Hepatic Adenoma. StatPearls. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK513264/

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