Domina os Conceitos Médicos

Estuda para o curso e exames de Medicina com a Lecturio

USMLE Step 1 | USMLE Step 2 | COMLEX Level 1 | COMLEX Level 2 | ENARM | NEET

A Biblioteca de Conceitos Médicos da Lecturio

Tumores Carcinoides e Síndrome Carcinoide

Tumores Carcinoides e Síndrome Carcinoide

Os tumores carcinoides são tumores neuroendócrinos (TNE) pequenos, bem diferenciados e de crescimento lento. A síndrome carcinoide descreve os sinais e sintomas associados à produção desregulada de hormona vasoativa pelos tumores neuroendócrinos. Os tumores carcinoides são mais comummente encontrados no trato gastrointestinal e broncopulmonar. As substâncias vasoativas produzidas pelos TNE do trato GI não causam a síndrome carcinoide até que os tumores metastatizem para o fígado. Os sintomas da síndrome carcinoide incluem rubor / flushing, diarreia e pieira. O tratamento consiste principalmente na resseção cirúrgica do tumor e no tratamento com análogos da somatostatina. O prognóstico depende da localização do tumor, da sua agressividade e da carga global de doença.

Última atualização: Jan 2, 2024

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Conteúdo

Descrição Geral

Apresentação Clínica

Diagnóstico Diferencial

Descrição Geral

Definição

O tumor carcinoide é um tumor neuroendócrino com origem nas células enterocromafins, tipicamente no trato gastrointestinal e broncopulmonar.

Epidemiologia

Incidência baixa, mas em crescimento, provavelmente devido à melhoria da deteção.
A incidência anual reportada é de 4,7 / 100.000.
Os doentes negros têm uma taxa de incidência anual superior à dos caucasianos.
Apresenta-se em todas as faixas etárias; maior incidência em idosos (50-70 anos)
Sem predominância clara entre géneros
A síndrome carcinoide ocorre em cerca de 5% dos tumores carcinoides

Etiologia

A causa exata é desconhecida.
Foram identificados vários fatores de risco:
- Genética:
  - Aproximadamente 10% dos tumores carcinoides GI estão associados à neoplasia endócrina múltipla tipo 1 (MEN1).
  - Outras associações: neurofibromatose tipo 1, síndrome de Von-Hippel-Lindau (VHL), complexo de esclerose tuberosa
- Raça:
  - Os tumores carcinoides GI são mais comuns em negros.
  - Os tumores carcinoides pulmonares são mais comuns em caucasianos.
- Anemia perniciosa: carcinoides gástricos

Mnemónica

A regra de 1/3s pode ser usada para recordar as características dos tumores carcinoides:

1/3 dos tumores carcinoides metastizam.
1/3 dos tumores carcinoides apresentam-se com uma 2ª neoplasia.
1/3 dos tumores carcinoides são múltiplos.

Fisiopatologia

Tumores carcinoides

Comportamento biológico:

Tumores indolentes de baixo grau
Fazem parte do espetro de tumores neuroendócrinos, variando entre tumores de grau baixo e intermédio (carcinoides) a tumores de alto grau (cancro do pulmão de pequenas células)

Classificação baseada na origem embrionária:

Carcinoides do intestino primitivo anterior:
- Estômago:
  - Tipo 1 (70% – 80%): associados à gastrite crónica atrófica
  - Tipo 2: associados à síndrome de Zollinger-Ellison e MEN1
  - Tipo 3: esporádicos (tipo mais agressivo)
- Brônquicos
Intestino primitivo médio (90% dos carcinoides GI):
- Jejunoileais
- Apêndice:
  - Tumor apendicular mais comum
  - Descoberto acidentalmente em 1/300 apendicectomias
Intestino Primitivo Posterior:
- Cólon
- Reto
- Trato genitourinário (muito raro)
Outras localizações pouco frequentes:
- Ovário
- Fígado
- Vesícula biliar
- Ducto cístico
- Timo
- Ouvido médio

Síndrome carcinoide

Os tumores carcinoides por vezes secretam diversas substâncias:
- Carcinoides gástricos: histamina
- Carcinoides do pulmão/brônquicos:
  - Serotonina
  - Gastrina
  - Hormona adrenocorticotrófica
  - Histamina
A síndrome carcinoide clássica está associada aos tumores do intestino primitivo médio metastizados para o fígado:
- Resulta principalmente da produção de serotonina
- A serotonina é produzida a partir do triptofano e convertida em ácido 5-hidroxi-indolacético (HIAA) no corpo.
- Efeitos da serotonina:
  - Vasodilatação
  - ↑ Agregação plaquetária
- Os sintomas não aparecem enquanto o tumor está confinado ao intestino visto que a serotonina é metabolizada pelo fígado.
Outras substâncias que contribuem para os sintomas clínicos:
- Histamina
- Calicreína
- Taquicininas
- Prostaglandinas

Vídeos recomendados

Carcinoid Syndrome – A Paraneoplastic Syndrome

Apresentação Clínica

Sintomas do tumor primário

Muitos indivíduos são assintomáticos e os tumores são descobertos acidentalmente em exames de imagem.
A apresentação depende da localização:
- Gástrico: assintomático, descoberto na endoscopia
- Intestino delgado:
  - Assintomático
  - Dor abdominal inespecífica
  - Obstrução do intestino delgado/intussusceção
- Apêndice:
  - Geralmente assintomático
  - Mais frequentemente descobreto incidentalmente na apendicectomia
- Cólon:
  - Assintomáticos até serem grandes (> 5 cm)
  - Sintomas similares ao cancro do cólon, quando presentes (dor, hemorragia, obstrução)
- Reto:
  - Maioritariamente assintomáticos
  - Raramente causam retorragia, dor ou alteração dos hábitos intestinais

Síndrome carcinoide

Os sintomas específicos dependem das substâncias produzidas.
Os tumores do intestino primitivo posterior são, na sua maioria, não secretores.
Síndrome carcinoidetípica:
- Carcinoides metastáticos do intestino delgado e do apêndice
- Sintomas:
  - Rubor cutâneo episódico / flushing (85% dos doentes)
  - Telangiectasia venosa (achado tardio)
  - Diarreia
  - Broncoespasmo
  - Lesões valvulares cardíacas (depósitos de tecido fibroso)
  - Fibrose retroperitoneal
  - Perda de massa muscular
  - Deficiência de niacina (pelo desvio da síntese de triptofano para a síntese de serotonina)
Síndromes atípicas(variantes):
- Tumores gástricos:
  - Associados à secreção de histamina
  - Rubor em manchas bem demarcadas com prurido
- Tumores pulmonares / brônquicos:
  - Mediador específico mal esclarecido, possivelmente histamina
  - Rubor intenso e prolongado
  - Desorientação / ansiedade
  - Tremores
  - Edema periorbitário
  - Lacrimejo / sialorreia
  - Hipotensão / taquicardia
  - Diarreia
  - Asma / dispneia
  - Edema
  - Oligúria
Crise carcinoide:
- Forma rara de síndrome carcinoide, ameaçadora da vida
- Libertação massiva de compostos bioativos
- Despoletada por:
  - Manipulação do tumor (cirurgia / biópsia)
  - Anestesia

Apresentação clínica da síndrome carcinoide — Apresentação clínica da síndrome carcinoide
Imagem: “Carcinoid syndrome presentation” de Mikael Häggström. Licença: CC0 1.0 , editada por Lecturio.

Vídeos recomendados

Small Bowel: Carcinoid

Diagnóstico

História clínica

Diarreia grave e crónica
Rubor / Flushing
História familiar / presença de doenças genéticas (MEN1, síndrome de VHL, NF1)

Análises laboratoriais

Urina de 24 horas para dosear o 5-HIAA:
- Sensibilidade e especificidade de cerca de 90% para tumores do intestino médio produtores de serotonina
- Não deteta tumores do intestino primitivo anterior ou posterior, pois raramente produzem serotonina
Níveis plasmáticos de cromogranina A:
- Níveis elevados estão associados a tumores carcinoides
- Baixa especificidade
- Não deve ser utilizado como teste de rastreio inicial
- Pode ser utilizado como marcador tumoral nos doentes com o diagnóstico estabelecido.
Níveis de serotonina no sangue: alta taxa de falsos positivos
Níveis de 5-HIAA no sangue:
- Teste relativamente recente
- Necessita de validação

Imagiologia

TC abdominal com contraste:
- Útil na deteção de metástases hepáticas
- Os carcinoides do intestino delgado e do apêndice são geralmente pequenos e podem não ser detetados.
- Os carcinoides do cólon são visíveis, no entanto, não são distinguíveis de outros tumores do cólon.
Ressonância magnética: mais sensível que a TC para a deteção de metástases hepáticas
Cintigrafia do recetor de somatostatina:
- A maioria dos tumores carcinoides expressa recetores de somatostatina.
- Imagens de corpo inteiro

Cintigrafia do receptor de somatostatina de carcinoides pulmonares — Cintigrafia do receptor de somatostatina de carcinoides pulmonares:
A maioria dos tumores carcinoides expressa recetores de somatostatina. A cintigrafia permite examinar detalhadamente o corpo inteiro para identificar massas.
Imagem: “The value of somatostatin receptor imaging with In-111 octreotide and/or Ga-68 DOTATATE in localizing ectopic adrenocorticotropic hormone-producing tumors” de Özkan ZG, Kuyumcu S, Balköse D, Ozkan B, Aksakal N, Yılmaz E, Sanlı Y, Türkmen C, Aral F, Adalet I. Licença: CC BY 2.5, editada por Lecturio.

Endoscopia com biópsia

Na presença de metástases com primário desconhecido devem ser realizadas endoscopias digestivas alta e baixa.
A broncoscopia deve ser realizada se lesões pulmonares / brônquicas (pode não detetar tumores periféricos)

Endoscopic view of the carcinoid tumor — Vista endoscópica do tumor carcinoide do íleo:
A endoscopia é uma ferramenta importante no diagnóstico e estadiamento dos tumores carcinoides. Devem ser realizadas endoscopias digestivas alta e baixa se for detetada uma lesão carcinoide metastática, mas não tiver sido identificada a massa primária.
Imagem: “An uncommon cause of lower GI bleeding: A case report” de Dutta G, Panda M. Licença: CC BY 2.0

Fine-needle aspiration of the liver showing metastatic carcinoid — Vista endoscópica do tumor carcinoide do íleo:
A endoscopia é uma ferramenta importante no diagnóstico e estadiamento dos tumores carcinoides. Devem ser realizadas endoscopias digestivas alta e baixa se for detetada uma lesão carcinoide metastática, mas não tiver sido identificada a massa primária.
Imagem: “An uncommon cause of lower GI bleeding: A case report” de Dutta G, Panda M. Licença: CC BY 2.0

Tratamento

Tumores primários

A resseção cirúrgica é o tratamento definitivo para os tumores não metastizados.

Intestino delgado: resseção do segmento envolvido e do respetivo mesentério
Apêndice:
- Apendicectomia simples para os tumores < 2 cm limitados ao apêndice
- Hemicolectomia direita:
  - Tumor > 2 cm
  - Presença de invasão do mesoapêndice
Cólon: colectomia parcial com linfadenectomia, semelhante ao adenocarcinoma do cólon
Reto:
- A excisão endoscópica geralmente é viável para os tumores pequenos
- A resseção anterior baixa ou abdominoperineal é necessária para os tumores > 2 cm ou com invasão da muscular própria
Estômago:
- Tipos 1 e 2:
  - A resseção endoscópica é adequada para tumores < 2 cm
  - Seguida por vigilância endoscópica a cada 6 a 12 meses
- Tipo 3: resseção em cunha com linfadenectomia geralmente está recomendada
Pulmão / brônquico: resseção cirúrgica

Síndrome carcinoide e doença metastática

O tratamento médico da síndrome carcinoide centra-se no uso de análogos da somatostatina para inibir a secreção de serotonina.

Tratamento com análogos da somatostatina:
- Cerca de 80% dos carcinoides GI expressam recetores de somatostatina
- Octreótido e lanreótido:
  - Ligam-se aos recetores de somatostatina
  - Inibem a libertação de serotonina
  - Fornecem alívio sintomático (50% – 70% dos doentes) e inibem a proliferação das células tumorais
Tratamento adicional para os sintomas refratários:
- Telotristat: inibidor da triptofano hidroxilase (diminui a produção de serotonina)
- Interferão
- Fármacos antidiarreicos (loperamida, difenoxilato-atropina)
Resseção hepática:
- Pode ser curativa no caso das lesões hepáticas serem ressecáveis
- Pode servir também como tratamento paliativo da síndrome carcinoide
- Realizada se for possível a resseção / ablação de > 90% do tumor.
Embolização hepática transarterial: para a doença irressecável predominantemente hepática

Tomografia computadorizada com múltiplas lesões carcinoides metastáticas — Tomografia computadorizada que mostra múltiplas lesões carcinoides metastáticas no fígado antes da embolização da artéria hepática (1A) e depois (redução significativa do volume total do fígado e confluência das metástases (1B))
Imagem: “Local treatment in unresectable hepatic metastases of carcinoid tumors: Experiences with hepatic artery embolization and radiofrequency ablation” de Meij V, Zuetenhorst JM, van Hillegersberg R, Kröger R, Prevoo W, van Coevorden F, Taal BG. Licença: CC BY 2.0

Prognóstico

Depende da localização, estadio e grau histológico do tumor e da carga tumoral global
Os tumores do intestino primitivo médio tendem a metastizar mais do que os do intestino anterior e posterior; no entanto, uma vez metastático, estes tumores tendem a progredir lentamente.
Sobrevida global a 5 anos: de 41,8% (cólon) a 78% (reto)
Sobrevida a 5 anos com doença metastática:
- Menor para o cólon: 4,1%
- Maior para o intestino delgado: 32,4%

Vídeos recomendados

Carcinoid: Diagnosis and Management

Carcinoid Syndrome – A Paraneoplastic Syndrome

Diagnóstico Diferencial

Gastrinoma: tumor secretor de gastrina que causa a síndrome de Zollinger-Ellison. Os tumores podem surgir no pâncreas, estômago, duodeno, jejuno e / ou mesmo nos gânglios linfáticos e podem ser malignos, metastizando para o fígado e gânglios linfáticos regionais. Os sintomas incluem úlceras pépticas refratárias e diarreia. O diagnóstico é estabelecido com base nos níveis de gastrina em jejum. O tratamento inclui a resseção cirúrgica e controlo sintomático.
VIPoma: 3º tumor neuroendócrino mais comum do pâncreas (após o insulinoma e o gastrinoma). Os VIPomas estão associados à MEN1 e libertam grandes quantidades de péptido intestinal vasoativo (VIP), que causa diarreia crónica e rubor / flushing.
Doença celíaca: síndrome de má absorção, também conhecida como enteropatia sensível ao glúten ou sprue não tropical. A doença celíaca manifesta-se por diarreia crónica e perda de peso. O diagnóstico é estabelecido histologicamente. A base do tratamento é uma dieta sem glúten.
Síndrome do intestino irritável (SII): doença que afeta o cólon. Outras terminologias incluem intestino espástico, cólon nervoso e cólon espástico. Não se observa disfunção celular / anatómica (por exemplo, a histologia é normal). A síndrome do intestino irritável apresenta-se geralmente com diarreia e obstipação alternadas e costuma ser um diagnóstico de exclusão.

Referências

Strosberg, J.R. (2020). Staging, treatment, and posttreatment surveillance of nonmetastatic, well-differentiated gastrointestinal tract neuroendocrine (carcinoid) tumors. Recuperado a 22 de janeiro de 2021, em https://www.uptodate.com/contents/staging-treatment-and-posttreatment-surveillance-of-nonmetastatic-well-differentiated-gastrointestinal-tract-neuroendocrine-carcinoid-tumors
Strosberg, J.R. (2019). Clinical features of carcinoid syndrome. Recuperado a 21 de janeiro de 2021, em https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-of-carcinoid-syndrome
Strosberg, J.R. (2020). Treatment of the carcinoid syndrome. Recuperado a 21 de janeiro de 2021, em https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-the-carcinoid-syndrome
Strosberg, J.R. (2019). Clinical characteristics of well-differentiated neuroendocrine (carcinoid) tumors arising in the gastrointestinal and genitourinary tracts. Recuperado a 21 de janeiro de 2021, em https://www.uptodate.com/contents/clinical-characteristics-of-well-differentiated-neuroendocrine-carcinoid-tumors-arising-in-the-gastrointestinal-and-genitourinary-tracts
Tebbi, C.K. (2019). Carcinoid tumor. Recuperado a 21 de janeiro de 2021, em https://emedicine.medscape.com/article/986050-overview
Santacroce, L. (2019). Malignant carcinoid syndrome. Recuperado a 21 de janeiro de 2021, em https://emedicine.medscape.com/article/282515-overview

© 2024 Lecturio GmbH. All rights reserved.

USMLE™ is a joint program of the Federation of State Medical Boards (FSMB®) and National Board of Medical Examiners (NBME®). MCAT is a registered trademark of the Association of American Medical Colleges (AAMC). NCLEX®, NCLEX-RN®, and NCLEX-PN® are registered trademarks of the National Council of State Boards of Nursing, Inc (NCSBN®). None of the trademark holders are endorsed by nor affiliated with Lecturio.

Details