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Síndrome y Tumores Carcinoides

Los tumores carcinoides son tumores neuroendocrinos pequeños, bien diferenciados y de crecimiento lento. El síndrome carcinoide describe los signos y síntomas asociados a la producción no regulada de hormonas vasoactivas por parte de los tumores neuroendocrinos. Los tumores carcinoides se encuentran con mayor frecuencia en el tracto gastrointestinal y broncopulmonar. Las sustancias vasoactivas producidas por los tumores neuroendocrinos del tracto gastrointestinal no causan el síndrome carcinoide hasta que los tumores hacen metástasis hepáticas. Los síntomas del síndrome carcinoide incluyen rubor, diarrea y sibilancias. El tratamiento consiste principalmente en la resección quirúrgica del tumor y la terapia con análogos de la somatostatina. El pronóstico depende de la localización del tumor, la agresividad y la carga general de la enfermedad.

Última actualización: 14 Jul, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descripción General

Definición

El tumor carcinoide es un tumor neuroendocrino que surge de las células enterocromafines, normalmente en el tracto gastrointestinal y broncopulmonar.

Epidemiología

  • Raro, pero de incidencia creciente, probablemente debido a mejoras en la detección
  • La incidencia anual reportada es del 4,7/100 000.
  • Los pacientes negros tienen una tasa de incidencia anual más alta que los blancos.
  • Se presenta en todos los grupos de edad; mayor incidencia en los ancianos (50–70 años)
  • No hay un claro predominio de género
  • El síndrome carcinoide se produce en aproximadamente el 5% de los tumores carcinoides

Etiología

  • Se desconoce la causa exacta.
  • Se han identificado varios factores de riesgo:
    • Genética:
      • Aproximadamente el 10% de los tumores carcinoides gastrointestinales están asociados a la neoplasia endocrina múltiple tipo 1 (NEM1).
      • Otras asociaciones: neurofibromatosis tipo 1, síndrome de Von-Hippel-Lindau, complejo de esclerosis tuberosa
    • Raza:
      • Los tumores carcinoides gastrointestinales son más comunes en las personas de raza negra.
      • Los tumores carcinoides pulmonares son más frecuentes en las personas de raza blanca.
    • Anemia perniciosa: tumores carcinoides estomacales

Mnemotecnia

La regla de los 1/3 puede utilizarse para recordar las características de los tumores carcinoides:

  • 1/3 de los tumores carcinoides hacen metástasis.
  • 1/3 de los tumores carcinoides presentan una 2da malignidad.
  • 1/3 de los tumores carcinoides son múltiples.

Fisiopatología

Tumores carcinoides

Comportamiento biológico:

  • Son tumores indolentes de bajo grado
  • Son parte del espectro de los tumores neuroendocrinos, que van desde los de bajo grado e intermedio (carcinoides) hasta los de alto grado (cáncer de pulmón de células pequeñas)

Clasificación basada en el origen embrionario:

  • Tumores carcinoides del intestino anterior:
    • Estómago:
      • Tipo 1: (70%–80%): asociado a la gastritis atrófica crónica
      • Tipo 2: asociado al síndrome de Zollinger-Ellison y al NEM1
      • Tipo 3: esporádico (es el tipo más agresivo)
    • Bronquial
  • Intestino medio (90% de todos los tumores carcinoides gastrointestinales):
    • Yeyunoileal
    • Apéndice:
      • El tumor apendicular más común
      • Descubierto incidentalmente en 1/300 de apendicectomías
  • Intestino posterior:
    • Colon
    • Recto
    • Tracto genitourinario (muy raro)
  • Otros sitios poco comunes:
    • Ovario
    • Hígado
    • Vesícula biliar
    • Conducto cístico
    • Timo
    • Oído medio

Síndrome carcinoide

  • Los tumores carcinoides a veces segregan varias sustancias:
    • Carcinoides gástricos: histamina
    • Carcinoides pulmonares/bronquiales:
      • Serotonina
      • Gastrina
      • Hormona adrenocorticotropa
      • Histamina
  • El síndrome carcinoide clásico se asocia a tumores del intestino medio con metástasis hepáticas:
    • Asociado principalmente a la producción de serotonina
    • La serotonina se produce a partir del triptófano y se convierte en el cuerpo en ácido 5-hidroxiindolacético
    • Efectos de la serotonina:
      • Vasodilatación
      • ↑ Agregación plaquetaria
    • No aparecen síntomas mientras el tumor esté confinado en el intestino, ya que la serotonina es metabolizada por el hígado.
  • Otras sustancias que contribuyen a los síntomas clínicos:
    • Histamina
    • Calicreína
    • Taquicininas
    • Prostaglandinas

Presentación Clínica

Síntomas del tumor primario

  • Muchos individuos son asintomáticos y se descubren incidentalmente en imagenología.
  • La presentación depende de la ubicación:
    • Gástrico: asintomático, descubierto en la endoscopia
    • Intestino delgado:
      • Asintomático
      • Dolor abdominal inespecífico
      • Obstrucción/intususcepción del intestino delgado
    • Apéndice:
      • Usualmente asintomático
      • Más comúnmente descubierto incidentalmente durante una apendicectomía
    • Colon:
      • Asintomático hasta que crece (> 5 cm)
      • Síntomas similares a los del cáncer de colon cuando están presentes (dolor, hemorragia, obstrucción)
    • Recto:
      • Mayormente asintomáticos
      • Rara vez causan hemorragia rectal, dolor, cambio en los hábitos intestinales

Síndrome carcinoide

  • Los síntomas específicos dependen de las sustancias que producen.
  • Los tumores del intestino posterior en su mayoría no son secretores.
  • Síndrome carcinoide típico:
    • Carcinoides metastásicos del intestino delgado y del apéndice
    • Síntomas:
      • Rubor episódico de la piel (85% de los pacientes)
      • Telangiectasia venosa (hallazgo tardío)
      • Diarrea
      • Broncoespasmo
      • Lesiones valvulares cardíacas (depósitos de tejido fibroso)
      • Fibrosis retroperitoneal
      • Pérdida de masa muscular
      • Deficiencia de niacina (por desviación de la síntesis del triptófano a la síntesis de serotonina)
  • Síndromes atípicos (variantes):
    • Tumores gástricos:
      • Asociado a la secreción de histamina
      • Rubor en parches bien delimitados con prurito
    • Tumores pulmonares/bronquiales:
      • Mediador específico poco claro, posiblemente histamina
      • Rubores severos y prolongados
      • Desorientación/ansiedad
      • Temblores
      • Edema periorbital
      • Lagrimación/salivación
      • Hipotensión/taquicardia
      • Diarrea
      • Asma/disnea
      • Edema
      • Oliguria
  • Crisis carcinoide:
    • Forma rara de síndrome carcinoide que amenaza la vida
    • Liberación masiva de compuestos bioactivos
    • Activado por:
      • Manipulación del tumor (cirugía/biopsia)
      • Anestesia
Presentación clínica del síndrome carcinoide

Presentación clínica del síndrome carcinoide

Imagen: “Carcinoid syndrome presentation” por Mikael Häggström. Licencia: CC0 1.0, editada por Lecturio.

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Diagnóstico

Antecedentes

  • Diarrea crónica y severa
  • Rubores
  • Antecedentes familiares/presencia de enfermedades genéticas (NEM1, síndrome de Von-Hippel-Lindau, NF1)

Estudios de laboratorio

  • Orina de 24 horas para determinar el ácido 5-hidroxiindolacético:
    • Alrededor del 90% de sensibilidad y especificidad para los tumores del intestino medio productores de serotonina
    • No capta los tumores del intestino anterior o posterior, ya que rara vez producen serotonina
  • Niveles de cromogranina A en plasma:
    • Niveles elevados se asocian a tumores carcinoides
    • Baja especificidad
    • No debe utilizarse como prueba de tamizaje inicial
    • Puede utilizarse como marcador tumoral en pacientes con un diagnóstico establecido
  • Serotonina en sangre: alta tasa de falsos positivos
  • Niveles de ácido 5-hidroxiindolacético en sangre:
    • Prueba relativamente nueva
    • Necesita ser validada

Imagenología

  • TC de abdomen contrastada:
    • Útil en la detección de metástasis hepáticas
    • Los carcinoides del intestino delgado y del apéndice suelen ser pequeños y pueden no detectarse.
    • Los carcinoides de colon pueden verse, pero no pueden distinguirse de otros tumores de colon.
  • RM: es más sensible que la TC para la detección de metástasis hepáticas
  • Gammagrafía de receptores de somatostatina:
    • La mayoría de los carcinoides expresan receptores de somatostatina.
    • Imágenes de todo el cuerpo
Gammagrafía de receptores de somatostatina en carcinoides pulmonares

Gammagrafía de receptores de somatostatina en tumores carcinoides pulmonares:
La mayoría de los tumores carcinoides expresan receptores de somatostatina. Mediante la gammagrafía, se puede realizar una exploración detallada de todo el cuerpo para identificar las masas.

Imagen: “The value of somatostatin receptor imaging with In-111 octreotide and/or Ga-68 DOTATATE in localizing ectopic adrenocorticotropic hormone-producing tumors” por Özkan ZG, Kuyumcu S, Balköse D, Ozkan B, Aksakal N, Yılmaz E, Sanlı Y, Türkmen C, Aral F, Adalet I. Licencia: CC BY 2.5, editada por Lecturio.

Endoscopia con biopsia

  • Se deben realizar endoscopias superiores e inferiores si se detecta una lesión carcinoide metastásica pero no se ha identificado la masa primaria.
  • Broncoscopia para lesiones pulmonares/bronquiales (puede pasar por alto tumores periféricos)

Tratamiento

Tumores primarios

La resección quirúrgica es el tratamiento definitivo para los tumores no metastásicos.

  • Intestino delgado: resección del segmento afectado y del mesenterio
  • Apéndice:
    • Apendicectomía simple para tumores < 2 cm confinados al apéndice
    • Hemicolectomía derecha:
      • Tumor > 2 cm
      • Presencia de invasión mesoapendicular
  • Colon: colectomía parcial con linfadenectomía similar a la del adenocarcinoma de colon
  • Recto:
    • La escisión endoscópica suele ser factible para los tumores pequeños
    • Se requiere una resección anterior baja o abdominoperineal para los tumores > 2 cm o con invasión de la muscularis propria
  • Estómago:
    • Tipos 1 y 2:
      • La resección endoscópica es adecuada para tumores < 2 cm
      • Seguido de vigilancia endoscópica cada 6-12 meses
    • Tipo 3: resección en cuña con linfadenectomía es lo generalmente recomendado
  • Pulmón/bronquial: resección quirúrgica

Síndrome carcinoide y enfermedad metastásica

El tratamiento médico del síndrome carcinoide se centra en el uso de análogos de la somatostatina para inhibir la secreción de serotonina.

  • Terapia con análogos de la somatostatina:
    • Alrededor del 80% de los tumores carcinoides gastrointestinales expresan receptores de somatostatina
    • Octreotida y lanreotida:
      • Se unen a los receptores de la somatostatina
      • Inhiben la liberación de serotonina
      • Proporcionan un alivio sintomático (50%–70% de los pacientes) e inhiben la proliferación de las células tumorales
  • Terapia adicional para los síntomas refractarios:
    • Telotristat: inhibidor del triptófano hidroxilasa (disminuye la producción de serotonina)
    • Interferón
    • Medicamentos antidiarreicos (loperamida, difenoxilato-atropina)
  • Resección hepática:
    • Puede ser curativo para las lesiones hepáticas resecables
    • También puede servir como tratamiento paliativo del síndrome carcinoide
    • Se realiza si se puede resecar/eliminar más del 90% del tumor
  • Embolización transarterial hepática: para la enfermedad hepática dominante no resecable
Tac de múltiples lesiones carcinoides metastásicas

Tomografía computarizada que muestra múltiples lesiones carcinoides metastásicas del hígado antes de la embolización de la arteria hepática (1A) y después (reducción significativa del volumen total del hígado y confluencia de las metástasis (1B))

Imagen: “Local treatment in unresectable hepatic metastases of carcinoid tumors: Experiences with hepatic artery embolization and radiofrequency ablation” por Meij V, Zuetenhorst JM, van Hillegersberg R, Kröger R, Prevoo W, van Coevorden F, Taal BG. Licencia: CC BY 2.0

Pronóstico

  • Depende de la localización del tumor, el estadio, el grado histológico y la carga tumoral global
  • Los tumores del intestino medio tienden a metastatizar más que los del intestino anterior y posterior; sin embargo, una vez metastatizados, los tumores tienden a progresar lentamente.
  • Supervivencia global a 5 años: del 41.8% (colon) al 78% (recto)
  • Supervivencia a 5 años con enfermedad metastásica:
    • La más baja para el colon: 4.1%
    • La más alta para el intestino delgado: 32.4%

Diagnóstico Diferencial

  • Gastrinoma: tumor que segrega gastrina y que provoca el síndrome de Zollinger-Ellison. Los tumores pueden surgir del páncreas, el estómago, el duodeno, el yeyuno y/o incluso los ganglios linfáticos y pueden ser malignos, con metástasis hepática y los ganglios linfáticos regionales. Los síntomas incluyen úlceras pépticas refractarias y diarrea. El diagnóstico se establece a partir de los niveles de gastrina en ayunas. El tratamiento incluye la resección quirúrgica y el tratamiento de los sintomas.
  • VIPoma: 3er tumor neuroendocrino del páncreas más frecuente (después del insulinoma y el gastrinoma). Los VIPomas se asocian a la NEM1 y liberan grandes cantidades de péptido intestinal vasoactivo, que provoca diarrea crónica y rubores.
  • Enfermedad celíaca: es un síndrome de malabsorción, que también se conoce como enteropatía sensible al gluten o esprue no tropical. La enfermedad celíaca se presenta con diarrea crónica y pérdida de peso. El diagnóstico se establece histológicamente. El pilar del tratamiento es una dieta sin gluten.
  • Síndrome del intestino irritable: enfermedad que afecta al colon. Otras terminologías son intestino espástico, colon nervioso y colon espástico. No se observan alteraciones celulares/anatómicas (e.g., los hallazgos histológicos parecen normales). El síndrome del intestino irritable suele presentarse con diarrea y estreñimiento alternados, y suele ser un diagnóstico de exclusión.

Referencias

  1. Strosberg, J.R. (2020). Staging, treatment, and posttreatment surveillance of nonmetastatic, well-differentiated gastrointestinal tract neuroendocrine (carcinoid) tumors. Retrieved January 22, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/staging-treatment-and-posttreatment-surveillance-of-nonmetastatic-well-differentiated-gastrointestinal-tract-neuroendocrine-carcinoid-tumors
  2. Strosberg, J.R. (2019). Clinical features of carcinoid syndrome. Retrieved January 21, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/clinical-features-of-carcinoid-syndrome
  3. Strosberg, J.R. (2020). Treatment of the carcinoid syndrome. Retrieved January 21, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-the-carcinoid-syndrome
  4. Strosberg, J.R. (2019). Clinical characteristics of well-differentiated neuroendocrine (carcinoid) tumors arising in the gastrointestinal and genitourinary tracts. Retrieved January 21, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/clinical-characteristics-of-well-differentiated-neuroendocrine-carcinoid-tumors-arising-in-the-gastrointestinal-and-genitourinary-tracts
  5. Tebbi, C.K. (2019). Carcinoid tumor. Retrieved January 21, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/986050-overview
  6. Santacroce, L. (2019). Malignant carcinoid syndrome. Retrieved January 21, 2021, from https://emedicine.medscape.com/article/282515-overview

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