Trypanosoma cruzi/Doença de Chagas

A doença de Chagas é uma infeção causada pelo tripanossoma americano Trypanosoma cruzi. Este protozoário é transmitido nas fezes de insetos reduvídeos na América do Sul e Central. A infeção aguda apresenta-se com inflamação no local de inoculação (chagoma), febre e linfadenopatia. A infeção crónica não tratada pode progredir para complicações graves, incluindo megacólon, megaesófago e cardiomiopatia. O diagnóstico pode ser confirmado com a identificação dos microorganismos no esfregaço de sangue, serologia ou PCR. O tratamento com benzonidazol ou nifurtimox só é eficaz na fase aguda.

Última atualização: Jun 29, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Características Gerais e Epidemiologia

Características básicas do Trypanosoma cruzi

  • Parasita protozoário
  • Taxonomia:
    • Família: Trypanosomatidae
    • Género: Trypanosoma
  • Características gerais:
    • Fino, de forma irregular
    • Um único flagelo polar
    • Membrana ondulada
  • Tipos morfológicos:
    • Epimastigota (forma extracelular, não infeciosa)
    • Tripomastigota (forma infeciosa)
    • Amastigota (forma intracelular que se reproduz)

Doença associada

A tripanossomíase americana é conhecida como doença de Chagas.

Epidemiologia

  • Distribuição geográfica:
    • América do Sul
    • América Central
  • Prevalência: São infetadas aproximadamente 8 milhões de pessoas.
    • Anteriormente mais prevalente nas zonas rurais
    • Devido à migração, as infeções estão a propagar-se globalmente.
  • A morbilidade é maior nas crianças.

Patogénese

Reservatório

  • Humanos
  • Mamíferos domesticados e selvagens

Transmissão

  • Principalmente de origem vetorial: insetos triatomíneos ( insetos reduvídeos ou “inseto do beijo”)
  • Menos comum:
    • Transfusão sanguínea
    • História de transplante de órgão
    • Ingestão de alimentos ou bebidas contaminados
    • Vertical
    • Exposição em laboratório
Espécie de triatoma trypanosoma cruzi doença de chagas

Espécie de Triatoma ou “inseto do beijo”:
O “inseto do beijo” é o vetor de transmissão do protozoário Trypanosoma cruzi, que causa a doença de Chagas.

Imagem: “A species of Triatoma, or kissing bug” por CDC. Licença: Public Domain

Fatores de risco do hospedeiro

  • Viver numa região endémica
  • Más condições de habitação
  • Exposição prolongada a vetores

Ciclo de vida e fisiopatologia

  • O inseto reduvídeo alimenta-se de um hospedeiro humano ou mamífero infetado → o inseto é infetado por tripomastigotas
  • Transformam-se em epimastigotas no intestino médio → replicação
  • Diferenciam-se em tripomastigotas no cólon
  • Durante uma refeição de sangue num hospedeiro humano os insetos defecam
  • A entrada de tripomastigotas no hospedeiro ocorre através do contacto de fezes infetadas com:
    • Lesão da mordida do inseto
    • Conjuntiva
    • Membranas mucosas
  • Invasão de células no local de inoculação → amastigotas intracelulares → replicação assexuada (fissão binária)
  • Diferenciação em tripomastigotas → disseminação através da circulação sanguínea para outros órgãos
  • Reação imune → dano nos tecidos
  • A disseminação crónica de T. cruzi está associada a:
    • Fibrose do tecido cardíaco → cardiomiopatia
    • Fibrose que envolve as vias de condução cardíaca → arritmias
    • Invasão dos plexos nervosos (frequentemente do trato gastrointestinal) → megaesófago e megacólon
Ciclo de vida de trypanosoma cruzi americano doença de chagas

Ciclo de vida do Trypanosoma cruzi americano:
Durante uma refeição de sangue o inseto reduvídeo defeca. A entrada de parasitas sucede através da ferida da mordida ou pela conjuntiva.
Dentro do corpo ocorre a replicação e disseminação. A disseminação verifica-se preferencialmente no miocárdio e plexo mioentérico.
Na infeção crónica o dano dos tecidos pode levar a cardiomiopatia, megacólon e megaesófago.

Imagem por Lecturio. Licença: CC BY-NC-SA 4.0

Apresentação Clínica

Infeção aguda

O período de incubação é de aproximadamente 1-2 semanas e a infeção dura entre 8-12 semanas.

  • Muitos pacientes são assintomáticos.
  • Podem estar presentes inflamação e prurido no local da inoculação
    • Chagoma:
      • Nódulo inflamatório subcutâneo
      • Tipicamente na face ou extremidades
    • Sinal de Romaña:
      • Edema unilateral da pálpebra secundário ao chagoma
      • Ocorre quando a conjuntiva é o local de inoculação
  • Sinais e sintomas não específicos:
    • Febre
    • Mal-estar
    • Anorexia
    • Linfadenopatia
  • Doença grave (↑ risco de mortalidade):
    • Miocardite
    • Derrame pericárdico
    • Meningoencefalite
Infeção por doença de chagas com edema ocular à direita

Fotografia de um paciente com infeção aguda por doença de Chagas com edema do olho direito (sinal de Romaña).

Imagem: “An acute Chagas disease infection with swelling of the right eye (Romaña’s sign)” por CDC. Licença: Public Domain

Infeção crónica

Uma minoria dos pacientes desenvolve infeção crónica, que se apresenta 10-20 anos após o período inicial de inoculação.

  • Cardiomiopatia crónica (causa primária de mortalidade)
    • Dilatação das câmaras cardíacas→ insuficiência cardíaca biventricular
    • Aneurisma apical → tromboembolismo
    • Anomalias de Condução
      • Bloqueio fascicular anterior esquerdo
      • Bloco de ramo direito
      • Bloqueio auriculoventricular
      • Arritmias ventriculares
  • Megaesófago
    • Disfagia
    • Regurgitação
    • Aspiração recorrente → pneumonia de aspiração
    • Desnutrição
  • Megacólon
    • Obstipação
    • Distensão abdominal
    • Volvo → isquemia intestinal
    • Desnutrição

Doença congénita

A doença congénita ocorre numa minoria dos bebés nascidos de mães infetadas.

  • Baixo peso ao nascer
  • Febre
  • Hepatoesplenomegalia
  • Anemia

Diagnóstico e Tratamento

Diagnóstico

Testes confirmatórios:

  • Observação de tripomastigotas com coloração de Giemsa no esfregaço de sangue
  • Serologia para anticorpos
    • ELISA
    • Imunofluorescência indireta (IFA)
  • PCR para ADN do parasita
  • Xenodiagnóstico
    • Os insetos reduvídeos não infetados consomem sangue do paciente.
    • O inseto é mais tarde examinado pela presença de T. cruzi.

Achados de apoio ao diagnóstico:

  • ECG com anomalias de condução cardíaca
  • Radiografia do tórax com cardiomegalia
  • Ecocardiograma para avaliar a dilatação das câmaras cardíacas e disfunção ventricular
  • A dilatação esofágica e do cólon pode ser avaliada com:
    • Estudo contrastado do esófago com bário ou enemas
    • Manometria esofágica ou anorretal
    • Endoscopia ou colonoscopia

Tratamento

Infeção aguda:

  • Benzonidazole
  • Nifurtimox

Doença crónica:

  • Os tratamentos eficazes são limitados.
  • Os fármacos antitripanosomas são menos eficazes nas infeções crónicas.
  • O foco encontra-se no tratamento de complicações irreversíveis:
    • Cardiomiopatia:
      • Tratamento da insuficiência cardíaca congestiva
      • Ponderar o transplante cardíaco
      • Pacemaker no bloqueio auriculoventricular de alto grau
    • O tratamento do megaesófago baseia-se na ↓ do tónus do esfíncter esofágico inferior:
      • Nifedipina ou isosorbida
      • Dilatação pneumática
      • Cirurgia
    • Megacólon:
      • Dieta rica em fibras
      • Hidratação
      • Laxantes
      • Enemas
      • Supositórios
      • Desimpactação manual, se necessário
      • Cirurgia

Prevenção

  • Controlo vetorial com inseticidas
  • Redes mosquiteiras
  • Procura de dadores de sangue e órgãos em regiões endémicas
  • Rastrear e tratar mulheres antes da gravidez

Comparação de Protozoários Flagelados

Tabela: Comparação de protozoários flagelados clinicamente relevantes
Giardia Leishmania Trypanosoma Trichomonas
Características
  • 4 pares de flagelos
  • Forma oval
  • Disco adesivo
  • Anaeróbio
  • Variação antigénica
  • Um único flagelo polar
  • Corpo esguio e alongado
  • Um único flagelo polar
  • Membrana ondulada
  • Fino, de forma irregular
  • Variação antigénica
  • 5 flagelos
  • Membrana ondulada
  • Forma oval
  • Anaeróbio facultativo
Formas
  • Quisto
  • Trofozoíto
  • Promastigota
  • Amastigota
  • Tripomastigota
  • Amastigota
  • Epimastigota
  • Trofozoíto
  • Sem forma de quisto
Transmissão
  • Ingestão de água
  • Fecal-oral
  • Vetorial (flebótomo)
  • De humano para humano
  • Zoonótica (roedores, cães, raposas)
  • Vetor (mosca tsé-tsé, “inseto do beijo”)
  • Transfusão de sangue
Sexualmente transmitidos
Clínica Giardíase Leishmaniose
  • Doença do sono africana
  • Doença de Chagas
Tricomoníase
Diagnóstico
  • ELISA
  • Teste direto de imunofluorescência (DFA)
  • Teste de amplificação de ácidos nucleicos (NAAT)
  • Microscopia das fezes
  • Esfregaço de sangue periférico
  • Biópsia
  • PCR
  • Teste cutâneo para leishmaniose
  • Títulos de anticorpos
  • Esfregaço de sangue periférico
  • Títulos de anticorpos
  • Xenodiagnóstico
  • Microscopia das secreções vaginais
  • NAAT
  • Urina ou cultura de esfregaço uretral
Tratamento
  • Metronidazol
  • Tinidazole
  • Nitazoxanida
Dependendo da síndrome clínica:
  • Anfotericina B
  • Antimoniais pentavalentes
  • Miltefosina
Dependendo da doença clínica:
  • Suramina
  • Pentamidina
  • Melarsoprol
  • Eflornitina
  • Nifurtimox
  • Benzonidazole
  • Metronidazol
  • Tinidazole
Prevenção
  • Lavagem das mãos
  • Tratamento da água
  • Inseticida
  • Repelente de insetos
  • Roupa protetora
  • Inseticidas
  • Repelente de insetos
  • Redes mosquiteiras
  • Roupa protetora
  • Tratar os parceiros sexuais
  • Preservativos

Diagnósticos Diferenciais

  • Tripanossomíase africana: infeção causada por Trypanosoma brucei e transmitida pela mosca tsé-tsé. Os sinais e sintomas incluem febre, linfadenopatia, edema facial e erupção cutânea eritematosa. O envolvimento do SNC está associado à síndrome da “doença do sono”. O diagnóstico é confirmado com a identificação de microorganismos numa amostra de fluido (por exemplo, sangue, LCR). O tratamento depende do estadio da doença e pode incluir pentamidina, suramina, eflornitina ou melarsoprol.
  • Acalásia: distúrbio primário da motilidade esofágica que se desenvolve a partir da degeneração do plexo mioentérico. A acalásia resulta na ausência de relaxamento do esfíncter esofágico inferior e do peristaltismo esofágico normal. Os pacientes apresentam disfagia para sólidos e líquidos associada a regurgitação. O diagnóstico é estabelecido por manometria esofágica. As opções de tratamento incluem dilatação pneumática por balão, miotomia cirúrgica e injeção de toxina botulínica.
  • Obstrução do cólon: interrupção do fluxo normal do conteúdo intestinal através do cólon e do reto. Pode ser uma obstrução mecânica (devido à oclusão física do lúmen) ou funcional (devido a uma perda do peristaltismo normal, também conhecida como pseudo-obstrução). Os sintomas típicos incluem dor abdominal intermitente nos quadrantes inferiores, distensão abdominal e obstipação. O diagnóstico é estabelecido por imagiologia. A obstrução mecânica do cólon requer cirurgia na maioria dos casos.
  • Megacólon tóxico: complicação de colite grave, frequentemente associada ao Clostridium difficile, doença inflamatória intestinal ou colite isquémica. Os pacientes com megacólon tóxico apresentam dor e distensão abdominal grave associada a toxicidade sistémica (febre, taquicardia e alteração do estado de consciência). O diagnóstico é obtido através da história clínica, exame objetivo e exames imagiológicos. O tratamento depende da causa, mas pode incluir cuidados de suporte e cirurgia.
  • Leishmaniose: infeção causada pelas espécies de Leishmania, parasitas intracelulares obrigatórios transmitidos por um flebótomo. A forma mais ligeira é a leishmaniose cutânea, caracterizada por úlceras cutâneas indolores. O tipo mucocutâneo envolve destruição e deformação dos tecidos. A leishmaniose visceral (LV) apresenta hepatoesplenomegalia, anemia, trombocitopenia e febre. O tratamento depende da gravidade clínica. O tratamento sistémico (anfotericina B) é necessário na LV.
  • Malária: doença infeciosa transmitida por mosquitos, causada pelas espécies de Plasmodium. A malária apresenta-se com febre, calafrios, sudorese, icterícia, dor abdominal, anemia hemolítica, hepatoesplenomegalia e insuficiência renal. O esfregaço de sangue mostra um anel pleomórfico único. Também podem ser realizados testes rápidos para antigénios de Plasmodium. O tratamento requer um esquema prolongado de fármacos antimaláricos.

Referências:

  1. Riedel, S., Jawetz, E., Melnick, J. L., Adelberg, E. A. (2019). Jawetz, Melnick & Adelberg’s Medical Microbiology. New York: McGraw-Hill Education, pp. 730–733.
  2. Bern, C. (2021). Chagas disease: dpidemiology and prevention. UpToDate, Retrieved May 3, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/chagas-disease-epidemiology-and-prevention
  3. Bern, C. (2020). Chagas disease: acute and congenital Trypanosoma cruzi infection. In Baron, E.L. (Ed.), UpToDate. Retrieved May 17, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/chagas-disease-acute-and-congenital-trypanosoma-cruzi-infection
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  5. Nguyen, T., Waseem, M. (2021). Chagas disease. StatPearls. Retrieved May 17, 2021, from https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459272/
  6. Le, T., Sochat, M., Chavda, Y., Kalani, M., Kallianos, K., Zureick, A. (2017). First AID for the USMLE Step 1. New York: McGraw-Hill Education, pp. 154, 297, and 360.
  7. Pearson, R.D. (2020). Chagas disease. MSD Manual Professional Version. Retrieved May 17, 2021, from https://www.msdmanuals.com/professional/infectious-diseases/extraintestinal-protozoa/chagas-disease
  8. Centers for Disease Control and Prevention (2019). Parasites—American trypanosomiasis (also known as Chagas disease). Retrieved May 18, 2021, from https://www.cdc.gov/parasites/chagas/

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