Trombose Venosa Profunda

Epidemiologia e Fatores de Risco

Epidemiologia

• Mais comum em caucasianos
• A incidência é ligeiramente maior nos homens e aumenta com a idade.
• A trombose venosa profunda proximal é mais provável que cause tromboembolismo pulmonar (TEP).
  • 10% das TVP proximais da perna podem dar origem a um TEP.
  • 50% das TVP proximais não tratadas podem dar origem a um TEP dentro de 3 meses.
  • > 90% dos TEP ocorrem devido a TVP dos membros inferiores

Fatores de risco

Os 3 fatores primários (conhecidos como tríade de Virchow) que contribuem para a formação de TVP incluem: estase venosa, hipercoagulabilidade e dano vascular endotelial. Qualquer situação que agrave um (ou mais) destes três fatores aumenta o risco de formação de TVP.

Fatores que resultam em dano endotelial:

• Tabagismo: Os gases oxidantes e outros produtos químicos do cigarro produzem radicais livres que levam à agregação plaquetária e a um aumento na produção de moléculas pró-coagulantes.
• Hipertensão arterial: O aumento da tensão (“shear stress”) causa danos no endotélio.
• Cirurgia
• Colocação de cateteres vasculares (cateteres de hemodiálise, cateteres venosos centrais [PICC] de inserção periférica): causa mais comum de TVP dos membros superiores
• Trauma, especialmente se houver envolvimento vascular
• Síndrome nefrótico
  • Leva à perda de proteínas anticoagulantes (por exemplo, antitrombina, proteínas C e S) através da urina devido à lesão das membranas glomerulares
  • Leva a um aumento na produção de fibrinogénio e outras proteínas pró-coagulantes no fígado devido à perda de proteínas e hipoalbuminemia
• Síndrome de anticorpos antifosfolipídeos

Fatores que resultam em estase venosa:

• Imobilização (por exemplo, viagens aéreas longas, após cirurgia ortopédica): 20 vezes mais risco de desenvolver uma TVP
• Idade > 60 anos
• Policitemia

Fatores que resultam em estados de hipercoagulabilidade:

• Trombofilias hereditárias
  • Fator V Leiden
  • Défice de Proteína C ou S
  • Níveis elevados de homocisteína
• Gravidez/uso de contraceção oral (CO): O estrogénio aumenta a produção de fatores de coagulação no fígado.
• Cancro
• Tabagismo: os gases oxidantes e outros químicos do fumo do tabaco produzem radicais livres que levam à agregação plaquetária e a um aumento na produção de moléculas pró-coagulantes
• Trombocitopenia induzida por heparina (TIH)

Outros fatores de risco:

• Embolia prévia TVP/TEP: 30 vezes maior risco de TVP/TEP recorrente
• História familiar
• Idade > 60 anos
• Obesidade
• Doenças autoimunes:
  • Síndrome antifosfolipídica
  • Lúpus eritematoso sistémico (LES)
  • Doença inflamatória intestinal
• Quimioterapia

Mnemónica

Para recordar os fatores de risco de TVP, pense em THROMBOSIS.

• Travel (Viagens)
• Hypercoagulable/Hormone replacement therapy (hipercoagulabilidade/ terapêutica hormonal de substituição)
• Recreational drugs (drogas recriativas)
• Old (age > 60) (idade avançada)
• Malignancy (doença maligna)
• Blood disorders (distúrbios sanguíneos)
• Obesity/Obstetrics (obesidade/gravidez)
• Surgery/Smoking (cirurgia/tabagismo)
• Immobilization (imobilização)
• Sickness (doenças – insuficiência cardíaca [IC]/enfarte agudo do miocárdio [EAM], doença inflamatória intestinal, [DII], síndrome nefrótico, vasculites)

Fisiopatologia

Local de origem

• A TVP tem origem no local de dano endotelial, geralmente próximo das válvulas venosas
• Os coágulos geralmente formam-se nos vasos profundos da região gemelar e estendem-se proximalmente para as veias mais largas.
• As veias mais frequentemente afetadas são:
  • Veias femorais, poplíteas e iliacas
  • Durante a gravidez: veias pélvicas

Composição do trombo

• Eritrócitos
• Plaquetas
• Fibrina

Três mecanismos fisiopatológicos (a tríade de Virchow)

1. Hipercoagulabilidade sanguínea:
   • Aumento da síntese do fator de coagulação
   • Aumento da ativação e adesão plaquetárias
   • Diminuição dos anicoagulantes
2. Dano endotelial: inflamação/trauma →
   • Exposição do fator de von Willebrand (FvW) → resulta em ativação plaquetária e na formação de tampão plaquetário
   • Esposição de fator tecidual → ativa a via extrínseca da cascata de coagulação → resulta na formação do coágulo de fibrina
3. Estase/Fluxo anormal: imobilização, incompetência das válvulas venosas → estase sanguínea → mais tempo para a formação de coágulos

Complicações da TVP

• Tromboembolismo pulmonar:
  • Uma situação clínica em que uma artéria pulmonar é obstruída por uma porção de um trombo que se soltou de uma TVP e viajou até ao pulmão
  • Potencialmente fatal
  • Tem complicações cardiovasculares e respiratórias (hipotensão e hipóxia)
• Síndrome pós-trombótico (complicação mais comum da TVP proximal)
  • Os sintomas incluem dor e edema.
  • Insuficiência venosa crónica: a disfunção da parede e válvulas venosas pode resultar de fibrose devido à inflamação em redor do trombo
  • As úlceras desenvolvem-se nos membros inferiores
  • A mobilidade pode estar reduzida.
  • Alguns doentes apresentam parestesias.
  • Ocorre em 25%–50% de todos os doentes com TVP

Apresentação Clínica

• Os sintomas são geralmente unilaterais.
  • Dor
  • Calor
  • Edema
  • Pulsos distais presentes
  • Febre (devido à libertação de citocinas)
  • Cordão palpável representando a veia trombótica (achado raro mas significativo)
  • Sinal de Homans: dor gemelar na dorsiflexão do pé (não é sensível nem específico)
  • A primeira manifestação pode ser embolia pulmonar (por exemplo, dor no peito, dispneia)
  • A TVP crónica pode ser assintomática e dar origem a insuficiência venosa crónica.
• Phlegmasia alba dolens (“inflamação dolorosa branca”):
  • Ocorre com a oclusão massiva dos vasos profundos major, mas com vasos colaterais patentes e sem isquemia
  • Apresenta-se com edema, dor e branqueamento sem cianose
  • Pode progredir para phlegmasia cerulea dolens e síndrome do compartimento
• Phlegmasia cerulea dolens (“inflamação dolorosa azul”)
  • Obstrução de todas as veias de um membro → congestão venosa severa → limitação do fluxo arterial → isquemia → morte tecidular
  • Apresenta-se com edema, dor, ausência de pulsos e cianose

Diagnóstico

Primeiro exame, dependendo do grau de suspeita

• Os critérios de Wells são usados para avaliar o risco de TVP com base na apresentação do indivíduo (ver tabela)
• Se a suspeita de TVP for alta (pontuação de Wells ≥ 2), o método complementar de eleição é a ecografia com Doppler. Os achados imagiológicos sugestivos de TVP incluem:
  • Lúmen não compressível
  • Massa hiperecoica
  • Fluxo dominuído/ausente
• Se a suspeita de DVT for baixa (pontuação de Wells < 2), o primeiro exame a realizar é um pedido de D-dímeros.
  • Teste muito sensível mas pouco específico
  • Um teste negativo (níveis de D-dímeros normais/baixos) exclui TVP
  • Um teste positivo (níveis de D-dímeros elevados) necessita de confirmação através da realização de uma ecografia

Outros exames

• Rastreio adequado à idade (por exemplo, toque retal (TR), mamografia, colonoscopia)
• Os estudos de hipercoagulabilidade estão indicados em doentes com:
  • História familiar de distúrbios da coagulação
  • Jovens
  • Localização de trombos pouco frequente
  • Recidivas
• Indivíduos hemodinamicamente estáveis com TVP e sinais de embolia pulmonar (por exemplo, dor torácica, dispneia): tomografia computadorizada (TC) com contraste do tórax
• Doentes hemodinamicamente instáveis com TVP e sinais de embolia pulmonar: ecocardiograma para observação de dilatação ventricular direita
• Venografia:
  • Previamente o gold standard
  • O contraste é injetado na veia dorsal do pé e são retiradas imagens para procurar o trombo que causa a obstrução
  • Invasivo e neste momento raramente é feito

Tratamento

A anticoagulação é a base do tratamento das TVP. Dependendo da situação, alguns indivíduos podem precisar de trombólise, um procedimento invasivo, e/ou anticoagulação vitalícia.

Tratamento inicial

• Opções:
  • Heparina de baixo peso molecular (HBPM)
  • Heparina não fracionada (HNF)
  • Inibidor indireto do fator Xa: fondaparinux
  • Inibidores diretos do fator Xa: rivaroxabano, apixabano
  • Inibidor direto da trombina: dabigatrano
• A terapêutica é selecionada com base na experiência clínica, nas comorbiliades do paciente e nas suas preferências.
• Contraindicações:
  • Hemorragia ativa
  • Hemorragia intracraniana aguda
  • Trauma major
  • Distúrbios hemorrágicos graves
• Notas:
  • A varfarina não deve ser usada como tratamento inicial devido ao seu breve período de hipercoagulabilidade após início.
  • A HNF é preferida em pacientes com doença renal

Prevenção secundária de TVP

• Feita durante 3-6 meses para prevenir a recorrência (alguns indivíduos podem precisar de terapêutica vitalícia)
• A duração da terapêutica depende dos fatores de risco para recorrência e hemorragia
• Opções:
  • HBPM
  • Antagonistas da vitamina K (varfarina):
    • Requer monitorização regular do tempo de protrombina (TP)
    • Várias interações farmacológicas
    • Contraindicada na gravidez (teratogénica)
  • Inibidores diretos do fator Xa: rivaroxabano, apixabano, edoxabano:
    • Geralmente não é preciso monitorização
    • Mais caros
  • Inibidores da trombina: dabigatrano:
    • Requer monitorização do tempo de protrombina parcial ativada (aPTT)
    • Por vezes utilizado em indivíduos com história de TIH
  • Dependendo das terapêuticas inicial e secundária, pode ser preciso fazer uma ponte para assegurar a anticoagulação completa durante a transição da terapêutica (por exemplo, continuar a HBPM até que a varfarina seja efetiva, com base no TP)

Outras opções de tratamento

• Trombólise:
  • Fármacos que causam trombólise (opondo-se à prevenção simples da coagulação e permitindo que o processo trombolítico natural ocorra)
  • Fármaco principal: ativador do plasminogénio tecidular (tPA)
  • Indicações para trombólise:
    • TVP proximal grande e/ou flegmasia cerulea dolens
    • Embolismo pulmonar com instabilidade hemodinâmica (pressão arterial sistólica < 90)
    • Refratária à anticoagulação
• Trombectomia:
  • Remoção cirúrgica do trombo
  • Indicações para trombectomia:
    • Flegmasia cerulea dolens
    • Trombos grandes refratários à fibrinólise
    • Trombos grandes + contraindicações à anticoagulação/trombolíticos
• Filtrona veia cava inferior(VCI):
  • Colocação de um filtro na VCI para apanhar algum êmbolo trombótico que se destaque da TVP, de forma a prevenir AP
  • Indicações para filtro da VCI:
    • Contraindicações à anticoagulação/agentes trombolíticos/trombectomia (por exemplo, hemorragia significativa)
    • Doentes com TVP ou TEP e que já se encontram sob anticoagulação apropriada
• Tratamento da flegmasia cerulea dolens
  • Iniciar anticoagulação adequada
  • Trombectomia
  • Fasciotomia se houver síndrome compartimental
  • Fibrinólise se a trombectomia não for bem sucedida
  • Amputação: se tanto a trombectomia como a fibrinólise falharem, levando à isquemia crítica dos membros e a perda dos mesmos

Profilaxia

• Mobilização precoce após a cirurgia
• Anticoagulação profilática pós-operatória
• Exercício
• Perda ponderal
• Cessação tabágica
• Controlo da hipertensão arterial
• Evitar estrogénio (por exemplo, contracetivos orais combinados em pacientes de alto risco)
• Meias elásticas de compressão

Diagnóstico Diferencial

As situações clínicas seguintes podem apresentar-se de forma semelhante à TVP:

• Doença vascular periférica: é uma doença crónica que envolve artérias nas extremidades e é a principal causa de claudicação intermitente. O processo aterosclerótico crónico leva a estenose arterial e, posteriormente, à oclusão completa das artérias (seja por embolia ou trombose).
• Quisto de Baker: O quisto de Baker é uma tumefação no espaço poplíteo (região posterior do joelho). A dor agrava se o doente realizar flexão ou extensão completa do joelho. Os quistos de Baker estão comummente associados à artrite reumatóide. A rotura de um quisto de Baker pode ter clínica semelhante a um episódio agudo de TVP
• Linfedema: retenção de fluido localizada e edema tecidular causado por um sistema linfático comprometido. O linfedema pode ser causado devido a intervenções cirúrgicas, infeções parasitárias ou por condições hereditárias. É frequentemente bilateral, ao contrário de uma TVP, que é unilateral.
• Celulite: uma doença que se manifesta com edema localizado, calor, rubor e dor. A celulite é uma infeção que acomete a derme e a gordura subcutânea, podendo formar abcessos.