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Trato Urinário: Anatomia

O trato urinário está localizado no abdómen e na pelve e consiste nos rins, ureteres, bexiga e uretra. Estas estruturas permitem a excreção de urina do corpo. A urina flui dos rins através dos ureteres para a bexiga e é exteriorizada através da uretra. A bexiga atua como um reservatório de urina até que a micção seja adequada. A regulação da micção depende do SNC e da medula espinhal.

Última atualização: 2 May, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Embriologia

Rins e ureteres

Os rins passam por 3 fases embriológicas:

  • Pronefros:
    • Estrutura segmentada e sem função constituída por um ducto do qual uma série de túbulos se ramifica em direção à linha média (1 de cada lado)
    • Regride e desaparece em ou logo após a 4ª semana
  • Mesonefros:
    • O tecido mesonéfrico forma-se na 4ª semana e está conectado ao ducto pronéfrico através do ducto mesonéfrico.
    • O ducto mesonéfrico (wolffiano) conecta-se à cloaca e o broto ureteral cresce a partir do ducto.
  • Metanefros:
    • O broto ureteral encontra o blastema metanéfrico, formando o metanefros.
    • Desenvolvimento a partir do broto ureteral: ureter, pelve renal, 5 cálices maiores, cálices menores, ductos coletores
    • Desenvolvimento a partir do blastema metanéfrico: cápsula de Bowman, túbulos proximais e distais, ansa de Henle
    • Os rins ascendem, acompanhados pelo alongamento dos ureteres.

Bexiga e uretra

  • Quando o ducto mesonéfrico se funde com a cloaca, uma porção do ducto torna-se parte da bexiga posterior.
  • Durante a 7ª semana de gestação, a cloaca é dividida pela membrana/septo urogenital em componentes ventral (seio urogenital) e dorsal (reto).
  • O seio urogenital dá origem à bexiga (cranialmente) e à uretra (caudalmente).
Desenvolvimento do rim e da bexiga

Desenvolvimento do rim e da bexiga
R: O metanefros forma-se na 5ª semana, com o broto ureteral encontrando o blastema metanéfrico, e o mesonefros regride.
B: O ducto mesonéfrico funde-se com a cloaca, com uma porção do ducto a tornar-se parte da bexiga posterior. Durante a 7ª semana de gestação, a cloaca é dividida pela membrana/septo urogenital em componentes ventral (seio urogenital) e dorsal (reto). O seio urogenital dá origem à bexiga (cranialmente) e à uretra (caudalmente).

Imagem por Lecturio.

Ureteres

Anatomia

Descrição:

  • Tubos musculares em forma de S dobráveis
  • Aproximadamente 25 cm de comprimento
  • Início: junção ureteropélvica
    • Ao nível da segunda vértebra lombar à esquerda
    • O direito tem início um pouco mais baixo
  • Extremidade: junção ureterovesicular

Função:

A função dos ureteres é transportar a urina da pelve renal para a bexiga.

Percurso dos ureteres:

  • Deixam os rins posteriormente à artéria e veia renal
  • Descem anteriormente ao músculo psoas maior, onde os vasos gonadais cruzam anteriormente.
  • O ureter direito viaja atrás do duodeno.
  • O ureter esquerdo segue lateralmente aos vasos mesentéricos inferiores.
  • Os ureteres entram, então, na pelve, cruzando os vasos ilíacos (geralmente na bifurcação da artéria ilíaca comum em artéria ilíaca interna e externa).
  • Os ureteres correm para a bexiga na face posterior do trígono.

3 locais de estreitamento:

  • Junção ureteropélvica
  • Cruzamento das artérias ilíacas comuns
  • Junção ureterovesicular

Vascularização e drenagem linfática:

  • Suprimento sanguíneo arterial do ureter superior ou abdominal:
    • Artéria renal
    • Artérias gonadais
    • Ramo ureteral da aorta abdominal
    • Artérias ilíacas comuns
  • Ureter distal: ramos ilíacos comuns e ramos ilíacos internos (artérias uterinas e vesicais)
  • A drenagem venosa segue o suprimento arterial.
  • Drenagem linfática:
    • Nódulos ilíacos internos, externos e comuns
    • Ureter esquerdo principalmente para os gânglios paraaórticos esquerdos
    • Ureter direito principalmente para os gânglios paracavais e interaortocavais direitos

Inervação:

  • Pacemaker intrínseco: o peristaltismo é gerado pelas células pacemaker na pelve renal para facilitar o movimento da urina.
  • Simpática:
    • Pré-ganglionar: T10–L1
    • Pós-ganglionar: fibras dos plexos autónomos hipogástricos aorticorrenais, superior e inferior
  • Parassimpática: S2-S4
Anatomia macroscópica do sistema urinário

Diagrama da anatomia macroscópica do sistema urinário, a demonstrar o rim, a pelve renal, o ureter, a bexiga urinária e a uretra.

Imagem:“Illu urinary system” por Arcadian.  Licença: Public Domain

Histologia

Estrutura da parede ureteral do lúmen para o exterior:

  • Túnica mucosa: consiste numa camada de epitélio de transição (urotélio)
  • Lâmina própria: tecido conjuntivo laxo
  • Túnica muscular: camada mais espessa, com tecidos musculares organizados em espiral, que são responsáveis pelo peristaltismo.
    • Camada longitudinal (stratum longitudinale)
    • Camada circular (stratum circulare)
  • Túnica adventícia:
    • Camada de tecido conjuntivo
    • Local de vasos sanguíneos e nervosos
Visão histológica transversal do ureter

Visão histológica transversal do ureter:
Ilustrados vários tipos de tecido do ureter. Observar a camada adventícia mais externa, profundamente à qual se encontra a camada muscular, o tecido conjuntivo laxo e o lúmen interno revestido por urotélio.

Imagem: “2607 Ureter” por OpenStax College. Licença: CC BY 3.0

Bexiga

Anatomia

Descrição:

  • Órgão oco e muscular que se situa no assoalho pélvico e recebe a urina através dos ureteres.
  • A musculatura conecta-se com a da uretra, funcionando como um esfíncter uretral interno.
  • Conectado:
    • Ao umbigo através do ligamento umbilical medial
    • Às paredes pélvicas por áreas espessadas da fáscia pélvica
  • A capacidade média da bexiga é de 400 mL.

Partes:

  • Ápice: localizado anterossuperiormente, em direção à sínfise pública
  • Corpo: parte principal da bexiga
  • Fundo: base da bexiga, localizado posteriormente
  • Trígono: área triangular dentro do fundo, definida pelos 2 orifícios ureterais
  • Pescoço da bexiga:
    • Formado pela convergência do fundo e das 2 superfícies inferolaterais da bexiga
    • Contínuo com a uretra

Relações espaciais:

  • Nas mulheres, a bexiga urinária é anterior ao útero e à parede vaginal anterior.
  • Nos homens, a bexiga urinária é anterior ao reto.

Vascularização e drenagem linfática:

  • Suprimento arterial:
    • Artérias vesicais superiores e inferiores (ramos indiretos das artérias ilíacas internas)
    • Também da artéria obturadora e da artéria glútea inferior
  • Drenagem venosa: a maioria drena para a veia ilíaca interna
  • Drenagem linfática: a maioria via gânglios ilíacos externos

Inervação:

  • Inervação simpática:
    • Os níveis espinhais torácicos inferiores e lombares superiores (T10-L2) no plexo e nervo hipogástricos
    • Estimula o relaxamento do detrusor → retenção de urina
  • Inervação parassimpática:
    • Os nervos espinhais sacrais (S2-S4) formam os nervos esplâncnicos pélvicos.
    • Estimula a contração do detrusor → micção
  • Inervação somática:
    • O nervo pudendo (S2-S4), um ramo do plexo sacral
    • Controlo voluntário do esfíncter uretral externo
  • Mecanorrecetores (parede da bexiga):
    • Sensação de plenitude ou distensão da bexiga
    • Os sinais são transmitidos ao SNC através das fibras aferentes viscerais gerais do nervo esplâncnicos hipogástrico e do nervo pélvico.

Histologia

Descrição microscópica da estrutura da parede (do lúmen para o exterior):

  • Epitélio de transição (urotélio):
    • O urotélio forma uma série de rugas, pregas mucosas espessas que se achatam quando a bexiga fica cheia.
    • A área que é lisa (ou sem rugas) é o trígono.
    • O trígono consiste em:
      • Camada apical (células guarda-chuva): camada mais interna que atua como uma barreira para o lúmen
      • Camada intermediária: 2-3 camadas de células poligonais
      • Camada basal: 2-3 camadas de células cuboidais
  • Lâmina própria: tecido conjuntivo laxo que suporta a separação do urotélio da muscular própria
  • Muscular própria (músculo detrusor da parede da bexiga):
    • Consiste em:
      • Camada longitudinal interna
      • Camada circular intermediária
      • Camada longitudinal externa
    • O orifício uretral interno é circundado pelo esfíncter uretral interno, que está sob controlo do sistema autónomo simpático.
    • Os sinais parassimpáticos estimulam a contração do músculo detrusor, levando à micção.
  • Serosa: fina camada de tecido conjuntivo que continua com a camada peritoneal
  • Adventícia: camada de tecido conjuntivo onde a serosa não está presente

Uretra: Masculina e Feminina

Uretra masculina

Descrição:

  • Estende-se do orifício uretral interno no colo da bexiga até o orifício uretral externo da glande do pénis
  • Muito mais longa que a uretra feminina (até 25 cm de comprimento)
  • Responsável pela passagem da urina (a partir da bexiga) e do sémen (a partir dos ductos ejaculatórios)

Segmentos estruturais:

  • Uretra pré-prostática:
    • Intramural
    • Estende-se do colo da bexiga até à próstata
  • Uretra prostática (dentro da próstata):
    • 3-4 cm de comprimento
    • Recebe os ductos prostáticos e ductos ejaculatórios (dos testículos e das vesículas seminais)
  • Uretra membranosa:
    • 2 cm de comprimento
    • Passa pelo diafragma urogenital
    • Rodeada pelo esfíncter uretral externo, que controla voluntariamente a micção
  • Uretra peniana (esponjosa):
    • Atravessa o corpo esponjoso do pénis
    • Termina no orifício uretral externo (meato)
    • Recebe os ductos das glândulas bulbouretrais (Cowper)

Neurovasculatura e drenagem linfática:

  • Suprimento arterial:
    • Uretra prostática: artéria vesical inferior (ramo da artéria ilíaca interna)
    • Uretra membranosa: artéria bulbouretral (ramo da artéria pudenda interna)
    • Uretra peniana: ramos da artéria pudenda interna
  • Drenagem venosa: segue o suprimento arterial
  • Drenagem linfática:
    • Gânglios ilíacos internos
    • Gânglios inguinais profundos e superficiais
  • Inervação: plexo prostático (fibras aferentes simpáticas, parassimpáticas e viscerais)

Histologia:

  • Urotélio:
    • Urotélio desde a uretra pré-prostática à uretra prostática proximal
    • O epitélio colunar pseudoestratificado ou estratificado forma a uretra membranosa até a uretra peniana.
    • Epitélio escamoso estratificado distalmente (glande)
  • Lâmina própria: tecido conjuntivo com plexos venosos
  • Muscular: camadas longitudinais e circulares

Uretra feminina

Descrição:

  • Muito mais curta que a uretra masculina (aproximadamente 5 cm de comprimento)
  • Estende-se do orifício uretral interno no colo da bexiga até uma área entre os pequenos lábios; embutida na parede anterior da vagina
  • Corre posteriormente à sínfise púbica e atravessa a membrana perineal e o assoalho pélvico

Partes:

  • A área proximal (cerca de ⅔) é circundada pelo músculo do esfíncter uretral externo (fibras circulares)
  • A extremidade distal é circundada pelo músculo compressor da uretra.
  • O orifício uretral externo está localizado:
    • Anteriormente à abertura vaginal
    • 2-3 cm posteriormente ao clitóris
  • Em ambos os lados do orifício situam-se 2 glândulas mucosas (glândulas de Skene).
Abertura uretral feminina

Abertura uretral feminina, em relação à área vaginal

Imagem por Lecturio.

Neurovasculatura e drenagem linfática:

  • Suprimento arterial: artéria pudenda interna, artéria vaginal
  • Drenagem venosa: veias pudendas internas
  • Drenagem linfática:
    • Gânglios ilíacos internos (uretra proximal)
    • Gânglios inguinais superficiais (uretra distal)
  • Inervação: nervo pudendo, plexo vesical

Histologia:

  • Urotélio
    • Epitélio de transição com múltiplas camadas
    • Distalmente, possui um epitélio escamoso não queratinizado
  • Lâmina própria: tecido conjuntivo com complexos venosos
  • Muscular: consiste numa camada longitudinal e uma circular (stratum longitudinale e circulare)

Micção

Regulação

  • A bexiga tem 2 estados de função:
    • Fase de armazenamento de urina (enchimento da bexiga)
    • Fase de esvaziamento
  • Controlo mediado pelo SNC e pela medula espinhal:
    • Centro miccional na ponte (PMC, pela sigla em inglês):
      • Controla a contração da bexiga/detrusor e o relaxamento do esfíncter
      • Permite a micção (esvaziamento) quando a supressão dos centros cerebrais superiores cessa
    • Substância cinzenta periaquedutal (PAG, pela sigla em inglês):
      • Recebe estímulos para a distensão da bexiga (da medula sacral)
      • Envia informação para centros cerebrais superiores (e.g., córtex pré-frontal) e PMC, servindo assim como uma estação de retransmissão
    • Centros cerebrais superiores:
      • Desempenham um papel crucial na inibição do PMC se a micção for considerada inadequada
      • Reduz a vontade de urinar e permite o armazenamento de urina
      • Além disso, o córtex motor controla o esfíncter uretral externo (músculo voluntário).

Micção

  • A fase de enchimento é caracterizada por:
    • Contração simpática do esfíncter uretral interno
    • Distensão do detrusor sem contrações reflexas sob estimulação simpática
    • Aumento do tónus dos músculos intrínsecos da uretra
  • À medida que a bexiga enche, a contratilidade do detrusor aumenta, enviando sinais aferentes para o cérebro (PMC e centros cerebrais superiores) através da PAG:
    • Se a micção não for possível, o córtex anula estes sinais e a micção é atrasada.
    • Se a micção for possível, os sinais são enviados do centro miccional na ponte para a medula espinhal para iniciar o reflexo da micção.
    • Acima da capacidade máxima de enchimento da bexiga, o reflexo da micção anula o controlo cortical.
  • A fase de micção é caracterizada por:
    • Relaxamento do esfíncter uretral externo (inervação somática)
    • Relaxamento do esfíncter uretral interno e abertura do colo da bexiga (inervação simpática)
    • Contração do músculo detrusor (inervação parassimpática)
    • A parede abdominal e os músculos do assoalho pélvico auxiliam a micção, aumentando a pressão na bexiga e ajudando a alcançar o esvaziamento completo.
Eventos de micção

A micção envolve:
Contração do músculo detrusor (SNA, particularmente o sistema parassimpático), abertura do esfíncter uretral interno (inervação simpática) e abertura do esfíncter uretral externo.

Imagem por Lecturio.

Relevância Clínica

  • Extrofia da bexiga: anomalia congénita que envolve a protrusão da bexiga urinária através de um defeito na parede abdominal. Esta condição está ocasionalmente associada a outras anomalias da genitália, trato urinário ou parede pélvica. O diagnóstico é óbvio ao nascimento. O tratamento é a reconstrução cirúrgica da bexiga e deve ser realizado em centros médicos experientes.
  • Distúrbios do pénis e da uretra masculina: condições congénitas, que incluem epispádias (a uretra não se abre na ponta do pénis, mas na superfície peniana dorsal) e hipospádias (a uretra não se abre na ponta do pénis, mas na superfície ventral).
  • Infeção do trato urinário: condição inflamatória de etiologia infecciosa que envolve o trato urinário. Anatomicamente, estas infeções podem ser divididas em infeções do trato urinário superior e inferior.
  • Nefrolitíase: condição clínica caracterizada pela presença de cálculos no rim ou ao longo do trato urinário. A nefrolitíase apresenta-se com dor aguda no flanco, disúria e, ocasionalmente, hematúria. A TC sem contraste é o método diagnóstico de escolha. A abordagem do doente depende do tamanho da pedra. Pequenos cálculos, que provavelmente passarão espontâneamente, são tratados de forma conservadora, com hidratação e analgésicos. Os cálculos grandes, que provavelmente não passarão espontaneamente, são tratados com litotripsia extracorporal por ondas de choque, ureterorrenoscopia ou nefrolitotomia percutânea.
  • Incontinência urinária: perda involuntária do controlo da bexiga ou micção não intencional. Existem 5 tipos de incontinência urinária: de esforço, de urgência, mista, de extravasamento e funcional. A etiologia da incontinência urinária é multifatorial. Para as mulheres, os fatores de risco incluem partos vaginais anteriores e menopausa; para os homens, o principal fator de risco é a cirurgia de próstata prévia. O diagnóstico é clínico. O tratamento depende do(s) tipo(s) de incontinência e da etiologia.
  • Obstrução do trato urinário: manifesta-se como incapacidade da urina passar pelos ureteres, bexiga ou uretra devido a um bloqueio parcial ou completo. A hiperplasia prostática benigna, as neoplasias e os cálculos renais estão entre as etiologias da obstrução. A apresentação e o tratamento dependem da condição subjacente.
  • Refluxo vesicoureteral: fluxo retrógrado de urina da bexiga para o ureter e para o rim. O refluxo vesicoureteral pode ser assintomático e resolver espontaneamente, ou pode precisar de correção cirúrgica. A condição está associada a infeções frequentes do trato urinário, levando a pielonefrite e nefropatia.

Referências

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  7. Quevado, J., & Smith, J., Cuccurullo, S. (2014). Neurogenic bowel & bladder. Chapter 7 of Maitin I.B., Cruz, E. (Eds.), Current Diagnosis & Treatment: Physical Medicine & Rehabilitation. McGraw Hill. https://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=1180&sectionid=70376567
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