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Tratamento da Dor

Tratamento da Dor

A dor é definida como uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a uma lesão tecidual, real ou potencial. A dor é uma experiência subjetiva. A dor aguda dura< 3 meses e geralmente tem uma causa específica e identificável. A dor crónica dura> 3 meses e pode existir na ausência de lesão tecidual ou após cura. O tratamento da dor envolve a gestão das causas subjacentes e uma abordagem sistemática adaptada à situação clínica.

Última atualização: Oct 19, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Conteúdo

Definições e Fisiologia

Definições

  • Nocicepção: processo através do qual os recetores periféricos transmitem informações sobre a lesão tecidual real (ou potencial) na forma de dor
  • Nociceptor: recetor no órgão que deteta as alterações bioquímicas associadas às lesões teciduais (reais ou potenciais)
  • Dor nociceptiva: dor causada por lesão real ou potencial em tecido não neural
  • Dor neuropática: dor causada por patologia do sistema nervoso somatossensorial
  • Sensibilização periférica: dor percebida a um limiar inferior de estimulação nociceptiva periférica e/ou aumento da perceção da dor a um determinado nível de estimulação nociceptiva periférica
  • Sensibilização central: aumento da capacidade de resposta dos neurónios nociceptivos no sistema nervoso central para pequenos estimulos
    • Alodínia: dor que resulta de um estímulo que normalmente não provoca dor
    • Hiperalgesia/hiperpatia: resposta intensificada a um estímulo tipicamente doloroso

Fisiologia

  • A perceção da dor é um processo complexo bidirecional com fases:
    • Transdução
    • Transmissão
    • Modulação
    • Percepção central
  • Os nervos periféricos, motores e sensoriais, são agrupados por tamanho e mielinização.
  • A dor é experimentada em 2 fases:
    1. A primeira fase é mediada pelas fibras A-delta de condução rápida, associada a uma dor aguda inicial (dor rápida).
    2. A segunda fase é mediada por fibras C, associada a uma sensação de dor mais prolongada e menos intensa (dor lenta, sustentada).
  • Fibras do tipo A: grandes e mielinizadas e portanto de condução rápida
    • Tipo A alfa:
      • Recetores primários do fuso muscular e do orgão tendinoso de Golgi
    • Tipo A beta:
      • Axónio aferente de maior diâmetro
      • Recetores secundários do fuso muscular, contribuem para os mecanorreceptores cutâneos
      • Perceção do toque leve e/ou estímulos em movimento
    • Tipo A delta:
      • Terminações nervosas livres que conduzem estímulos relacionados com pressão e temperatura
      • O potencial de ação é conduzido a uma velocidade de aproximadamente 20 m/s em direção ao sistema nervoso central (SNC)
    • Tipo A gama:
      • Neurónios motores que controlam a ativação intrínseca do fuso muscular
      • Não transmitem sinais que contribuam para a dor, em condições normais (mas podem fazê-lo se estado patológico de sensibilização central)
  • Fibras tipo B:
    • Fibras finas mielinizadas de tamanho médio
    • Responsável por informações autonómicas
  • Fibras tipo C:
    • Fibras lentas de nocicetores não mielinizados (conduzem a informação a uma velocidade aproximada de 2 m/s)
    • Responde a estímulos nocicetivos térmicos, mecânicos e químicos
Processes that make up nociception

Os 4 processos que compõem a nociceção:
transdução, transmissão, modulação e perceção

Imagem por Lecturio.

Tipos de Dor

Tipos de dor de acordo com a duração
Tipo Duração Características
Dor aguda < 3 meses
  • Dor que dura para além do esperado período de cura
  • A patologia é geralmente insuficiente para explicar a presença ou o grau de dor
  • Perturba o sono, as atividades diárias e a função psicossocial
Dor crónica > 3 meses
  • Dor que se prolonga para além do período de recuperação esperado
  • Patologia geralmente insuficiente para explicar a presença ou a extensão da dor
  • Perturba o sono, as atividades da vida diária e o funcionamento psicossocial
Tipos de dor de acordo com a qualidade
Dor nociceptiva Tipicamente aguda
  • Resulta da estimulação direta dos nociceptores e da sinalização neural normal para o cérebro
  • Pode ser devido a lesão tecidual ou potencial ameaça de lesão do nociceptor
  • As características variam com base no tipo/localização do nociceptor
  • Somática: fácil de localizar, percebida por nociceptores localizados na pele ou em tecidos musculoesqueléticos (por exemplo, fratura, queimaduras)
  • Visceral: mal localizado, percebido por nociceptores encontrados em sistemas de órgãos (por exemplo, pancreatite, infarto do miocárdio)
Dor neuropática Variável, geralmente crónica
  • Devido a lesões nervosas ou ao processamento anormal da dor
  • Descrito como ardor, formigueiro ou como choques, com distribuição ao longo dos trajetos dos nervos ou raizes nervosas
  • Frequentemente apresenta-se com hiperpatia, alodinia e défice sensorial
  • Exemplos: dor associada a neuralgia herpética, dor isquiática neoplasias, neuropatia diabética, dor fantasma, etc.
Dor nociplástica (definida recentemente) Normalmente crónica ou intermitente
  • Alteração da nocicepção apesar de não haver evidência clara de lesão real no tecido que cause a ativação dos nociceptores periféricos ou evidência de doença/lesão do sistema somatossensorial que cause dor
  • Exemplos: fibromialgia, síndrome de dor regional complexa, dor lombar crónica, síndrome do intestino irritável, síndrome da bexiga dolorosa

Tratamento da Dor

Princípios gerais

  • O tratamento deve ser adaptado às circunstâncias, perspetivas e condições fisiológicas de cada doente
  • Requer uma avaliação sistemática e reavaliações regulares:
    • Tipo: latejante, tipo cãibras, em queimadura, em pontadas, etc.
    • Periodicidade: contínua, com ou sem exacerbações
    • Localização
    • Intensidade (pode ser determinada com uma escala visual analógica)
    • Fatores modificadores
    • Efeito de medicação prévia
    • Impacto funcional
    • Impacto no doente
  • Sempre que possível, usar terapêutica direcionada e específica para a doença.
  • Devem-se incorporar adjuvantes não farmacológicos e maximizar o uso de analgésicos não opioides antes do uso de opioides.
  • Se um opioide for prescrito para a dor:
    • Usar agentes de ação curta, quando possível
    • Usar durante a menor duração possível
    • Deve ser efetuada uma avaliação do risco de abuso de opiáceos
      • Rastreio urinário de drogas
      • Opioid Risk Tool (ORT, pela sigla em inglês)
    • Deve ser utilizado o programa de monitorização de prescrição local
    • Os doentes devem ser aconselhados sobre armazenamento e descarte seguro

Tratamento da dor crónica

Os seguintes princípios são recomendados pela Organização Mundial da Saúde (OMS) como base para o tratamento da dor crónica:

  • “By the clock”: os analgésicos devem ser administrados em intervalos regulares. A frequência depende se é uma preparação de ação longa ou curta.
  • “Pela boca” : Se possível, os medicamentos devem ser administrados por via oral. Se a via oral não for viável, deve-se considerar a via menos invasiva (por exemplo, sublingual ou subcutânea antes da IV).
  • “Pela escada”: usar o sistema de 3 degraus (figura abaixo). A seleção do fármaco deve ocorrer em função da gravidade da dor. Na presença de uma dor intensa, pode ser apropriado começar no topo da escada com um opioide forte. Geralmente não é necessário descer de degrau, a não ser que se acredite que a causa da dor foi resolvida.
  • “Pelo indivíduo com atenção aos detalhes”: a dosagem dos analgésicos deve ser adaptada ao indivíduo, pois cada doente responde de forma diferente. De forma a otimizar a adesão e os resultados, o doente e os cuidadores devem receber uma prescrição em papel.
Diagrama de escada analgésica para dor oncológica com degraus

Escada analgésica para dor oncológica

Imagem de Lecturio.

Substâncias mais frequentemente usadas

  • Medicamentos não opióides
    • Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs: ibuprofeno, naproxeno)
    • Paracetamol
    • Aspirina
  • Opioides fracos
    • Codeína
    • Dihidrocodeína
    • Tramadol
  • Opioides fortes
    • Morfina
    • Oxicodona
    • Metadona
    • Hidromorfona
    • Oximorfona
    • Buprenorfina
    • Fentanil
  • Analgésicos adjuvantes (com indicações específicas)
    • Agonistas adrenérgicos alfa-2 (e.g., clonidina, tizanidina):
      • Aumentam o efeito analgésico dos opioides
      • Permitem a redução das dosagens dos opioides na gestão da dor pós-operatória aguda, dor crónica e dor neuropática
    • Anticonvulsivantes (e.g. gabapentina, fenitoína, carbamazepina, pregabalina):
      • Primariamente utilizados nas síndromes de dor neuropática (e.g. nevralgia do trigémeo)
      • Podem user utilizados como adjuvantes nas síndromes de dor crónica nocicetiva (e.g. osteoartrite)
      • Podem ser utilizados na profilaxia das enxaquecas
    • Antidepressivos (e.g. tricíclicos, inibidores de recaptação de serotonina-norepinefrina (SNRIs)):
      • Primariamente utilizados nas síndromes de dor neuropática (e.g. nevralgia do trigémeo)
      • Podem ser utilizados na profilaxia das enxaquecas
    • Beta-bloqueadores (metopropolol, propanololol, timololol): podem ser utilizados na profilaxia das enxaquecas
    • Bisfosfonatos: podem ser utilizados no tratamento da dor óssea relacionada com o cancro, osteoartrite
    • Toxina botulínica:
      • Pode ser utilizada no tratamento da espasticidade muscular → diminuição da dor associada à espasticidade
      • Pode ser utilizada para tratar o bruxismo → diminuição da dor relacionada com a articulação temporomandibular (ATM)
      • Pode ser utilizada como profilaxia da enxaqueca
    • Canábis e canabinoides (e.g., nabiximols, dronabinol, nabilone):
      • Primariamente utilizados nas síndromes de dor oncológica
      • Existe alguma evidência sobre a sua eficácia nas síndromes de dor neuropática
    • Corticosteroides:
      • Utilizados como anti-inflamatórios potentes a curto prazo em várias síndromes dolorosas
      • Utilizados no contexto neurocirúrgico para tratar cefaleias causadas pelo aumento da pressão intracraniana
      • Utilizados em ambiente oncológico para tratar dores ósseas relacionadas com o cancro
    • Antagonistas do recetor N-metil-D-aspartate (NMDA) (cetamina):
      • Utilizados principalmente como adjuvantes no tratamento da dor perioperatória
      • Existe alguma evidência sobre a sua eficácia em síndromes de dor neuropática
    • Agentes tópicos (e.g., lidocaína, capsaicina, patch com diclofenac, creme de cetamina, creme de gabapentina): podem ser usados no tratamento da dor neuropática regional

Abordagem para tipos específicos de dor

Dor nociceptiva
  • Tratamento ideal: eliminar a causa subjacente (a administração de analgésicos deve ocorrer concomitantemente com a realização de exames de diagnóstico).
  • A terapia farmacológica segue a abordagem de 3 etapas da OMS envolvendo analgésicos não opioides, opioides leves e opioides fortes, com ou sem adjuvantes.
  • 1ª etapa: analgésicos não opioides (AINEs, aspirina, paracetamol). Não esquecer o efeito teto dos não opioides (a administração em doses superiores às recomendadas não proporciona analgesia suplementar).
  • 2ª etapa: se os analgésicos não opioides não forem suficientes → analgésicos opioides
    • Os analgésicos não opioides e opioides têm efeitos sinérgicos e podem ser combinados.
    • Deve ser efetuada uma avaliação do risco de abuso de opiáceos
    • O uso de opioides a longo prazo é reservado para dores neoplásicas ou para o fim da vida.
    • Em casos de dor extrema é utilizada “analgesia controlada pelo doente”.
  • Nos casos de dor crónica, deve-se avaliar os fatores emocionais/ orgânicos antes de se iniciar tratamento.
  • Opções de terapia adjuvante além dos analgésicos tradicionais: antidepressivos, anticonvulsivantes
Dor neuropática Se possível, deve ser identificada e corrigida a compressão do nervo por meio de fisioterapia e/ou cirurgia.
Primeira linha:
  • Antidepressivos
  • Anticonvulsivantes
  • Terapia analgésica tópica (por exemplo, lidocaína, AINEs, capsaicina)
Segunda linha:
  • Opioides
  • Antagonistas do receptor NMDA (por exemplo, cetamina)
  • Relaxantes musculares (por exemplo, tizanidina, baclofeno)
Terceira linha:
  • Canabinoides
  • Toxina botulínica
  • Ziconotida intratecal
Quarta linha:
  • Estimulação elétrica do nervo
  • Bloqueios de nervos simpáticos
  • Injeções de esteróides
Tratamentos não farmacológicos Devem ser usados como medidas de primeira linha ou como coadjuvantes no tratamento multimodal da dor:
  • Fisioterapia
  • Terapia cognitiva comportamental
  • Acupuntura
  • Aplicação de calor e/ou frio
  • Estimulação elétrica nervosa transcutânea (TENS)
  • Massagens, posicionamento e reposicionamento
  • Técnicas de redução de stress com base em exercícios de relaxamento e de mindfulness
  • Técnicas de respiração
  • Distração, imagens guiadas e/ou biofeedback
  • Terapia musical
  • Terapia ocupacional

Referências

  1. Dennis L. Kasper et. al. (2015). Harrison’s Principles of Internal Medicine. Chapter 18: Pain: Pathophysiology and Management, Part 2: Cardinal Manifestations and Presentation of Diseases, Section 1: Pain, page 87–95.
  2. David Tauben, MDBrett R Stacey, MD. Approach to the management of chronic non-cancer pain in adults. UpToDate. Retrieved September 9, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-management-of-chronic-non-cancer-pain-in-adults?search=overview-of-the-treatment-of-chronic-non-cancer-pain&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
  3. Pratik Pandharipande, MD, MSCIStuart McGrane, MBChB. Pain control in the critically ill adult patient. UpToDate. Retrieved September 9, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/pain-control-in-the-critically-ill-adult-patient?search=pain%20management&source=search_result&selectedTitle=4~150&usage_type=default&display_rank=4
  4. Russell K Portenoy, MD, Zankhana Mehta, MD, Ebtesam Ahmed, PharmD, MS. Cancer pain management: General principles and risk management for patients receiving opioids. UpToDate. Retrieved September 9, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/cancer-pain-management-general-principles-and-risk-management-for-patients-receiving-opioids?search=pain%20management&source=search_result&selectedTitle=8~150&usage_type=default&display_rank=8
  5. UpToDate. Search: overview-of-the-treatment-of-chronic-non-cancer-pain. Retrieved September 9, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-chronic-pain-in-adults?source=history_widget
  6. COUNCIL, I. (2001). Pain: Current Understanding of Assessment, Management, and Treatments. https://www.npcnow.org/system/files/research/download/Pain-Current-Understanding-of-Assessment-Management-and-Treatments.pdf
  7. Owen GT, Bruel BM, Schade CM, Eckmann MS, Hustak EC, Engle MP. Evidence-based pain medicine for primary care physicians. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2018;31(1):37-47. Published 2018 Jan 8. doi:10.1080/08998280.2017.1400290. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5903506/
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