Tratamiento del Dolor

Definiciones y Fisiología

Definiciones

• Nocicepción: proceso a través del cual los receptores periféricos transmiten la información sobre el daño tisular actual (o potencial) a nivel central en forma de dolor
• Nociceptor: receptor en el órgano final que detecta cambios bioquímicos asociados a un daño tisular actual o potencial
• Dolor nociceptivo: dolor causado por el daño real o la amenaza de daño al tejido no neural
• Dolor neuropático: dolor causado por una patología en el sistema nervioso somatosensorial
• Sensibilización periférica: dolor percibido a un umbral más bajo de estimulación nociceptiva periférica y/o un aumento de la percepción del dolor a un nivel dado de estimulación nociceptiva periférica
• Sensibilización central: aumento de la capacidad de respuesta de las neuronas nociceptivas del sistema nervioso central a una entrada normal o subumbral
  • Alodinia: dolor debido a un estímulo que usualmente no suele provocar dolor
  • Hiperalgesia/hiperpatía: respuesta aumentada a un estímulo típicamente doloroso

Fisiología

• Proceso bidireccional complejo con fases:
  • Transducción
  • Transmisión
  • Modulación
  • Percepción central
• Los nervios periféricos, tanto motores como sensoriales, se agrupan por tamaño y mielinización.
• El dolor se experimenta en 2 fases:
  1. La primera fase está mediada por las fibras A-delta de conducción rápida, asociadas a un dolor inicial extremadamente agudo (dolor rápido).
  2. La segunda fase está mediada por las fibras C, asociadas a una sensación de dolor más prolongada y menos intensa (dolor lento, sostenido).
• Fibras de tipo A: grandes y mielinizadas, por lo tanto, de conducción rápida
  • A alfa:
    • Receptores primarios del huso muscular y del órgano tendinoso de Golgi
  • A beta:
    • Axón aferente de mayor diámetro
    • Receptores secundarios del huso muscular, contribuyen a los mecanorreceptores cutáneos
    • Percibir el tacto ligero y/o los estímulos en movimiento
  • A delta:
    • Terminaciones nerviosas libres que conducen estímulos relacionados con la presión y la temperatura
    • El potencial de acción se conduce a una velocidad de aproximadamente 20 m/s hacia el sistema nervioso central (SNC)
  • A gamma:
    • Neuronas motoras que controlan la activación intrínseca del huso muscular
    • No transmiten señales que contribuyan al dolor en condiciones normales (pero pueden hacerlo en el estado patológico de sensibilización central)
• Fibras de tipo B:
  • Fibras de tamaño medio, poco mielinizadas
  • Responsable de la información autonómica
• Fibras tipo C:
  • Fibras lentas nociceptivas no mielinizadas (conducen a una velocidad de aproximadamente 2 m/s)
  • Responder a combinaciones de estímulos térmicos, mecánicos y químicos nociceptivos

Tipos de dolor

Tratamiento del dolor

Principios generales

• Debe adaptarse a las circunstancias, la perspectiva y el estado fisiológico de cada paciente
• Requiere una evaluación sistemática y reevaluaciones periódicas:
  • Tipo: palpitaciones, calambres, ardor, punzadas, etc.
  • Periodicidad: continua, con o sin exacerbaciones o incidentes
  • Localización
  • Intensidad (puede determinarse con una escala analógica visual)
  • Factores modificadores
  • Efectos de los tratamientos
  • Impacto funcional
  • Impacto en el paciente
• Siempre que sea posible, utilice un tratamiento específico de la enfermedad.
• Incorporar alternativas no farmacológicas y maximizar el uso de analgésicos no opioides antes del uso de opioides.
• Si se prescribe un opioide para el dolor:
  • Utilizar solamente agentes de acción corta, cuando sea posible
  • Utilizar durante el menor tiempo posible
  • Tamizaje del riesgo de abuso de opioides:
    • Tamizaje de drogas en orina
    • Escala de valoración del riesgo potencial de opioides (En inglés: Opioid Risk Tool, ORT)
  • Aprovechar programas local de monitoreo de prescripciones
  • Aconsejar a los pacientes sobre el almacenamiento y la eliminación seguros

Tratamiento del dolor crónico

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda los siguientes principios como base para el tratamiento del dolor crónico:

• «A intervalos«: Los analgésicos deben administrarse a intervalos regulares. La frecuencia depende de si se trata de un preparado de larga o corta duración.
• «Por la boca«: Si es posible, los medicamentos deben administrarse por vía oral. Si la vía oral no es factible, debe considerarse la vía menos invasiva (e.g., sublingual o subcutánea antes que la intravenosa).
• «Por la escalera«: Sigue el sistema de 3 pasos (véase la figura debajo). La selección de medicamentos debe ser adecuada a la gravedad del dolor. En caso de dolor intenso, puede ser apropiado comenzar en la parte superior de la escala con un opioide fuerte. Por lo general, no es necesario bajar a menos que se crea que la causa del dolor se ha resuelto.
• «Por el individuo con atención a los detalles»: La dosificación de los analgésicos debe adaptarse a cada persona, ya que cada paciente responde de forma diferente. Para optimizar la adherencia y los resultados, el paciente y quienes lo atienden deben recibir un programa escrito.

Medicamentos más utilizados

• Medicamentos no opioides
  • Antiinflamatorios no esteroideos (AINE; ibuprofeno, naproxeno)
  • Paracetamol
  • Aspirina
• Opioides débiles
  • Codeína
  • Dihidrocodeína
  • Tramadol
• Opioides fuertes
  • Morfina
  • Oxicodona
  • Metadona
  • Hidromorfona
  • Oximorfona
  • Buprenorfina
  • Fentanilo
• Analgésicos adyuvantes (para indicaciones específicas)
  • Agonistas adrenérgicos alfa-2 (e.g., clonidina, tizanidina):
    • Aumentan el efecto de los opioides
    • Permiten reducir las dosis de opioides en el dolor postoperatorio agudo, el dolor crónico y el dolor neuropático
  • Anticonvulsivantes (e.g., gabapentina, fenitoína, carbamazepina, pregabalina):
    • Principalmente utilizados en síndromes de dolor neuropático (e.g., neuralgia del trigémino, neuropatía periférica)
    • Pueden ser útiles como coadyuvantes en los síndromes de dolor nociceptivo crónico (e.g., la artrosis)
    • Pueden utilizarse como profilaxis para cefalea migrañosa
  • Antidepresivos (e.g., tricíclicos, inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN)):
    • Principalmente utilizados en síndromes de dolor neuropático (e.g., neuralgia del trigémino, neuropatía periférica)
    • Pueden utilizarse como profilaxis para migraña
  • Betabloqueadores (metopropolol, propranolol, timolol): pueden utilizarse como profilaxis de las migrañas
  • Bifosfonatos: pueden utilizarse para tratar el dolor óseo relacionado con el cáncer, osteoartritis
  • Toxina botulínica:
    • Puede utilizarse para tratar la espasticidad muscular → disminución del dolor relacionado con la espasticidad
    • Puede utilizarse para tratar el bruxismo → disminución del dolor relacionado con la articulación temporomandibular
    • Puede utilizarse como profilaxis de las migrañas
• Cannabis y cannabinoides (e.g., nabiximols, dronabinol, nabilona):
  • Se utiliza principalmente en los síndromes de dolor por cáncer
  • Algunos datos de su eficacia en los síndromes de dolor neuropático
• Corticosteroides:
  • Se utiliza como potente antiinflamatorio a corto plazo en varios síndromes de dolor
  • Se utiliza en el entorno neuroquirúrgico para tratar el dolor de cabeza causado por el aumento de la presión intracraneal
  • Se utiliza en el ámbito de la oncología para tratar el dolor óseo relacionado con el cáncer
• Antagonistas del receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA) (ketamina):
  • Utilizados principalmente como adyuvantes para tratar el dolor perioperatorio
  • Algunos datos de su eficacia en los síndromes de dolor neuropático
• Agentes tópicos (e.g., lidocaína, capsaicina, parche de diclofenaco, crema de ketamina, crema de gabapentina): puede utilizarse para tratar dolor neuropático regional

Abordaje de tipos específicos de dolor