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Tratamiento del Dolor

Tratamiento del Dolor

El dolor se define como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a un daño tisular real o potencial. El dolor es una experiencia subjetiva. El dolor agudo dura < 3 meses y suele tener una causa específica e identificable. El dolor crónico dura > 3 meses y puede existir en ausencia de daño tisular o después de que se hubiera esperado la curación. El tratamiento del dolor implica una combinación de tratamiento de las causas subyacentes y el uso de un enfoque sistemático adaptado al escenario clínico.

Última actualización: Oct 28, 2022

Responsabilidad editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Contenido

Definiciones y Fisiología

Definiciones

  • Nocicepción: proceso a través del cual los receptores periféricos transmiten la información sobre el daño tisular actual (o potencial) a nivel central en forma de dolor
  • Nociceptor: receptor en el órgano final que detecta cambios bioquímicos asociados a un daño tisular actual o potencial
  • Dolor nociceptivo: dolor causado por el daño real o la amenaza de daño al tejido no neural
  • Dolor neuropático: dolor causado por una patología en el sistema nervioso somatosensorial
  • Sensibilización periférica: dolor percibido a un umbral más bajo de estimulación nociceptiva periférica y/o un aumento de la percepción del dolor a un nivel dado de estimulación nociceptiva periférica
  • Sensibilización central: aumento de la capacidad de respuesta de las neuronas nociceptivas del sistema nervioso central a una entrada normal o subumbral
    • Alodinia: dolor debido a un estímulo que usualmente no suele provocar dolor
    • Hiperalgesia/hiperpatía: respuesta aumentada a un estímulo típicamente doloroso

Fisiología

  • Proceso bidireccional complejo con fases:
    • Transducción
    • Transmisión
    • Modulación
    • Percepción central
  • Los nervios periféricos, tanto motores como sensoriales, se agrupan por tamaño y mielinización.
  • El dolor se experimenta en 2 fases:
    1. La primera fase está mediada por las fibras A-delta de conducción rápida, asociadas a un dolor inicial extremadamente agudo (dolor rápido).
    2. La segunda fase está mediada por las fibras C, asociadas a una sensación de dolor más prolongada y menos intensa (dolor lento, sostenido).
  • Fibras de tipo A: grandes y mielinizadas, por lo tanto, de conducción rápida
    • A alfa:
      • Receptores primarios del huso muscular y del órgano tendinoso de Golgi
    • A beta:
      • Axón aferente de mayor diámetro
      • Receptores secundarios del huso muscular, contribuyen a los mecanorreceptores cutáneos
      • Percibir el tacto ligero y/o los estímulos en movimiento
    • A delta:
      • Terminaciones nerviosas libres que conducen estímulos relacionados con la presión y la temperatura
      • El potencial de acción se conduce a una velocidad de aproximadamente 20 m/s hacia el sistema nervioso central (SNC)
    • A gamma:
      • Neuronas motoras que controlan la activación intrínseca del huso muscular
      • No transmiten señales que contribuyan al dolor en condiciones normales (pero pueden hacerlo en el estado patológico de sensibilización central)
  • Fibras de tipo B:
    • Fibras de tamaño medio, poco mielinizadas
    • Responsable de la información autonómica
  • Fibras tipo C:
    • Fibras lentas nociceptivas no mielinizadas (conducen a una velocidad de aproximadamente 2 m/s)
    • Responder a combinaciones de estímulos térmicos, mecánicos y químicos nociceptivos
Processes that make up nociception

Los 4 procesos que componen la nocicepción:
transducción, transmisión, modulación y percepción

Imagen por Lecturio.

Tipos de dolor

Tipos de dolor según la duración
Tipo Duración Característica
Dolor agudo < 3 meses
  • Usualmente relacionado con daño tisular
  • Mejora con la resolución de la injuria
  • Asociado a reflejos autonómicos protectores (e.g., espasmo muscular o inmovilizaciones (Férulas o yeso))
Dolor crónico > 3 meses
  • Dolor que se prolonga más allá del periodo de curación previsto
  • La patología suele ser insuficiente para explicar la presencia o el alcance del dolor
  • Altera el sueño, las actividades diarias y la función psicosocial
Tipos de dolor según la calidad
Dolor nociceptivo Típicamente agudo
  • El resultado de la estimulación directa de los nociceptores y la señalización neural normal al cerebro
  • Puede deberse a un daño tisular o a una amenaza de daño potencial en el nociceptor
  • Las características varían en función del tipo/localización del nociceptor
  • Somática: fácil de localizar, percibida por los nociceptores situados en la piel o en los tejidos musculoesqueléticos (e.g., fractura, quemaduras)
  • Visceral: poco localizada, percibida por los nociceptores que se encuentran en los órganos (e.g., pancreatitis, infarto de miocardio)
Dolor neuropático Variable, a menudo crónico
  • Debido a un daño nervioso o a un procesamiento aberrante del dolor
  • Descrito como ardor, hormigueo o similar al choque eléctrico, distribuido a lo largo del recorrido de los nervios o raíces nerviosas
  • Suele presentarse con hiperpatía, alodinia y déficit sensorial
  • Ejemplos: dolor asociado a la neuralgia herpética, ciática, neoplasias, neuropatía diabética, dolor fantasma, etc.
Dolor nociplástico (recientemente definido) Generalmente crónico o intermitente
  • Alteración de la nocicepción a pesar de que no hay evidencia clara de daño tisular real o amenazante que cause la activación de los nociceptores periféricos o evidencia de enfermedad o lesión del sistema somatosensorial causante del dolor
  • Ejemplos: fibromialgia, síndrome de dolor regional complejo, lumbalgia crónica, síndrome de intestino irritable, síndrome de dolor vesical

Tratamiento del dolor

Principios generales

  • Debe adaptarse a las circunstancias, la perspectiva y el estado fisiológico de cada paciente
  • Requiere una evaluación sistemática y reevaluaciones periódicas:
    • Tipo: palpitaciones, calambres, ardor, punzadas, etc.
    • Periodicidad: continua, con o sin exacerbaciones o incidentes
    • Localización
    • Intensidad (puede determinarse con una escala analógica visual)
    • Factores modificadores
    • Efectos de los tratamientos
    • Impacto funcional
    • Impacto en el paciente
  • Siempre que sea posible, utilice un tratamiento específico de la enfermedad.
  • Incorporar alternativas no farmacológicas y maximizar el uso de analgésicos no opioides antes del uso de opioides.
  • Si se prescribe un opioide para el dolor:
    • Utilizar solamente agentes de acción corta, cuando sea posible
    • Utilizar durante el menor tiempo posible
    • Tamizaje del riesgo de abuso de opioides:
      • Tamizaje de drogas en orina
      • Escala de valoración del riesgo potencial de opioides (En inglés: Opioid Risk Tool, ORT)
    • Aprovechar programas local de monitoreo de prescripciones
    • Aconsejar a los pacientes sobre el almacenamiento y la eliminación seguros

Tratamiento del dolor crónico

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda los siguientes principios como base para el tratamiento del dolor crónico:

  • «A intervalos«: Los analgésicos deben administrarse a intervalos regulares. La frecuencia depende de si se trata de un preparado de larga o corta duración.
  • «Por la boca«: Si es posible, los medicamentos deben administrarse por vía oral. Si la vía oral no es factible, debe considerarse la vía menos invasiva (e.g., sublingual o subcutánea antes que la intravenosa).
  • «Por la escalera«: Sigue el sistema de 3 pasos (véase la figura debajo). La selección de medicamentos debe ser adecuada a la gravedad del dolor. En caso de dolor intenso, puede ser apropiado comenzar en la parte superior de la escala con un opioide fuerte. Por lo general, no es necesario bajar a menos que se crea que la causa del dolor se ha resuelto.
  • «Por el individuo con atención a los detalles»: La dosificación de los analgésicos debe adaptarse a cada persona, ya que cada paciente responde de forma diferente. Para optimizar la adherencia y los resultados, el paciente y quienes lo atienden deben recibir un programa escrito.
Diagrama de la escalera analgésica para el dolor del cáncer con pasos

Escalera analgésica para el dolor debido al cáncer

Imagen por Lecturio.

Medicamentos más utilizados

  • Medicamentos no opioides
    • Antiinflamatorios no esteroideos (AINE; ibuprofeno, naproxeno)
    • Paracetamol
    • Aspirina
  • Opioides débiles
    • Codeína
    • Dihidrocodeína
    • Tramadol
  • Opioides fuertes
    • Morfina
    • Oxicodona
    • Metadona
    • Hidromorfona
    • Oximorfona
    • Buprenorfina
    • Fentanilo
  • Analgésicos adyuvantes (para indicaciones específicas)
    • Agonistas adrenérgicos alfa-2 (e.g., clonidina, tizanidina):
      • Aumentan el efecto de los opioides
      • Permiten reducir las dosis de opioides en el dolor postoperatorio agudo, el dolor crónico y el dolor neuropático
    • Anticonvulsivantes (e.g., gabapentina, fenitoína, carbamazepina, pregabalina):
      • Principalmente utilizados en síndromes de dolor neuropático (e.g., neuralgia del trigémino, neuropatía periférica)
      • Pueden ser útiles como coadyuvantes en los síndromes de dolor nociceptivo crónico (e.g., la artrosis)
      • Pueden utilizarse como profilaxis para cefalea migrañosa
    • Antidepresivos (e.g., tricíclicos, inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN)):
      • Principalmente utilizados en síndromes de dolor neuropático (e.g., neuralgia del trigémino, neuropatía periférica)
      • Pueden utilizarse como profilaxis para migraña
    • Betabloqueadores (metopropolol, propranolol, timolol): pueden utilizarse como profilaxis de las migrañas
    • Bifosfonatos: pueden utilizarse para tratar el dolor óseo relacionado con el cáncer, osteoartritis
    • Toxina botulínica:
      • Puede utilizarse para tratar la espasticidad muscular → disminución del dolor relacionado con la espasticidad
      • Puede utilizarse para tratar el bruxismo → disminución del dolor relacionado con la articulación temporomandibular
      • Puede utilizarse como profilaxis de las migrañas
  • Cannabis y cannabinoides (e.g., nabiximols, dronabinol, nabilona):
    • Se utiliza principalmente en los síndromes de dolor por cáncer
    • Algunos datos de su eficacia en los síndromes de dolor neuropático
  • Corticosteroides:
    • Se utiliza como potente antiinflamatorio a corto plazo en varios síndromes de dolor
    • Se utiliza en el entorno neuroquirúrgico para tratar el dolor de cabeza causado por el aumento de la presión intracraneal
    • Se utiliza en el ámbito de la oncología para tratar el dolor óseo relacionado con el cáncer
  • Antagonistas del receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA) (ketamina):
    • Utilizados principalmente como adyuvantes para tratar el dolor perioperatorio
    • Algunos datos de su eficacia en los síndromes de dolor neuropático
  • Agentes tópicos (e.g., lidocaína, capsaicina, parche de diclofenaco, crema de ketamina, crema de gabapentina): puede utilizarse para tratar dolor neuropático regional

Abordaje de tipos específicos de dolor

Dolor nociceptivo
  • Tratamiento ideal: Eliminar la causa subyacente (los analgésicos iniciales deben administrarse mientras se realizan los exámenes de diagnóstico).
  • El tratamiento farmacológico sigue el enfoque de 3 pasos de la OMS que incluye analgésicos no opioides, opioides suaves, y opioides fuertes, con o sin adyuvantes.
  • Primer paso: analgésicos no opioides (AINE, aspirina, paracetamol). Tenga en cuenta el efecto techo de los no-opioides (ningún efecto analgésico adicional más allá de cierta dosis).
  • Segundo paso: si los analgésicos no-opioides son insuficientes → analgésicos opioides
    • Los analgésicos no-opioides y los opioides tienen efectos aditivos y pueden combinarse.
    • Debe detectar el riesgo de trastorno por consumo de opioides
    • El uso de opioides a largo plazo se reserva para el dolor relacionado con el cáncer o al final de la vida.
    • En casos de dolor extremo, se utiliza la analgesia controlada por el paciente.
  • En el caso del dolor crónico, deben evaluarse tanto los factores emocionales como los orgánicos antes de iniciar la terapia.
  • Opciones de terapia adyuvante distintas de los analgésicos tradicionales: antidepresivos, anticonvulsivos
Dolor neuropático Si es posible, identificar y corregir la compresión mecánica del nervio mediante fisioterapia y/o cirugía.
Primera línea:
  • Antidepresivos
  • Anticonvulsivantes
  • Tratamiento analgésico tópico (e.g., lidocaína, AINE, capsaicina)
Segunda línea:
  • Opioides
  • Antagonistas de los receptores NMDA (e.g., ketamina)
  • Relajantes musculares (e.g., tizanidina, baclofeno)
Tercera línea:
  • Cannabinoides
  • Toxina botulínica
  • Ziconotida intratecal
Cuarta línea:
  • Estimulación nerviosa eléctrica
  • Bloqueos del nervio simpático
  • Inyecciones de esteroides
Medidas no-farmacológicas Para ser utilizado como medida de primera línea o como complemento en el tratamiento multimodal del dolor:
  • Fisioterapia
  • Terapia cognitivo-conductual
  • Acupuntura
  • Aplicación de calor y/o frío
  • Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS)
  • Masajes, posicionamiento y reposicionamiento
  • Relajación y reducción del estrés basada en la atención plena
  • Técnicas de respiración
  • Distracción, imágenes guiadas y/o biorretroalimentación
  • Musicoterapia
  • Terapia ocupacional

Referencias

  1. Dennis L. Kasper et. al. (2015). Harrison’s Principles of Internal Medicine. Chapter 18: Pain: Pathophysiology and Management, Part 2: Cardinal Manifestations and Presentation of Diseases, Section 1: Pain, page 87–95.
  2. David Tauben, MDBrett R Stacey, MD. Approach to the management of chronic non-cancer pain in adults. UpToDate. Retrieved September 9, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-management-of-chronic-non-cancer-pain-in-adults?search=overview-of-the-treatment-of-chronic-non-cancer-pain&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
  3. Pratik Pandharipande, MD, MSCIStuart McGrane, MBChB. Pain control in the critically ill adult patient. UpToDate. Retrieved September 9, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/pain-control-in-the-critically-ill-adult-patient?search=pain%20management&source=search_result&selectedTitle=4~150&usage_type=default&display_rank=4
  4. Russell K Portenoy, MD, Zankhana Mehta, MD, Ebtesam Ahmed, PharmD, MS. Cancer pain management: General principles and risk management for patients receiving opioids. UpToDate. Retrieved September 9, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/cancer-pain-management-general-principles-and-risk-management-for-patients-receiving-opioids?search=pain%20management&source=search_result&selectedTitle=8~150&usage_type=default&display_rank=8
  5. UpToDate. Search: overview-of-the-treatment-of-chronic-non-cancer-pain. Retrieved September 9, 2020, from https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-chronic-pain-in-adults?source=history_widget
  6. COUNCIL, I. (2001). Pain: Current Understanding of Assessment, Management, and Treatments. https://www.npcnow.org/system/files/research/download/Pain-Current-Understanding-of-Assessment-Management-and-Treatments.pdf
  7. Owen GT, Bruel BM, Schade CM, Eckmann MS, Hustak EC, Engle MP. Evidence-based pain medicine for primary care physicians. Proc (Bayl Univ Med Cent). 2018;31(1):37-47. Published 2018 Jan 8. doi:10.1080/08998280.2017.1400290. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5903506/
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