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Trabalho de Parto e Parto Pré-termo

O trabalho de parto pré-termo é definido pela presença de contrações uterinas regulares que induzem alterações cervicais, antes das 37 semanas de gestação. O parto pré-termo consiste no nascimento antes das 37 semanas de gestação. O parto pré-termo pode ocorrer espontaneamente devido ao trabalho de parto pré-termo, à rotura prematura de membranas pré-termo (RPMPT) ou insuficiência cervical. Adicionalmente, este pode ser provocado pelo obstetra perante indicações maternas ou fetais. Para o diagnóstico são necessárias avaliações para detetar alterações cervicais e a monitorização das contrações uterinas regulares. O tratamento depende da idade gestacional, mas, normalmente, consiste na administração de glucocorticoides (para melhorar a maturação pulmonar fetal), sulfato de magnésio (para a neuroproteção fetal contra a paralisia cerebral), profilaxia da infeção por estreptococos do grupo B (SGB) e tocolíticos, durante 48 horas, para permitir às grávidas completarem o ciclo com corticoides.

Última atualização: May 25, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definições

O trabalho de parto pré-termo é definido por contrações uterinas regulares que induzem alterações cervicais, no que respeita à dilatação e/ou extinção, antes das 37 semanas de gestação.

O parto pré-termo é definido como o nascimento que acontece entre as 20 e as 37 semanas de idade gestacional.

Epidemiologia

Trabalho de parto pré-termo:

  • Em <10% das grávidas com trabalho de parto pré-termo, o parto acontece dentro de 7 dias.
  • 50% das grávidas internadas por trabalho de parto pré-termo acabarão por ter o parto a termo.

Parto pré-termo:

  • Incidência: 12% de todos os nados-vivos
    • Parto pré-termo espontâneo: aproximadamente 75%
    • Parto pré-termo iatrogénico: aproximadamente 25%
  • Viés racial e étnico: Afro-americanos > Caucasianos
  • Consequências:
    • 70% das mortes neonatais
    • 25%–50% da disfunção neurológica a longo prazo

Etiologia e Fatores de Risco

Etiologia do parto pré-termo espontâneo

  • Trabalho de parto pré-termo
  • Rutura prematura de membranas pré-termo (RPMPT)
  • Insuficiência cervical

Etiologia do parto pré-termo iatrogénico

  • Indicações maternas:
    • Patologia hipertensiva:
      • Pré-eclâmpsia grave
      • Hipertensão crónica mal controlada
    • Infeções graves
    • Instabilidade hemodinâmica
  • Indicações obstétricas:
    • RPMPT, na ausência de trabalho de parto, após as 34 semanas
    • Corioamniotite
    • Antecedentes de cesariana clássica
  • Indicações fetais:
    • Restrição de crescimento fetal (RCF)
    • Oligoâmnios
    • Gestação múltipla
    • Anomalias congénitas
  • Indicações placentárias:
    • Placenta prévia (placenta proximal ao orifício cervical interno)
    • Placenta acreta (placenta a invadir o miométrio)
    • Descolamento da placenta (separação entre a placenta e a decídua)
Placenta acreta

Placenta acreta:
É uma causa conhecida de parto pré-termo iatrogénico. O acretismo placentar consiste na invasão do miométrio pela placenta, com diferentes níveis de profundidade.

Imagem: “Placenta accreta” de TheNewMessiah. Licença: Public Domain

Fatores de risco para trabalho de parto e parto pré-termo

O trabalho de parto pré-termo é a principal etiologia do parto pré-termo. Logo, todos os fatores de risco para trabalho de parto pré-termo são, igualmente, fatores de risco para parto pré-termo espontâneo.

  • História obstétrica:
    • Parto pré-termo prévio:
      • Fator de risco mais importante
      • Inclui partos pré-termo espontâneos e iatrogénicos
    • Antecedentes de RPMPT
    • Antecedentes de evacuação uterina
  • Idade, raça e genética:
    • Mulheres negras não hispânicas
    • Extremos de idade materna (jovem e idade avançada)
    • Polimorfismos genéticos: contribuem para o risco (embora os fatores ambientais sejam, provavelmente, mais importantes)
  • Fatores fetais:
    • Anomalias congénitas
    • Restrição de crescimento
  • Fatores cervicais:
    • Antecedentes de cirurgia cervical (por exemplo, conização)
    • Colo do útero curto na ecografia
    • Dilatação cervical ≥ 1 cm antes das 24 semanas
  • Fatores uterinos:
    • Anomalias uterinas congénitas (por exemplo, útero septado)
    • Leiomiomas (miomas)
    • Sobredistensão uterina:
      • Gestação múltipla
      • Hidrâmnios
  • Hemorragia intrauterina:
    • Descolamento da placenta
    • Hemorragia da decídua no início da gravidez
  • Infeções:
    • Corioamnionite
    • Infeção do trato genital:
      • Estreptococos do grupo B (SGB)
      • Doenças sexualmente transmissíveis (DST)
      • Vaginose bacteriana
      • Nota: A infeção por Candida não é fator de risco.
    • Pielonefrite
    • Pneumonia
    • Doença periodontal
    • Malária
  • Doenças maternas crónicas:
    • Hipertensão arterial
    • Diabetes mellitus tipo 1
    • Insuficiência renal
    • Doença autoimune
  • Outros fatores maternos:
    • Gravidez concebida por técnicas de procriação medicamente assistida
    • Cirurgia abdominal durante a gravidez
    • Intervalo intergestacional curto
    • Cuidados pré-natais precários
    • Tabagismo e abuso de substâncias
    • Desnutrição
    • Extremos de peso pré-gestacional (baixo e alto)
    • Atividade ocupacional:
      • Ficar em pé e caminhar durante longos períodos
      • Levantar objetos pesados
      • Trabalhar por turnos noturnos
      • Trabalhar durante longos períodos
  • Fatores ambientais:
    • Poluição atmosférica (partículas finas, ozono)
    • Elevada temperatura ambiental
    • Exposição a ftalato

Fisiopatologia e Apresentação Clínica

Trabalho de parto pré-termo

Via final comum para iniciar o trabalho de parto pré-termo:

  • Secreção de prostaglandinas:
    • Alteram o colagénio e os glicosaminoglicanos no tecido cervical (maturação do colo do útero)
    • ↑ Contratilidade uterina
  • Degradação da matriz extracelular à volta das membranas fetais
  • Oxitocina → contrações uterinas coordenadas

Vias primárias (4) que conduzem à via final comum:

  • Stress:
    • Stress → ↑ Homona libertadora de corticotrofina (CRH, pela sigla em inglês) → ↑ prostaglandinas
    • Stress fetal (mais comum): insuficiência vascular uteroplacentária
    • Stress materno (menos comum): causas psicossociais
  • Infeção e inflamação:
    • As bactérias podem produzir:
      • Fosfolipase A2 → promove a síntese de prostaglandinas
      • Endotoxina → estimula diretamente as contrações uterinas
      • Protease, colagenase, elastase → degradam as membranas fetais → RPMPT
    • As bactérias ligam-se a recetores do tipo ‘toll-like’ (TLRs, pela sigla em inglês) presentes no tecido do útero, placenta e membranas → consequente libertação de mediadores inflamatórios:
      • Interleucina (IL)-1, IL-6 e IL-8
      • Fator de necrose tumoral (TNF, pela sigla em inglês)
      • Metaloproteinases da matriz (MMP, pela sigla em inglês)
    • Efeito dos mediadores inflamatórios:
      • ↑ Secreção de prostaglandinas
      • ↑ Contratilidade uterina
      • Proteólise → RPMPT
  • Hemorragia da decídua:
    • Hemorragia intrauterina → ativação da cascata da coagulação
    • Trombina → ativa o recetor ativado por protease (PAR, pela sigla em inglês) 1 e 3:
      • ↑ Frequência, intensidade e tónus das contrações do miométrio
      • ↑ MMP
      • ↑ IL-8 nas células da decídua
  • Sobredistensão uterina:
    • Causas frequentes:
      • Gestação múltipla
      • Hidrâmnios
    • Miométrio alongado:
      • Regulação positiva dos recetores de oxitocina
      • ↑ Citocinas inflamatórias, prostaglandinas e colagenases

Parto pré-termo

Todas as vias que conduzem ao trabalho de parto pré-termo (acima referidas), podem culminar no parto pré-termo.

Ainda, o parto pré-termo pode ser causado por insuficiência cervical:

  • Dilatação cervical na ausência de contrações (não é um trabalho de parto)
  • Resulta da fraqueza estrutural do colo do útero:
    • Cirurgia cervical prévia
    • Síndrome de Ehlers-Danlos
    • Inflamação

Apresentação Clínica

Grávidas com < 37 semanas de idade gestacional e que apresentam:

  • Contrações semelhantes com as do trabalho de parto ou dor
  • Cólicas menstruais
  • Dor nas costas ou na parte inferior do abdómen
  • Pressão pélvica ou vaginal
  • Corrimento vaginal (rolhão mucoso)
  • Hemorragia vaginal
  • Perda de líquido amniótico (trabalho de parto pré-termo associado a RPMPT)

Diagnóstico

A chave para diagnosticar o trabalho de parto pré-termo é identificar a ocorrência de alterações cervicais e a existência de contrações regulares responsáveis pelas mesmas. O comprimento cervical é, também, importante como preditor do parto pré-termo, independentemente das contrações.

Exame ginecológico e monitorização inicial

  • Exame ao espéculo: É sempre o 1.º exame a ser realizado
    • Visualizar a dilatação cervical: ≥ 3 cm é sugestiva de trabalho de parto pré-termo.
    • Avaliar as membranas: A acumulação de líquido sugere RPMPT.
    • Colheita com zaragatoa para analisar
  • Toque vaginal (após o exame ao espéculo):
    • Excluir placenta prévia e RPMPT, antes de realizar exames cervicais.
    • Repetido frequentemente para avaliar as alterações cervicais
  • Monitorização fetal e tocometria:
    • Tocometria: regista as contrações uterinas
    • Monitor da frequência cardíaca fetal: avalia o bem-estar fetal
Gráfico da cardiotocografia

Monitorização fetal com cardiotocografia:
A: Registo da frequência cardíaca fetal determinada por ultrassom externo
B: Registo das contrações uterinas medidas através de um transdutor de pressão externo

Os valores são registados de forma contínua no tempo.

Imagem: “Schematic explanation of cardiotocography” de Steven Fruitsmaak. Licença: CC BY 3.0

Testes e imagiologia

  • Testes para excluir infeções do trato urogenital:
    • Cultura retovaginal para o SGB (se não foi realizada previamente)
    • Microscopia (para vaginite)
    • PCR para clamídia e gonorreia (apenas nas grávidas de alto risco)
    • Análise e exame cultural da urina
  • Teste da fibronectina fetal (fFN, pela sigla em inglês):
    • fFN: proteína da matriz extracelular presente na interface entre a decídua e o córion
    • A disrupção da interface leva à libertação da fFN nas secreções cervicais.
    • Preditores do nascimento pré-termo:
      • A deteção de fFN ajuda a prever o parto nos 7 dias seguintes.
      • Tem maior utilidade nas grávidas com comprimento cervical de 20–30 mm
      • ↑ Valor preditivo negativo
      • ↓ Valor preditivo positivo
    • Os falsos positivos podem estar relacionados com:
      • Exposição à ejaculação sexual nas últimas 24 horas
      • Sangue
      • Toque vaginal
  • Ecografia transvaginal:
    • Comprimento cervical:
      • > 30 mm tem ↑ valor preditivo negativo para parto pré-termo.
      • < 30 mm é preditor de ↑ risco para parto pré-termo.
  • Ecografia abdominal obstétrica:
    • Confirma a localização da placenta.
    • Avalia o volume de líquido amniótico:
      • Maior bolsa de líquido: o intervalo normal é de 2 a 8 cm.
      • Índice de líquido amniótico: o intervalo normal é de 5 a 25 cm.
      • Oligoâmnios: maior bolsa ≤ 2 cm ou índice de líquido amniótico ≤ 5 cm
      • Hidrâmnios: maior bolsa ≥ 8 cm ou índice de líquido amniótico ≥ 24 cm
    • Determinar o peso fetal estimado (útil para a equipa de pediatria).
Colo do útero curto em ecografia

Imagem obtida por ecografia transvaginal a demonstrar um colo do útero curto, com 1,0 cm (linha amarela pontilhada):
As setas mostram a sutura hiperecoica da cerclagem.

Imagem: “Patient A” de RE Bohîlțea et al. Licença: CC BY 2.0

Critérios de diagnóstico

Para diagnosticar um trabalho de parto pré-termo são necessárias contrações uterinas e alterações cervicais:

  • Contrações uterinas:
    • ≥ 4 em 20 minutos ou ≥ 8 em 60 minutos
  • Alterações cervicais:
    • Dilatação ≥ 3 cm
    • Comprimento cervical < 20 mm na ecografia
    • Comprimento cervical entre 20 a 30 mm na ecografia com o teste da fFN positivo

Tratamento

As grávidas com o diagnóstico de trabalho de parto pré-termo devem ser internadas para observação da evolução do trabalho de parto e tratamento.

  • Glucocorticoides (a betametasona é mais frequentemente administrada):
    • Benefícios: ↓ morbilidade e mortalidade neonatal
      • ↑ Maturação pulmonar fetal → ↓ risco de dificuldade respiratória neonatal
      • ↓ Hemorragia intraventricular
      • ↓ Enterocolite necrotizante
      • ↓ Morte
    • Posologia:
      • Ciclo único: 2 doses com intervalo de 24 horas
      • Benefício máximo: 48 horas a 7 dias após a 1.ª dose
    • Indicado para:
      • Todas as grávidas com < 34 semanas
      • Grávidas com 34–37 semanas, quando o parto é previsto ocorrer dentro de 7 dias
  • Sulfato de magnésio:
    • Benefícios:
      • Neuroproteção fetal → ↓ paralisia cerebral
      • É benéfico quando administrado no momento do parto
    • Indicado nas grávidas com < 32 semanas de idade gestacional.
  • Tocolíticos:
    • Benefícios:
      • Diminui a força e a intensidade das contrações
      • Administrado apenas durante um período máximo de 48 horas → permite que o tratamento com glucocorticoides seja o mais benéfico possível
    • Opções:
      • Indometacina
      • Nifedipina
      • Terbutalina
    • Contraindicações:
      • Corioamniotite
      • RPMPT
      • Estado fetal não tranquilizador
      • Morte fetal
      • Instabilidade materna (por exemplo, hemorragia materna, pré-eclâmpsia grave)
  • Profilaxia da infeção por SGB:
    • Penicilina intravenosa ou ampicilina
    • Tratar durante o parto caso o resultado da pesquisa do SGB seja positivo ou desconhecido.
    • As grávidas com culturas negativas documentadas recentemente não necessitam de tratamento.

Prevenção

História de parto pré-termo espontâneo

  • Suplementação com progesterona
  • Cerclagem:
    • Sutura permanente colocada em forma de bolsa à volta do colo do útero para que este permaneça fechado.
    • Rastreio com ecografia transvaginal nas mulheres com antecedentes de insuficiência cervical
    • Indicado para as grávidas com < 24 semanas e com um colo do útero < 25 mm
    • Laceração no trabalho de parto: a força das contrações fará com que a sutura rasgue o colo do útero.
  • Correção pré-concecional de quaisquer malformações uterinas:
    • Miomectomia
    • Ressecção do septo uterino
  • Otimização pré-concecional:
    • Peso
    • Nutrição
    • Cessação tabágica
Cerclagem cervical

Cerclagem cervical:
A imagem ampliada mostra um colo do útero dilatado com as membranas, visível no exame ao espéculo. É colocada uma sutura de cerclagem circunferencialmente em forma de bolsa à volta do colo do útero.

Imagem: “Cervical cerclage” de Department of Obstetrics and Gynaecology, Al Wasl Hospital, Dubai 9115, UAE. Licença: CC BY 4.0

História de parto pré-termo iatrogénico

  • Aspirina em baixa dose → reduz o risco de pré-eclâmpsia recorrente
  • Otimização do controlo de doenças crónicas na pré-conceção

Diagnóstico Diferencial

  • Trabalho de parto falso/contrações de Braxton Hicks: contrações uterinas na ausência de alterações cervicais. As contrações pouco intensas e irregulares são normais durante a gravidez. Normalmente, as contrações de Braxton Hicks não aumentam em intensidade ou duração, mas podem tornar-se mais frequentes com o avançar da idade gestacional. Não existe nenhum teste ou limite identificado que permita determinar as grávidas que irão progredir para o trabalho de parto verdadeiro. Logo, são frequentemente necessárias avaliações seriadas para o diagnóstico. A desidratação e a atividade prolongada foram associadas ao trabalho de parto falso.
  • Rutura prematura de membranas pré-termo (RPMPT): rutura das membranas (córion e âmnio) antes do início do trabalho de parto. Normalmente, as grávidas apresentam um “jato de líquido” proveniente da vagina. A principal diferença entre a RPMPT e o trabalho de parto pré-termo é a presença de contrações. Inicialmente, na RPMPT as contrações estão ausentes, mas desenvolvem-se frequentemente nos casos de infeção. A RPMPT pode precipitar o trabalho de parto pré-termo. Após a rutura de membranas, as grávidas apresentam alto risco de corioamniotite por via ascendente.

Referências

  1. Robinson, J. N., Norwitz, E.R. (2020). Preterm birth: Risk factors, interventions for risk reduction, and maternal prognosis. In Barss, V. A. (Ed.), UpToDate. Retrieved February 25, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/preterm-birth-risk-factors-interventions-for-risk-reduction-and-maternal-prognosis
  2. Lockwood, C. J. (2021). Preterm labor: Clinical findings, diagnostic evaluation, and initial treatment. In Barss, V. A. (Ed.), UpToDate. Retrieved February 25, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/preterm-labor-clinical-findings-diagnostic-evaluation-and-initial-treatment
  3. Lockwood, C. J. (2021). Spontaneous preterm birth: Pathogenesis. In Barss, V. A. (Ed.), UpToDate. Retrieved February 25, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/spontaneous-preterm-birth-pathogenesis
  4. Berghella, V. (2020). Cervical insufficiency. In Barss, V. A. (Ed.), UpToDate. Retrieved February 25, 2021, from https://www.uptodate.com/contents/cervical-insufficiency
  5. American College of Obstetrics and Gynecology Committee on Obstetrics. (2020). ACOG Committee Opinion No. 455: Magnesium sulfate before anticipated preterm birth for neuroprotection. Retrieved February 25, 2021, from https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/2010/03/magnesium-sulfate-before-anticipated-preterm-birth-for-neuroprotection
  6. American College of Obstetrics and Gynecology Committee on Obstetrics. (2020). ACOG Committee Opinion No. 713: Antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation. Retrieved February 25, 2021, from https://www.acog.org/clinical/clinical-guidance/committee-opinion/articles/2017/08/antenatal-corticosteroid-therapy-for-fetal-maturation
  7. Suman, V. (2020). Preterm labor. In Luther, E. (Ed.) StatPearls. Retrieved February 25, 2021, from https://www.statpearls.com/articlelibrary/viewarticle/27706

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