Trabajo de Parto y Nacimiento Prematuros

Descripción General

Definición

El trabajo de parto prematuro se define como las contracciones uterinas regulares que condicionan un cambio en la dilatación y/o borramiento cervical antes de las 37 semanas de gestación.

El nacimiento prematuro se define como el nacimiento a una edad gestacional de entre 20-37 semanas.

Epidemiología

Trabajo de parto prematuro:

• < 10% de las mujeres con parto prematuro dan a luz antes de los 7 días.
• El 50% de las pacientes hospitalizadas por trabajo de parto prematuro acaban dando a luz a término.

Nacimiento prematuro:

• Incidencia: 12% de todos los nacidos vivos
  • Nacimiento prematuro espontáneo: aproximadamente el 75%.
  • Nacimiento prematuro indicado: aproximadamente el 25%.
• Tendencia racial y étnica: Afroamericanos > Caucásicos
• Impacto:
  • 70% de las muertes neonatales
  • 25%–50% de deterioro neurológico a largo plazo

Etiología y Factores de Riesgo

Etiología del nacimiento prematuro espontáneo

• Labor de parto prematuro
• Rotura prematura de membranas (RPM)
• Insuficiencia cervical

Etiología del nacimiento prematuro indicado

• Indicaciones maternas:
  • Trastornos hipertensivos:
    • Preeclampsia severa
    • Hipertensión crónica mal controlada
  • Infecciones graves
  • Inestabilidad hemodinámica
• Indicaciones obstétricas:
  • RPM sin trabajo de parto después de 34 semanas
  • Infección intraamniótica
  • Cesárea clásica previa
• Indicaciones fetales:
  • Restricción del crecimiento intrauterino (RCIU)
  • Oligohidramnios
  • Gestación múltiple
  • Anomalías congénitas
• Indicaciones placentarias:
  • Placenta previa (placenta cerca del orificio cervical)
  • Placenta acreta (placenta que invade el miometrio)
  • Desprendimiento placentario (separación de la placenta de la decidua)

Factores de riesgo de trabajo del parto y nacimiento prematuros

Dado que el trabajo de parto prematuro es una de las principales etiologías del nacimiento prematuro, todos los factores de riesgo de trabajo de parto prematuro son también factores de riesgo de nacimiento prematuro espontáneo.

• Antecedentes obstétricos previos:
  • Nacimiento prematuro previo:
    • El factor de riesgo más importante en general
    • Incluye tanto los nacimientos prematuros espontáneos como los indicados
  • RPM previa
  • Evacuación uterina previa
• Edad, raza y genética:
  • Mujeres negras no hispanas
  • Extremos de la edad materna (jóvenes y mayores)
  • Polimorfismos genéticos: contribuyen al riesgo (aunque los factores ambientales son probablemente más importantes)
• Factores fetales:
  • Anomalías congénitas
  • Restricción del crecimiento
• Factores cervicales:
  • Antecedentes de cirugía cervical (e.g., conización)
  • Cérvix corto en el ultrasonido
  • Dilatación cervical ≥ 1 cm antes de las 24 semanas
• Factores uterinos:
  • Anomalías uterinas congénitas (por ejemplo, tabique uterino)
  • Leiomiomas (fibromas)
  • Sobredistensión uterina:
    • Gestación múltiple
    • Polihidramnios
• Hemorragia intrauterina:
  • Desprendimiento placentario
  • Hemorragia decidual al principio del embarazo
• Infecciones:
  • Infección intraamniótica (corioamnionitis)
  • Infección del tracto genital:
    • Estreptococo del grupo B
    • ETS
    • Vaginosis bacteriana
    • Nota: Candida no es un factor de riesgo.
  • Pielonefritis
  • Neumonía
  • Enfermedad periodontal
  • Malaria
• Trastornos médicos crónicos de la madre:
  • Hipertensión
  • Diabetes mellitus tipo 1
  • Insuficiencia renal
  • Enfermedad autoinmune
• Otros factores maternos:
  • Embarazo como resultado de la tecnología de reproducción asistida
  • Cirugía abdominal durante el embarazo
  • Intervalo intergenésico corto
  • Mala atención prenatal
  • Tabaquismo y abuso de sustancias
  • Desnutrición
  • Extremos del peso antes del embarazo (bajo y alto)
  • Actividad profesional:
    • Estar de pie y caminar durante mucho tiempo
    • Levantar objetos pesados
    • Trabajar en turnos de noche
    • Trabajar muchas horas
• Factores ambientales:
  • Contaminación atmosférica (partículas finas, ozono)
  • Alta temperatura ambiental
  • Exposición a ftalatos

Fisiopatología y Presentación Clínica

Trabajo de parto prematuro

Vía final común para iniciar el trabajo de parto prematuro:

• Secreción de prostaglandinas:
  • Altera el colágeno y los glucosaminoglucanos del tejido cervical (maduración cervical)
  • ↑ Contracción uterina
• Degradación de la matriz extracelular alrededor de las membranas fetales
• Oxitocina → contracciones uterinas coordinadas

Vías primarias (4) que conducen a la vía final común:

• Estrés:
  • Estrés → ↑ hormona liberadora de corticotropina (CRH, por sus siglas en inglés) placentaria → ↑ prostaglandinas
  • Sufrimiento fetal (más común): insuficiencia vascular útero-placentaria
  • Estrés materno (menos común): estrés psicosocial
• Infección e inflamación:
  • Las bacterias pueden producir:
    • Fosfolipasa A2 → promueve la síntesis de prostaglandinas
    • Endotoxina → estimular directamente las contracciones uterinas
    • Proteasa, colagenasa, elastasa → degradan las membranas fetales → RPM
  • Las bacterias se unen a los receptores tipo Toll (TLR, por sus siglas en inglés) en el tejido uterino, placentario y membranoso → desencadenan la liberación de mediadores inflamatorios:
    • Interleucina (IL)-1, IL-6 e IL-8
    • Factor de necrosis tumoral (TNF, por sus siglas en inglés))
    • Metaloproteinasa de la matriz
  • Efecto de los mediadores inflamatorios:
    • ↑ Secreción de prostaglandinas
    • ↑ Contracción uterina
    • Inducen la proteasa → RPM
• Hemorragia decidual:
  • Hemorragia intrauterina → activación de la cascada de coagulación
  • Trombina → se une al receptor activado por la proteasa (PAR, por sus siglas en inglés) 1 y 3:
    • ↑ Frecuencia, intensidad y tono de las contracciones miometriales.
    • ↑ Metaloproteinasas de la matriz
    • ↑ IL-8 en las células deciduales
• Sobredistensión uterina:
  • Causas frecuentes:
    • Gestaciones múltiples
    • Polihidramnios
  • Estiramiento del miometrio:
    • Aumenta los receptores de oxitocina
    • ↑ Citoquina inflamatoria, prostaglandina y colagenasa

Nacimiento prematuro

Todas las vías que conducen al trabajo de parto prematuro (antes mencionadas) pueden evolucionar hacia un nacimiento prematuro.

El nacimiento prematuro también puede ser causado por una insuficiencia cervical:

• Dilatación cervical sin contracciones (no es trabajo de parto)
• Debido a la debilidad estructural del cérvix:
  • Cirugía cervical previa
  • Síndrome de Ehlers-Danlos
  • Inflamación

Presentación clínica

Mujeres embarazadas de < 37 semanas de edad gestacional que presentan:

• Contracciones o dolor similares a los del trabajo de parto
• Calambres similares a los de la menstruación
• Dolor de espalda o abdominal bajo
• Presión pélvica o vaginal
• Secreción vaginal (tapón de moco)
• Sangrado vaginal
• Pérdida de líquido (trabajo de parto prematuro asociado a RPM)

Diagnóstico

La clave para diagnosticar el trabajo de parto prematuro es determinar si se están produciendo cambios cervicales y si las contracciones regulares son la causa de esos cambios. La longitud cervical también es importante para ayudar a predecir un nacimiento prematuro independientemente de las contracciones.

Examen físico y monitoreo inicial

• Especuloscopía estéril: siempre se hace en primer lugar
  • Evaluar visualmente la dilatación cervical: ≥ 3 cm sugiere trabajo de parto prematuro.
  • Evaluar el estado de las membranas: La acumulación de líquido es sugestivo de RPM.
  • Recolección de hisopados para más pruebas
• Tacto vaginal (después de la especuloscopía estéril):
  • Excluir placenta previa y RPM antes de los exámenes cervicales.
  • A menudo se repite para monitorear los cambios cervicales
• Monitoreo fetal y tocometría:
  • Tocometría: registra las contracciones uterinas
  • Monitor de frecuencia cardíaca fetal: verifica el bienestar fetal

Pruebas e imagenología

• Pruebas de infecciones del tracto urogenital:
  • Cultivo rectovaginal para estreptococos del grupo B (si no se ha obtenido ya)
  • Microscopía (para la vaginitis)
  • Prueba de clamidia y gonorrea (solo para pacientes de alto riesgo)
  • Análisis de orina y urocultivo
• Fibronectina fetal (fFN, por sus siglas en inglés):
  • fFN: una proteína de la matriz extracelular presente en la interfaz entre la decidua y el corion
  • La interrupción de la interfaz libera fFN en las secreciones cervicales.
  • Predicción del nacimiento prematuro:
    • La detección de fFN ayuda a predecir el alumbramiento en los próximos 7 días.
    • Más útil en casos con longitudes cervicales de 20-30 mm
    • ↑ Valor predictivo negativo
    • ↓ Valor predictivo positivo
  • Los falsos positivos pueden ser causados por:
    • Exposición a eyaculación coital en las últimas 24 horas
    • Sangre
    • Tactos vaginales
• Ultrasonido transvaginal:
  • Longitud cervical:
    • > 30 mm tiene un valor predictivo negativo ↑ de nacimiento prematuro.
    • < 30 mm predice ↑ riesgo de nacimiento prematuro.
• Ultrasonido abdominal obstétrico:
  • Confirmar la localización de la placenta.
  • Evaluar el volumen de líquido:
    • Bolsa única más profunda de líquido: El rango normal es de 2–8 cm.
    • Índice de líquido amniótico: El rango normal es de 5–25 cm.
    • Oligohidramnios: bolsa única más profunda ≤ 2 cm o índice de líquido amniótico ≤ 5 cm
    • Polihidramnios: bolsa única más profunda ≥ 8 cm o índice de líquido amniótico ≥ 24 cm
  • Estimar el peso del feto (útil para el equipo de pediatría).

Criterios diagnósticos

El diagnóstico de trabajo de parto prematuro requiere la presencia de contracciones uterinas más cambios cervicales:

• Contracciones uterinas:
  • ≥ 4 en 20 minutos, u ≥ 8 en 60 minutos
• Cambio cervical:
  • Dilatación ≥ 3 cm
  • Longitud cervical < 20 mm en el ultrasonido
  • Longitud cervical de 20-30 mm en el ultrasonido con fFN positiva

Tratamiento

Las pacientes con diagnóstico de trabajo de parto prematuro deben ser hospitalizadas para observación de la evolución del trabajo de parto y para su tratamiento.

• Corticosteroides (más comúnmente se administra betametasona):
  • Beneficios: ↓ morbilidad y mortalidad neonatal
    • ↑ Madurez pulmonar del feto → ↓ riesgo de dificultad respiratorio neonatal
    • ↓ Hemorragia intraventricular
    • ↓ Enterocolitis necrosante
    • ↓ Muerte
  • Dosificación:
    • Un solo curso: 2 dosis, con 24 horas de diferencia
    • Beneficio máximo: de 48 horas a 7 días después de la 1era dosis
  • Administrar a:
    • Todas las pacientes < 34 semanas
    • Pacientes de 34-37 semanas cuando se prevé el alumbramiento en los siguientes 7 días
• Sulfato de magnesio:
  • Beneficios:
    • Neuroprotección fetal → ↓ parálisis cerebral
    • Es beneficioso cuando se administra en el momento del parto
  • Administrar a pacientes < 32 semanas de edad gestacional.
• Tocolíticos:
  • Beneficios:
    • Disminuir la fuerza e intensidad de las contracciones
    • Se administra solo hasta 48 horas → permite el máximo beneficio de los corticosteroides
  • Opciones:
    • Indometacina
    • Nifedipino
    • Terbutalina
  • Contraindicaciones:
    • Infección intraamniótica
    • RPM
    • Estado fetal no tranquilizador
    • Feto inviable
    • Inestabilidad materna (e.g., hemorragia materna, preeclampsia severa)
• Profilaxis del estreptococo del grupo B:
  • Penicilina o ampicilina IV
  • Tratar durante el trabajo de parto si el estado de estreptococo del grupo B es positivo o desconocido.
  • Las pacientes con cultivos negativos documentados recientemente no requieren tratamiento.

Prevención

Antecedentes de nacimiento prematuro espontáneo

• Suplemento de progesterona
• Cerclaje:
  • Una sutura permanente colocada en forma de bolsa alrededor del cuello uterino para mantenerlo cerrado.
  • Tamizaje por ultrasonido transvaginal en pacientes con antecedentes de insuficiencia cervical
  • Indicado para pacientes < 24 semanas con un cuello uterino < 25 mm
  • Corte en el trabajo de parto: La fuerza de las contracciones hará que la sutura se desgarre a través del cérvix.
• Corrección preconcepcional de cualquier malformación uterina:
  • Miomectomía
  • Resección de tabique uterino
• Optimización preconcepcional del:
  • Peso
  • Nutrición
  • Cese de tabaquismo

Antecedentes de nacimiento prematuro indicado

• Aspirina en dosis bajas → reduce el riesgo de preeclampsia recurrente
• Optimización preconcepcional de las condiciones médicas crónicas

Diagnóstico Diferencial

• Falso trabajo de parto/contracciones de Braxton Hicks: contracciones uterinas sin cambios cervicales. Contracciones leves e irregulares son normales durante todo el embarazo. Las contracciones de Braxton Hicks no suelen aumentar en intensidad ni en duración, pero pueden producirse con mayor frecuencia a medida que aumenta la edad gestacional. No existe ninguna prueba o umbral claro para identificar quiénes progresarán al verdadero trabajo de parto. Por lo tanto, a menudo se requiere una evaluación seriada para el diagnóstico. La deshidratación y la actividad prolongada se han asociado a un falso trabajo de parto.
• Rotura prematura de membranas (RPM): ruptura de las membranas (corion y amnios) antes del inicio del trabajo de parto. Las pacientes suelen presentar una «descarga de líquido» procedente de la vagina. La diferencia clave entre la RPM y el trabajo de parto prematuro es la presencia de contracciones. Las contracciones estarán inicialmente ausentes en la RPM, pero a menudo se desarrollan si hay infección. El trabajo de parto prematuro puede ser precipitado por la RPM. Las pacientes tienen un alto riesgo de infección intraamniótica ascendente una vez que las membranas se han roto.