Toxoplasma/Toxoplasmose

Características Gerais e Epidemiologia

Características gerais do Toxoplasma

Características gerais:

• Parasita intracelular obrigatório
• Protozoário

Formas morfológicas:

• Ovócito:
  • Excretado nas fezes felinas
  • Demora 1-5 dias para esporular fora do hospedeiro e tornar-se infecioso
• Taquizoíto (também conhecido como trofozoíto):
  • Intracelular obrigatório
  • Formato em forma de crescente com um núcleo central
  • Responsável pela invasão de células e sintomatologia da doença
  • Multiplica-se rapidamente
• Bradizoíto:
  • Forma dormente
  • Envolvido por uma parede espessa ao seu redor (quisto tecidual)
  • Resistente às enzimas digestivas
  • Não sobrevive em temperaturas de cozedura normais ou a congelamento

Espécies clinicamente relevantes

A toxoplasmose é provocada por Toxoplasma gondii.

Epidemiologia

• Distribuição mundial, mas predominante em regiões tropicais
• 225.000 casos relatados por ano nos Estados Unidos
• Aproximadamente 50% dos indivíduos têm anticorpos contra T. gondii:
  • Aproximadamente 11% da população com > 6 anos de idade nos Estados Unidos
  • Até 78% da população em determinadas áreas do Brasil

Patogénese

Hospedeiros

• Os únicos hospedeiros definitivos são os felinos.
• As infeções podem ocorrer em diversos hospedeiros intermediários de vertebrados (incluindo os humanos).

Transmissão

• Via oral:
  • Ingestão de ovócitos excretados nas fezes de felinos infetados
  • Ingestão de carne infetada, crua ou mal cozinhada (forma de quisto tecidual)
• Transfusão sanguínea ou transplante de órgãos
• Transmissão vertical

Ciclo de vida e fisiopatologia

Ciclo de vida:

• Os ovócitos são excretados nas fezes do gato → ingeridos por um hospedeiro intermediário (e.g., mamíferos, aves)
• Os ovócitos transformam-se em taquizoítos → localizam-se no tecido nervoso e muscular → desenvolvem-se em quistos teciduais
• O gato consome tecido de um hospedeiro intermediário infetado → microorganismo passa pelo ciclo sexual → continuação do ciclo

Ciclo de vida e fisiopatologia em humanos:

• Transmissão a um hospedeiro humano → bradizoítos libertados dos quistos (ou esporozoítos de ovócitos)
• Transformação em taquizoítos → multiplicam-se rapidamente nas células GI → rutura das células
• Transportados pelo sistema linfático e disseminados através da circulação sanguínea para:
  • Músculo esquelético
  • Miocárdio
  • Cérebro
  • Olhos
• O sistema imunológico geralmente controla a replicação dos taquizoítos.
• Os bradizoítos desenvolvem quistos e permanecem inativos → podem permanecer inativos durante anos

Apresentação Clínica

A apresentação clínica da toxoplasmose é variável mediante o sistema imunológico do hospedeiro e dos órgãos envolvidos. A tabela seguinte resume as diversas apresentações clínicas:

Diagnóstico

O diagnóstico é orientado pela apresentação clínica do paciente.

Avaliação laboratorial

• Testes serológicos (ELISA):
  • Anticorpos IgM:
    • Aparecem dentro de 1 semana após o início dos sintomas
    • Um teste positivo indica infeção ativa.
  • Anticorpos IgG:
    • Aparecem dentro de 2 semanas após o início dos sintomas
    • Permanecem positivos durante toda a vida
• PCR:
  • Deteta o DNA do parasita
  • As amostras podem ser obtidas:
    • Sangue
    • LCR (líquido cefalorraquidiano)
    • Humor aquoso
    • Lavagem Broncoalveolar
• Estudo laboratorial adicional:
  • Teste de anticorpos heterófilos negativos → exclui a mononucleose
  • Linfocitose (com ou sem células atípicas)
  • Ligeira elevação das transaminases

Histopatologia

• Estabelece um diagnóstico definitivo, mas raramente é necessário
• Achados no nódulo linfático:
  • Hiperplasia folicular reativa
  • “Clusters” irregulares de macrófagos teciduais com citoplasma eosinofílico
• Achados cerebrais:
  • Encefalite difusa
  • Lesões quísticas
  • Regiões necróticas
  • Granulomas
  • Vasculite linfocítica
• Achados oculares:
  • Panoftalmite segmentar
  • Necrose
  • Quistos teciduais e taquizoítos

Imagiologia

A imagiologia cerebral pode ser realizada em caso de suspeita de envolvimento do SNC ou toxoplasmose congénita.

• Opções:
  • TAC
  • RM
• Achados da toxoplasmose do SNC:
  • Única ou múltiplas lesões com realce em anel
  • Alterações inflamatórias
• Achados na toxoplasmose congénita:
  • Calcificações dispersas
  • Hidrocefalia
  • Atrofia cortical

Tratamento e Prevenção

Tratamento

Os pacientes imunocompetentes habitualmente não necessitam de tratamento. Contudo, o tratamento é necessário em pacientes imunodeprimidos, grávidas, ou com sintomas graves ou prolongados.

• Terapêutica médica combinada:
  • Pirimetamina (inibe a dihidrofolato redutase)
  • Sulfadiazina (inibe a dihidropteroato sintase)
  • Leucovorina (ácido fólico, previne o défice de ácido fólico)
• Os corticosteróides podem ser associados na toxoplasmose do SNC para diminuir o edema cerebral, se estiver presente efeito de massa.
• Assegurar que os pacientes com SIDA iniciem terapêutica anti-retroviral.

Prevenção e profilaxia

• Conselhos gerais:
  • Lavar as mãos depois de manusear carne crua ou fezes de gato.
  • Cozinhar bem a carne.
• Pacientes grávidas:
  • O rastreio analítico de rotina de anticorpos em mulheres grávidas não está recomendado.
  • Evitar o contacto com gatos.
  • Evitar a limpeza da caixa de areia (se inevitável, usar luvas).
• Pacientes com SIDA: sulfametoxazol-trimetoprim a longo prazo quando CD4 < 100 células/µL

Diagnóstico Diferencial

• Mononucleose infeciosa: doença causada por EBV, que se caracteriza por febre, fadiga, linfadenopatia e faringite. Pode estar presente linfocitose atípica. O diagnóstico é baseado na clínica e no teste de anticorpos heterófilo positivo ou serologia. O tratamento é de suporte.
• Mononucleose CMV: doença causada por CMV. Os pacientes podem apresentar febre, linfadenopatia, hepatite e linfocitose atípica. Contudo, a faringite está ausente. Os testes serológicos positivos de CMV fornecem o diagnóstico. A doença é auto-limitada.
• Infeção aguda pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH): doença sexualmente transmissível ou de transmissão sanguínea causada pelo VIH. A apresentação do VIH é marcada por sintomas constitucionais, tais como linfadenopatia e febre. A progressão da doença pode levar a infeções oportunistas e neoplasias. O diagnóstico é obtido por teste imunoenzimático. Outros exames adicionais incluem a determinação da carga viral do HIV, genotipagem e contagem de linfócitos CD4+ T. Está indicado o tratamento imediato com terapêutica anti-retroviral combinada.
• Tularemia: infeção rara causada por Francisella tularensis adquirida através do contacto com animais, carrapatos ou picadas de moscas. A infeção manifesta-se com uma pápula, seguida por um quadro de febre, cefaleias e linfadenopatia supurativa. Na tularemia pode haver envolvimento de múltiplos órgãos. O diagnóstico é baseado em hemoculturas e cultura dos tecidos infetados. O tratamento consiste em antibioterapia.
• Doença da arranhadela do gato: infeção causada por Bartonella henselae, um bacilo gram-negativo. Os pacientes apresentam geralmente febre, perda de peso e linfadenopatias dolorosas, após arranhadela ou mordida de um gato infetado. O diagnóstico é confirmado com serologia ou PCR. O tratamento sintomático é recomendado e a administração de azitromicina está indicada na doença grave.
• Tuberculose extrapulmonar: infeção micobacteriana disseminada. A apresentação da tuberculose extrapulmonar inclui meningite, pericardite, linfadenite e infeção hepática, podendo variar de acordo com o local envolvido. O diagnóstico é obtido através do isolamento do bacilo álcool ácido resistente em cultura, quer de secreções corporais ou amostras de tecidos. O tratamento envolve terapêutica combinada com isoniazida, rifampicina, pirazinamida e etambutol.
• Doença de Hodgkin: neoplasia dos linfócitos B dentro dos gânglios linfáticos. Os pacientes apresentam linfadenopatias, suores noturnos, perda de peso, febre, esplenomegalia e hepatomegalia. O diagnóstico inclui o exame histológico do gânglio linfático, análise ao sangue, TAC e PET. O tratamento inclui quimioterapia e radioterapia.
• Neurocisticercose: infeção causada pela ingestão de ovos de Taenia solium. Os quistos podem formar-se em qualquer parte do SNC e provocar alterações de personalidade, convulsões, défices neurológicos focais ou sinais de hipertensão intracraniana. O diagnóstico é geralmente obtido através da identificação das lesões cerebrais dispersas do tipo “queijo suíço”, por RM ou TAC. A serologia pode também ser útil para o diagnóstico. O tratamento é controverso, mas pode incluir corticosteróides, terapêutica antiparasitária e seguimento em neurocirurgia.
• Tumores intracranianos: crescimento benigno ou maligno de células no cérebro: Os tumores intracranianos manifestam-se clinicamente por cefaleias, náuseas ou vómitos inexplicáveis, visão desfocada e dificuldades na fala ou audição. O diagnóstico é obtido através de um exame neurológico, exames imagiológicos (RM ou TAC) e, por vezes, biópsia. O tratamento inclui radioterapia, quimioterapia e/ou cirurgia.
• Abcesso cerebral: coleção de pus no parênquima cerebral provocada por uma infeção: Um abcesso cerebral manifesta-se clinicamente por febre, cefaleias, convulsões, náuseas e vómitos. O diagnóstico é confirmado por exame imagiológico, uma vez que é difícil obter um diagnóstico definitivo apenas com base na apresentação clínica. O tratamento inclui antibioterapia e drenagem cirúrgica do abcesso.