Toxoplasma/Toxoplasmosis

Características Generales y Epidemiología

Características generales de Toxoplasma

Características generales:

• Parásito intracelular obligado
• Parásito protozoario

Formas morfológicas:

• Ooquiste:
  • Eliminado en las heces de los felinos
  • Tarda de 1–5 días en esporular en el medio ambiente y volverse infeccioso
• Taquizoíto (también llamado trofozoíto):
  • Intracelular obligado
  • Forma de media luna con un núcleo central
  • Responsable de la invasión celular y de la enfermedad clínica
  • Se multiplica rápidamente
• Bradizoíto:
  • Quiescente
  • Forma una pared gruesa a su alrededor (quiste tisular)
  • Resistente a las enzimas digestivas
  • Puede ser eliminado por congelación y temperaturas normales de cocción

Especies clínicamente relevantes

La toxoplasmosis es causada por el Toxoplasma gondii.

Epidemiología

• Se encuentra a nivel mundial, pero es más común en las regiones tropicales
• Se reportan 225 000 casos al año en Estados Unidos
• Aproximadamente el 50% de los individuos tienen anticuerpos contra T. gondii:
  • Aproximadamente el 11% de la población > 6 años de edad en Estados Unidos
  • Hasta el 78% de la población en algunas zonas de Brasil

Patogénesis

Huésped

• Los felinos son el único huésped definitivo.
• Las infecciones pueden producirse en una amplia gama de huéspedes intermediarios vertebrados (incluidos los seres humanos).

Transmisión

• Vía oral:
  • Ingestión de ooquistes eliminados en las heces de felinos infectados
  • Ingestión de carne infectada que se encuentre cruda o poco cocinada (forma de quiste tisular)
• Transfusión de sangre o trasplante de órganos
• Transmisión vertical

Ciclo de vida y fisiopatología

Ciclo de vida:

• Los ooquistes se eliminan en las heces del gato → son ingeridos por un huésped intermediario (e.g., mamíferos, aves)
• Los ooquistes se transforman en taquizoítos → se localizan en los tejidos neurales y musculares → se convierten en quistes tisulares
• El gato consume tejidos de un hospedador intermediario infectado → el organismo experimenta un ciclo sexual → el ciclo continúa

Ciclo de vida y fisiopatología en humanos:

• Transmisión al huésped humano → bradizoítos liberados de los quistes (o esporozoítos de los ooquistes)
• Transformación en taquizoítos → se multiplican rápidamente en las células gastrointestinales → rompen las células
• Se transportan en los vasos linfáticos y se diseminan en el torrente sanguíneo hacia:
  • Músculo esquelético
  • Miocardio
  • Cerebro
  • Ojos
• El sistema inmunitario generalmente controla la replicación de los taquizoítos.
• Los bradizoítos desarrollan quistes y permanecen latentes → pueden permanecer latentes durante años

Presentación Clínica

La presentación clínica de la toxoplasmosis puede variar dependiendo la función inmunitaria del huésped y los órganos implicados. La siguiente tabla resume las distintas enfermedades:

Diagnóstico

La evaluación diagnóstica se guiará por la presentación clínica del paciente.

Estudios de laboratorio

• Pruebas serológicas (ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas (ELISA, por sus siglas en inglés)):
  • Anticuerpos IgM:
    • Aparecen en el plazo de 1 semana desde el inicio de los síntomas
    • Una prueba positiva indica una infección activa.
  • Anticuerpos IgG:
    • Aparecen a las 2 semanas siguientes al inicio de los síntomas
    • Persisten de por vida
• Reacción en cadena de la polimerasa (PCR, por sus siglas en inglés):
  • Detecta el ADN del parásito
  • Las muestras pueden obtenerse de:
    • Sangre
    • LCR
    • Humor acuoso
    • Lavado broncoalveolar
• Estudios de laboratorio adicionales:
  • Prueba de anticuerpos heterófilos negativa → descarta la mononucleosis
  • Linfocitosis (con o sin células atípicas)
  • Transaminitis leve

Histopatología

• Brinda un diagnóstico definitivo, pero rara vez es requerido
• Hallazgos en los ganglios linfáticos:
  • Hiperplasia folicular reactiva
  • Grupos irregulares de macrófagos tisulares con citoplasma eosinófilo
• Hallazgos cerebrales:
  • Encefalitis difusa y en parches
  • Lesiones quísticas
  • Regiones necróticas
  • Granulomas
  • Vasculitis linfocítica
• Hallazgos oculares:
  • Panoftalmitis segmentaria
  • Necrosis
  • Quistes tisulares y taquizoítos

Imagenología

Si se sospecha de toxoplasmosis congénita o del sistema nervioso central, se puede solicitar imagenología cerebral.

• Opciones:
  • TC
  • RM
• Hallazgos en la toxoplasmosis del SNC:
  • Lesiones anulares únicas o múltiples
  • Cambios inflamatorios
• Hallazgos en la toxoplasmosis congénita:
  • Calcificaciones dispersas
  • Hidrocefalia
  • Atrofia cortical

Tratamiento y Prevención

Tratamiento

Los pacientes inmunocompetentes no suelen requerir tratamiento. Sin embargo, el tratamiento es necesario para los pacientes inmunocomprometidos, embarazadas o con síntomas graves o prolongados.

• Terapia médica combinada:
  • Pirimetamina (inhibe la dihidrofolato reductasa)
  • Sulfadiazina (inhibe la dihidropteroato sintetasa)
  • Leucovorina (ácido folínico, previene la carencia de ácido fólico)
• Pueden añadirse corticosteroides en la toxoplasmosis del SNC para reducir el edema cerebral si hay efecto de masa.
• Garantizar que los pacientes con SIDA inicien la terapia antirretroviral.

Prevención y profilaxis

• Medidas generales:
  • Lavarse las manos después de manipular carne cruda o arena para gatos.
  • Cocinar bien la carne.
• Pacientes embarazadas:
  • No se recomienda el tamizaje rutinario de anticuerpos en mujeres embarazadas.
  • Evitar los gatos.
  • No limpiar las cajas de arena para gatos (si es inevitable, use guantes).
• Pacientes con SIDA: trimetoprim/sulfametoxazol a largo plazo cuando el conteo de CD4 sea < 100 células/µl

Diagnóstico Diferencial

• Mononucleosis infecciosa: enfermedad causada por el virus de Epstein-Barr (EBV, por sus siglas en inglés) que se caracteriza por fiebre, fatiga, linfadenopatía y faringitis. Puede observarse una linfocitosis atípica. El diagnóstico se basa en las características clínicas y en las pruebas de laboratorio, como una prueba de anticuerpos heterófilos positiva o la serología. El tratamiento es de soporte.
• Mononucleosis por CMV: enfermedad causada por el CMV. Los pacientes pueden presentar fiebre, linfadenopatía, hepatitis y linfocitosis atípica. Sin embargo, la faringitis está ausente. La prueba serológica positiva para el CMV proporciona el diagnóstico. La enfermedad es autolimitante.
• Infección aguda por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH): enfermedad de transmisión sexual o sanguínea causada por el VIH. La presentación del VIH está marcada por síntomas constitucionales como linfadenopatía y fiebre. Una mayor progresión puede dar lugar a infecciones oportunistas y tumores malignos. El diagnóstico se realiza mediante un inmunoensayo enzimático. Las pruebas adicionales incluyen la determinación de la carga viral del VIH, el genotipo y el recuento de linfocitos T CD4+. Se recomienda el tratamiento inmediato con terapia antirretroviral combinada.
• Tularemia: infección rara causada por Francisella tularensis, adquirida por contacto con tejidos animales, garrapatas o moscas picadoras. La infección se manifiesta como una pápula, seguida de fiebre, cefalea y linfadenopatía supurativa. La tularemia puede tener una afectación multiorgánica. El diagnóstico se basa en el hemocultivo y el cultivo de los tejidos infectados. El tratamiento es con antibióticos.
• Enfermedad del arañazo de gato: infección causada por Bartonella henselae, un bacilo gram-negativo. Los pacientes generalmente se presentan con fiebre, pérdida de peso y linfadenopatía dolorosa tras ser mordidos o arañados por un gato. El diagnóstico se confirma mediante serología o PCR. Se recomienda el tratamiento sintomático y se administra azitromicina en caso de enfermedad grave.
• Tuberculosis extrapulmonar: una infección diseminada por micobacterias. La presentación de la tuberculosis extrapulmonar incluye meningitis, pericarditis, linfadenitis e infección hepática, y puede variar en función del lugar afectado. El diagnóstico se basa en la detección de bacilos ácido-alcohol resistentes mediante el cultivo de fluidos corporales o muestras de tejido. El tratamiento consiste en una terapia combinada con isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol.
• Enfermedad de Hodgkin: una neoplasia de linfocitos B en los ganglios linfáticos. Los pacientes presentan linfadenopatía, sudoración nocturna, pérdida de peso, fiebre, esplenomegalia y hepatomegalia. Las pruebas de diagnóstico incluyen el análisis histológico de los ganglios linfáticos, los análisis de sangre, la TC y la tomografía por emisión de positrones (PET, por sus siglas en inglés). El tratamiento incluye quimioterapia y radioterapia.
• Neurocisticercosis: infección causada por la ingestión de huevos de Taenia solium. Los quistes pueden formarse en cualquier parte del SNC y causar cambios de personalidad, convulsiones, déficits neurológicos focales o signos de hipertensión intracraneal. Generalmente, el diagnóstico se realiza basándose en el aspecto de «queso suizo» del cerebro en la RM o la TC. Las pruebas serológicas también puede ser útiles. El tratamiento es controversial, pero puede incluir esteroides, terapia antihelmíntica y una consulta neuroquirúrgica.
• Tumores intracraneales: crecimiento benigno o maligno de células en el cerebro que se presenta como cefalea, náuseas o vómitos inexplicables, visión borrosa y dificultad para hablar o escuchar. El diagnóstico se realiza mediante un examen neurológico, imagenología (RM o TC) y, a veces, una biopsia. El tratamiento incluye radiación, quimioterapia y/o cirugía.
• Absceso cerebral: acumulación de pus en el parénquima cerebral debido a una infección. El absceso cerebral se presenta con fiebre, cefalea, convulsiones, náuseas y vómitos. El diagnóstico se basa principalmente en la imagenología, ya que es difícil llegar a un diagnóstico definitivo basado únicamente en la presentación clínica. El tratamiento incluye terapia con antibióticos y cirugía para drenar el absceso.