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Toddler’s Fracture (Fratura dos Primeiros Passos)

Uma "toddler's fracture" (fratura dos primeiros passos) é uma fratura espiral ou oblíqua da tíbia distal em crianças que resulta de um trauma de baixa energia com uma componente rotativa/de torção. Estas fraturas são vistas frequentemente em crianças que estão a aprender a andar e que não têm uma história específica de trauma. A criança por vezes pode apresentar-se com uma claudicação dolorosa ou recusar-se a fazer carga sobre o membro afetado. O tratamento inclui analgesia e imobilização do membro fraturado durante várias semanas.

Última atualização: 24 Mar, 2022

Responsibilidade editorial: Stanley Oiseth, Lindsay Jones, Evelin Maza

Descrição Geral

Definição

As fraturas não deslocadas da tíbia distal são frequentemente chamadas “toddler’s fractures” (fraturas dos primeiros passos), uma vez que são vistas com maior frequência em crianças que estão a começar a andar.

Epidemiologia

  • Mais frequentemente vistas em crianças de 9 meses a 3 anos de idade, com pico aos 27 meses
  • Podem ser vistas em crianças até aos 11 anos de idade
  • Vistas mais frequentemente na tíbia, mas podem afetar todos os ossos das extremidades inferiores.
  • Mais comuns em rapazes

Etiologia

  • Mecanismo:
    • Crianças mais novas:
      • Torção de baixa energia do pé com o joelho fixo
      • Muitas vezes visto em crianças que estão a aprender a andar
    • Crianças mais velhas: trauma direto
  • É menos provável que esteja associado a abuso infantil do que as fraturas metafisárias ou dos anéis apofisários.

Diagnóstico e Tratamento

Apresentação clínica

O diagnóstico de uma fratura dos primeiros passos pode ser um desafio devido à ausência de documentação do trauma e à incapacidade da criança em localizar a lesão:

  • Pode apresentar-se com marcha claudicante, antálgica, ou recusa em fazer carga
  • É comum haver atraso na apresentação.
  • Os sintomas sistémicos (por exemplo, febre) devem levantar suspeita de etiologia infecciosa (artrite sética, osteomielite, miosite) ou sinovite transitória.

Sinais:

  • Raramente, edema e dor localizada
  • Dor à palpação sobre a tíbia distal
  • Torção suave do tornozelo e do joelho em direções opostas provoca dor na tíbia.
  • A dor pode ser provocada pela dorsiflexão do tornozelo.
  • Sem deslocamento óbvio ou deformação
  • Criança geralmente mais confortável posicionada ao colo do cuidador durante o exame
Exame na fratura dos primeiros passos

Achados ao exame físico numa fratura dos primeiros passos:
Torção suave do tornozelo e do joelho em direções opostas provoca dor na tíbia. Durante o exame objetivo da anca, a rotação sobre a perna (setas) pode provocar dor na tíbia fraturada, o que pode ser confundido com uma dor na anca.

Imagem: “Examination of hip rotations” by American Hospital, Department of Orthopaedics and Traumatology, Istanbul, Turkey. Licença: CC BY 2.0

Imagiologia

  • Deve obter-se duas incidências (AP e lateral); incidências oblíquas adicionais podem ser úteis.
  • Os achados iniciais das radiografias podem ser subtis:
    • Linha de fratura frequentemente esbatida ou ausente
    • Pode ser confundida com um vaso sanguíneo.
  • Possíveis achados:
    • Fratura espiral ou oblíqua da tíbia média-distal
    • A reação do periósteo pode ser notada com uma apresentação tardia.
  • Se a radiografia for inconclusiva, mas houver alta suspeita clínica, pode ser necessário repetir a imagem após 1-2 semanas para permitir nova formação óssea no periósteo.
  • Em alguns casos, podem ser necessárias outras modalidades de imagem (por exemplo, ressonância magnética (RM) e cintigrafia óssea) para excluir outros diagnósticos graves (por exemplo, osteomielite).

Tratamento

Estas fraturas normalmente são não deslocadas e são tratadas sem cirurgia.

  • Medidas de suporte:
    • Analgesia
    • Retirar a carga do membro ou fazer carga com suporte
  • Gesso:
    • Gesso do membro completo durante 2-3 semanas
    • Seguido por gesso da perna durante 2-3 semanas

Relevância Clínica

Considerações essenciais no diagnóstico diferencial de uma criança que se apresenta com claudicação:

  • Sinovite transitória: doença inflamatória aguda, auto-limitada, que envolve as ancas. A causa mais comum de dor na anca em crianças. A criança apresenta-se com boa aparência, com claudicação ou com recusa em fazer carga com o membro. Muitos pacientes referem uma história de doença recente semelhante à gripe. O exame físico do lado afetado mostra ligeira restrição da amplitude de movimento com inflamação da anca.
  • Osteomielite aguda: infeção óssea aguda frequentemente causada pela disseminação hematogénica de um agente patogénico bacteriano. O organismo identificado com maior frequência nas crianças é o Staphylococcus aureus. Os pacientes podem apresentar febre, perda de peso, eritema, edema, dor à palpação e marcha antálgica. Os exames de diagnóstico incluem exames laboratoriais para estudo de inflamação e infeção e exames de imagem apropriados. O diagnóstico definitivo geralmente requer uma biópsia. O tratamento inclui antibioterapia parentérica após a colheita das culturas.
  • Artrite sética: infeção bacteriana, viral ou fúngica da membrana sinovial e do líquido articular. O organismo mais comum é o S. aureus. A maioria dos casos é monoarticular, com as articulações da anca e do joelho envolvidas com maior frequência. As crianças costumam apresentar-se com redução da amplitude de movimento ou marcha dolorosa, febre, edema e irritabilidade. A aspiração e o exame do líquido sinovial são tanto diagnósticos como terapêuticos. Está indicado antibioterapia, que deve ser iniciada assim que as culturas forem colhidas.
  • Osteosarcoma: tumor maligno primário do osso mais comum, mais frequentemente encontrado em redor do joelho, que provoca dor localizada, calor, edema e claudicação. Tem distribuição bimodal afetando crianças (geralmente com mais de 10 anos de idade) e pacientes idosos.

Fraturas comuns observadas na faixa etária pediátrica:

  • Fratura em ramo verde: fratura de espessura parcial que envolve a ruptura completa do osso cortical e do periósteo em apenas 1 lado do osso. Chamado em “ramo verde”, pois assemelha-se a uma quebra num ramo “verde” vivo, onde 1 lado do galho permanece intacto. Tem alto risco de refratura e, portanto, deve ser completamente imobilizada. Raramente requer redução, mas deve ser tratada com cuidado para evitar deformidades de malunião ou angulação; muitas vezes deve ser referencida para acompanhamento em ortopedia.
  • Fratura supracondiliana: fratura completa que afeta o úmero distal após uma queda sobre a mão estendida (FOOSH). Frequentemente, fraturas do cotovelo em crianças. Requer observação imediata por ortopedia, já que muitos casos estão associados a lesão neurovascular e requerem intervenção cirúrgica.
  • Fratura em toro: fratura que afeta o crescimento do osso metafisário secundário a uma carga de compressão, em que o osso se comprime. Geralmente considerada uma fratura estável. Tratada com imobilização, e tem um bom prognóstico.

Referências

  1. Mashru RP, Herman MJ, Pizzutillo PD. Tibial shaft fractures in children and adolescents. J Am Acad Orthop Surg. 2005 Sep;13(5):345-52. doi: 10.5435/00124635-200509000-00008. PMID: 16148360.
  2. Patel NK, Horstman J, Kuester V, Sambandam S, Mounasamy V. Pediatric Tibial Shaft Fractures. Indian J Orthop. 2018;52(5):522-528. doi:10.4103/ortho.IJOrtho_486_17
  3. Setter KJ, Palomino KE. Pediatric tibia fractures: current concepts. Curr Opin Pediatr. 2006 Feb;18(1):30-5. doi: 10.1097/01.mop.0000192520.48411.fa. PMID: 16470159. Retrieved February 8, 2021, from https://online.boneandjoint.org.uk/doi/full/10.1302/2058-5241.3.170049

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