Tipos de Choque

Definição e Classificação

Definição

O choque é uma condição de risco de vida de disfunção orgânica resultante da hipóxia dos tecidos devido a diminuição do fornecimento de oxigénio, aumento do consumo de oxigénio e/ou deficiente utilização de oxigénio.

Classificação

• Distributivo: caracterizado por uma redução na resistência vascular sistémica (RVS) e um aumento compensatório no débito cardíaco (DC)
  • Choque séptico
  • Pancreatite
  • Queimaduras graves
  • Choque anafilático
  • Choque neurogénico
  • Choque endócrino
  • Crise supra-renal
  • Choque induzido por fármacos e toxinas
• Cardiogénico: caracterizado pela redução de DC devido a um problema cardíaco primário
  • Enfarte do miocárdio
  • Miocardite
  • Arrítmia
  • Insificiência valvular
    • Insuficiência grave da válvula aórtica
    • Insuficiência mitral grave
• Hipovolémico: caracterizado pela redução de DC devido à redução da pré-carga
  • Hemorrágico
  • Perdas gastrintestinais (GI)
    • Vómitos
    • Diarreia
  • Queimaduras
  • Poliúria:
    • Cetoacidose diabética
    • Diabetes insípido
• Obstrutivo: caracterizado pela redução do DC devido a uma obstrução extracardíaca
  • Pneumotórax de tensão
  • Embolia pulmonar
  • Tamponamento cardíaco
  • Disseção aórtica
  • Pericardite restritiva
• Combinado/Multifatorial: frequentemente, não existe 1 tipo de choque isoladamente.

Fisiopatologia e Estádios

Fisiopatologia

• Agressão inicial (que resulta frequentemente em falência circulatória) → compromisso do fornecimento de oxigénio (mecanismo mais comum de hipóxia tecidual) → hipóxia tecidual → metabolismo anaeróbico (conversão de piruvato em lactato e produção reduzida de trifosfato de adenosina (ATP)) → falha das células em manter homeostasia osmótica, iónica e de pH → edema e morte celular → ativação de cascatas inflamatórias e alterações microvasculares → disfunção orgânica/choque
• Os determinantes do fornecimento de oxigénio (DO₂) incluem o DC (débito cardíaco) e de oxigénio arterial (CaO₂):
  DO₂ = DC × CaO₂
  • DC = frequência cardíaca (FC) × volume sistólico
    • VS = (pré-carga × contratilidade) / resistência vascular sistémica (RVS)
  • CaO₂ ≈ hemoglobina (Hb) × 1,39 × saturação arterial de oxigénio (SaO₂); portanto, as variáveis que afetam DO₂ incluem o DC (FC e VS (pré-carga, contratilidade e RVS)) e CaO₂ (Hb e SaO₂)
• Outros mecanismos de hipóxia dos tecidos (menos comuns do que o compromisso do fornecimento de oxigénio):
  • Aumento do consumo de oxigénio
  • Utilização deficiente de oxigénio (por exemplo, envenenamento por cianeto)

Estádios do choque

1. Pré-choque ou choque compensado
   • Reversível com intervenções
   • A perfusão e o fornecimento de oxigénio são relativamente normais apesar da agressão.
   • Sem sinais evidentes de disfunção orgânica ± sinais laboratoriais ligeiros de disfunção orgânica (por exemplo, elevações ligeiras de creatinina, troponina ou lactato)
2. Choque ou choque descompensado
   • Reversível com intervenções
   • A perfusão e o fornecimento de oxigénio são anormais.
   • Estão presentes sinais evidentes de disfunção orgânica.
3. Choque irreversível
   • Disfunção orgânica permanente
   • Progressão para falência multi-orgânica

Diagnóstico

Manter sempre um alto índice de suspeição clínica para choque. As características sugestivas incluem taquicardia, hipotensão, alteração do estado mental, oligúria, pulsos periféricos fracos e pele fria e húmida.

História

• Febre e tosse produtiva: choque distributivo devido a pneumosépsis
• Urticária, dispneia e edema facial: choque distributivo devido a anafilaxia
• Dor torácica e dispneia: choque cardiogénico devido a enfarte do miocárdio
• Pré-síncope ou síncope: choque cardiogénico devido a arritmias
• Dispneia aguda ou dor torácica e história de doença maligna, inatividade ou tumefação da perna: choque obstrutivo devido a embolia pulmonar
• Diarreia grave: choque hipovolémico devido a perdas gastrointestinais

Exame físico

• Choque compensado:
  • Taquicardia: para compensar o DC
  • Taquipneia: para compensar a acidose metabólica
  • Hipotensão: pressão arterial sistólica (PAS) < 90 mm Hg, pressão arterial média (PAM) < 65 mm Hg em indivíduos normotensos ou superior em indivíduos com hipertensão descontrolada
  • Diminuição do tempo de preenchimento capilar
  • Pele fria e húmida
• Choque descompensado: sinais de falência orgânica
  • Confusão/alteração do estado mental: hipoperfusão do sistema nervoso central (SNC)
  • Oligúria (< 0,5 mL/kg/h) num indivíduo sem história de doença renal: hipoperfusão renal
• Achados específicos:
  • Crepitações bilaterais: edema pulmonar devido a insuficiência cardíaca esquerda ou síndrome de desconforto respiratório agudo
  • Extremidades distais quentes, preenchimento capilar em < 2 segundos e pulsos proeminente: DC elevado, como no choque distributivo.
  • Extremidades frias, atraso no preenchimento capilar, pulsos fracos e uma pressão de pulso estreita sugerem baixo DC:
    • Pressão venosa jugular (PVJ) elevada e edema periférico: choque cardiogénico com insuficiência cardíaca direita
    • Elevação da PVJ e pulso paradoxal (ou seja, > 10 mm Hg de diminuição na pressão arterial sistólica durante a inspiração): choque obstrutivo devido a tamponamento cardíaco
    • Redução da PVJ (< 8 cm): choque hipovolémico
  • Lesões infetadas de pele/mucosas: choque séptico
  • Grande equimose sugere grandes hemorragias internas: choque hipovolémico
  • Sangue no toque retal: choque hipovolémico devido a hemorragia gastrointestinal
  • Ausência unilateral de sons respiratórios com percussão timpânica, enfisema subcutâneo e desvio lateral da traqueia: choque obstrutivo devido a pneumotórax hipertensivo

Avaliação analítica/laboratorial

• Lactatos:
  • Recomenda-se medições seriadas para avaliar a resposta à terapêutica.
  • Elevações correlacionam-se com piores resultados.
• Testes de função renal: nitrogénio ureico no sangue (BUN) e creatinina
• Testes de função hepática: elevação da fosfatase alcalina (FA) para mais de 3 vezes o normal pode sugerir obstrução biliar como causa de septicemia e choque distributivo.
• Enzimas cardíacas: elevações podem indicar enfarte do miocárdio, miocardite ou embolia pulmonar.
• Hemograma completo (com diferencial): elevação de leucócitos com desvio esquerdo (contagem de granulócitos imaturos > 3% por analisador automático ou contagem manual de bandas > 10%), embora não diagnóstico, pode indicar infeção.
• Tempo de protrombina (TP), tempo de tromboplastina parcial (TTP) e relação normalizada internacional (INR):
  • Elevações podem indicar uma coagulopatia relacionada com o choque séptico
  • Elevações podem sugerir uma etiologia para o choque hemorrágico
• Culturas:
  • Sangue
  • Urina
  • Expectoração
  • LCR (se houver suspeita de meningite ou encefalite)
  • Catéteres internos (se houver suspeita de infeção da linha)
  • Feridas (se presentes)
• Urinálise: Piúria indica infeção.
• Gasimetria arterial: mostra o grau e tipo de alteração ácido-base e hipoxemia
• O eletrocardiograma (ECG) pode sugerir a etiologia do choque:
  • Elevação do segmento ST: enfarte do miocárdio
  • Taquiarritmias ou bradiarritmias
  • Padrão S1Q3T3: embolia pulmonar
  • Voltagem QRS reduzida + alternâncias elétricas: tamponamento pericárdico

Imagiologia

• Avaliação radiográfica incluindo radiografia de tórax e tomografia computorizada (TC) toracoabdominal
• Ecografia point-of-care:
  • Coração: função do ventrículo esquerdo (VE) e do ventrículo direito (VD), função valvular, pericárdio, diâmetro e complacência da veia cava inferior (VCI)
  • Tórax: pneumotórax, hemotórax, empiema, aneurisma da aorta torácica
  • Abdómen: cavidade peritoneal para acumulação de fluidos e hemorragia, aneurisma da aorta abdominal
  • Membros inferiores proximais: trombose venosa profunda

Scores e índices

• Índice de choque (SI, pela sigla em inglês): frequência cardíaca (FC; batimentos/min) / PAS (mm Hg)
  • SI de 0,5-0,7: Normal
  • SI > 0,9: indica hemorragia crítica e necessidade de transfusão
• Score qSOFA (do inglês “quick Sequential Organ Failure Assessments”):
  • Já não é recomendado como ferramenta única de rastreio de sépsis
  • Útil como ferramenta preditiva
  • A presença de 2 dos 3 critérios seguintes indica um pior prognóstico num paciente com suspeita de sépsis (internamento em UCI prolongado ou morte).
    • PAS < 100 mm Hg
    • Frequência respiratória > 22/min
    • Alteração do estado mental

Tratamento

O choque é uma emergência médica!
Iniciar tratamento e avaliação simultâneos da etiologia, utilizando resultados da história, exame físico, monitorização hemodinâmica e estudos laboratoriais. Os resultados são melhores dentro de uma equipa multidisciplinar num ambiente equipado com recursos como a unidade de cuidados intensivos (UCI).

Suporte respiratório

• Indicações para intubação endotraqueal e suporte ventilatório mecânico:
  • Hipoxémia significativa (PaO₂ < 60 mm Hg ou saturação de oxigénio < 90%)
  • Hipoventilação (aumento da pressão parcial de dióxido de carbono (pCO₂))
  • Nível de consciência significativamente alterado
  • Incapacidade de proteger as vias aéreas com risco de aspiração
  • Acidose metabólica persistente com pH < 7,20
• Objetivo: saturação arterial de oxigénio de 92%–95%.

Monitorização

• Acesso venoso periférico: para possível terapia com fluidos e antibióticos
• Colocação de cateter venoso central:
  • Considerar se a reanimação for inadequada através do acesso periférico.
  • Aplicações:
    • Administração agressiva de fluidos
    • Terapia vasopressora
    • Monitorização hemodinâmica (meios para medir a oxigenação venosa central e a pressão de encravamento capilar pulmonar (através de um cateter de Swan-Ganz))
• Via intra-óssea: para acesso venoso central rápido em indivíduos gravemente doentes.
• Linha arterial:
  • Para monitorização contínua da pressão arterial
  • Para monitorização contínua da tensão de oxigénio, uma vez que a oximetria periférica pode não ser fiável durante a hipoperfusão
  • Para medições repetidas do estado ácido-base e lactatos
• Colocação de cateter urinário: para monitorização hemodinâmica através do débito urinário por hora

Ressuscitação de volume

• Monitorização apertada do estado do volume com ajuste frequente da terapia, conforme necessário
• Fluidos intravenosos (principalmente cristalóides):
  • Maioria dos indivíduos com choque indiferenciado
  • Todos os indivíduos com choque hipovolémico e distributivo (por exemplo, 30 mL/kg no choque séptico)
  • Alguns indivíduos com choque cardiogénico (por exemplo, enfarte agudo do ventrículo direito)
• Produtos sanguíneos:
  • Concentrado eritrocitário: choque hipovolémico e hemorragia ativa
  • Plasma fresco congelado (PFC) e plaquetas:
    • Transfusões massivas
    • Coagulopatia
• Métodos de monitorização não invasivos que indicam um estado de resposta ao volume:
  • Elevação passiva dos membros inferiores: alteração significativa na pressão de pulso ou do DC (não da pressão sanguínea!) após a administração de um bólus de fluido e reposicionamento do indivíduo de uma posição reclinada com uma elevação da cabeça a 45º para Trendelenburg com uma elevação das pernas a 45º.
  • Variação significativa da pressão de pulso ou VS durante o ciclo respiratório num indivíduo entubado
  • Ecocardiograma: diâmetro reduzido da VCI e colapso da VCI, avaliação seriada da função do VE
• Métodos invasivos como o catéter de Swan-Ganz para PECP: já não é recomendado para a monitorização de rotina do estado de volume no choque porque a avaliação hemodinâmica geralmente pode ser feita de forma não-invasiva

Tratamento farmacológico

• Vasopressor e terapêutica inotrópica:
  • Se a hipotensão permanecer apesar da restauração do volume intravascular com fluidos
  • Choque distributivo (mais frequentemente séptico): norepinefrina (1.ª linha), vasopressina (2.ª linha)
  • Choque cardiogénico: dobutamina
  • Choque distributivo e cardiogénico misto: norepinefrina + dobutamina
• Antibióticos:
  • Obter hemoculturas.
  • Administrar os antibióticos na 1.ª hora após o diagnóstico de choque.
  • Suspender os antibióticos se se excluir septicémia.
• Terapias específicas:
  • Choque distributivo devido a anafilaxia:
    • Remoção de alergénio
    • Epinefrina
    • Fluidos IV e vasopressores
  • Choque distributivo devido a insuficiência suprarrenal: esteroides em altas doses
  • Choque cardiogénico devido a enfarte do miocárdio: revascularização
  • Choque cardiogénico devido a arritmias: suporte avançado de vida incluindo cardioversão e colocação de pacemakers temporários
  • Choque hipovolémico devido a hemorragia GI: intervenção endoscópica e/ou cirúrgica  
  • Choque obstrutivo devido a pneumotórax de tensão: descompressão imediata com colocação de um dreno torácico
  • Choque obstrutivo devido a embolia pulmonar massiva: terapêutica trombolítica ou remoção cirúrgica do coágulo
  • Choque obstrutivo devido a tamponamento pericárdico:
    • Pericardiocentese
    • Janela pericárdica